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Abstract

Descrevemos um paciente com 35 anos de história de síndrome de dor pélvica crônica grave (CPPS) que não respondeu adequadamente a várias terapias medicamentosas e outros tratamentos por diferentes especialistas. Além da dor crônica contínua, ele sofreu de episódios de uma semana de aumento da dor sem desencadeamento discernível. Na primeira consulta conosco o paciente estava em uma fase de dor particularmente severa. Ele estava tomando quatro drogas analgésicas diferentes e eficazes. Em termos de anestesia terapêutica local (terapia neural), realizamos injeção suprapúbica de procaína 1% com infiltração do plexo vesicoprostático. Apenas alguns minutos depois, a dor diminuiu significativamente. Para manter e aumentar ainda mais o efeito, realizamos a injeção mais seis vezes. O paciente diminuiu gradualmente e parou todos os medicamentos e, desde então, permaneceu livre de dor e desconforto. Este é o primeiro relato de uma infiltração terapêutica bem sucedida do plexo vesicoprostático usando um anestésico local (AE) em um paciente com CPPS que tem sido refratário a diferentes tratamentos por muitos anos. Uma possível explicação pode ser que as alças de feedback positivo mantendo dor e inflamação neurogênica são interrompidas pela infiltração de AE. Isto pode levar a uma nova organização (auto-organização) dos sistemas de tratamento da dor.

1. Introdução

Síndrome da dor pélvica crônica (CPPS) – também chamada de prostatite crônica (abacteriana) (PC) no homem – é uma síndrome clínica comum caracterizada por dor e distúrbios urogenitais funcionais. O Instituto Nacional de Saúde (NIH) atribui a CPPS a prostatite de categoria III ((I) prostatite bacteriana aguda, (II) prostatite bacteriana crônica, (III) prostatite crônica/CPPSP e (IV) prostatite inflamatória assintomática).

Epidemiologia. A prevalência de CP/CPPSP é de 2-10% e maior na quinta década de vida.

Sintomatologia. Tipicamente, a dor ocorre profundamente no abdômen, no períneo, pênis e testículos. Pode causar sintomas como disúria, sensação de urina residual, urgência permanente, pollakisúria, noctúria, obstrução da bexiga com distúrbios de esvaziamento e urgência de fezes patológicas ou sensação de corpo estranho no ânus.

Etiologia. A etiologia do CPPS é desconhecida. Não há correlação de distúrbios com sinais histológicos de inflamação da próstata.

Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial. O CPPS é um diagnóstico de exclusão sem nenhum procedimento diagnóstico padronizado internacionalmente. Para serem excluídos existem, entre outros, prostatite bacteriana crônica, uretrite, malignidade urogenital, estrictura, distúrbios neurológicos com comprometimento da função vesical e fatores psicológicos.

Opções de tratamento. Não há consenso internacional sobre a estratégia terapêutica. A maioria dos pacientes recebe empiricamente antibióticos por suspeita de prostatite bacteriana, muitas vezes acompanhada por bloqueadores alfa. Outras drogas e medidas redutoras de sintomas são aplicadas, assim como, em certos casos, fisioterapia e cuidados psicológicos. Em termos de eficácia, nenhuma destas terapias oferece qualquer benefício significativo sobre o placebo, e nenhuma delas pode ser recomendada como monoterapia .

Anatomia do Sistema Nervoso Autônomo na Pélvis Menor do Macho . A inervação dos ureteres, bexiga urinária, vesícula seminal e próstata ocorre principalmente através do sistema nervoso autônomo. Suas fibras simpáticas e parassimpáticas se entrelaçam no plexo hipogástrico inferior. As fibras que se conectam à próstata e à bexiga urinária formam junto aos órgãos o plexo vesical e o prostático intimamente associados (“plexo vesicoprostático”). Além disso, os aferentes simpáticos nociceptivos correm paralelamente aos axônios dos eferentes viscerais .

2. Relato de caso

Relatamos um homem de 55 anos de idade que foi diagnosticado com CPPS por especialistas em urologia do hospital universitário e nos encaminhou para tratamento da dor com anestésicos locais (terapia neural).

2.1. História e achados

Na sua primeira consulta conosco, o paciente relatou dor e outras enfermidades que começaram 35 anos antes, após uma festa em um porão úmido, sem desaparecer desde então. Na mesma noite, ocorreu pollakisúria e disúria, e o paciente notou uma sensação de corpo estranho permanentemente dolorosa nas áreas da próstata e do ânus, bem como perinealmente. Além disso, queixou-se de uma sensação de ardor na uretra, um fluxo urinário ligeiramente reduzido, e noctúria de frequência variável. Além da dor crônica contínua, o paciente sofreu de episódios de semana a mês de dor aumentada sem desencadeamento discernível. No geral, a dor e outros sintomas progrediram ao longo do tempo.

O longo dos anos, vários exames urológicos especializados foram realizados e várias tentativas de tratamento com várias terapias antibióticas empíricas e analgésicas foram feitas. Também foi aplicada terapia de estimulação nervosa e realizada uma remoção cirúrgica probatória das vesículas seminais e uma cirurgia de extensão do ânus. Nenhuma destas medidas resultou em qualquer melhora na dor ou outros sintomas. O paciente foi então encaminhado pelos urologistas para um tratamento probatório da dor com LA.

Na primeira consulta conosco o paciente estava em uma fase particularmente severa da dor. Ele reclamou de dor permanente e desconforto perineal e nas áreas da próstata, ânus e uretra, associados a pollakisúria, disúria e noctúria (mais de dez vezes por noite). Devido a isso a qualidade de vida foi prejudicada em grande medida. O paciente estava desesperado e não acreditava mais que poderia ser ajudado.

Durante nove anos ele estava tomando um antiepiléptico analgésico eficaz, Gabapentina, assim como o antiinflamatório não esteróide Diclofenaco, o opióide Oxicodona, e o antidepressivo tricíclico modificador da dor, Amitriptilina.

O Índice de Sintomas de Prostatite Crônica (NIH-CPSI) do National Institutes of Health resultou em 39 pontos (dor: 18; sintomas urinários: 10; impacto na qualidade de vida: 11). Na palpação retal, o paciente sentiu dor na pélvis inferior enquanto a próstata era inconspícua, como foi o caso da sonografia recentemente realizada, na qual foram detectados 50 ml de urina residual. O valor do PSA foi de 0,4 ng/ml.

2,2. Tratamento e Curso Adicional

Nosso tratamento consistiu de injeção suprapúbica de 5 ml cada de procaína a 1% à direita e à esquerda com infiltração do plexo vesicoprostático (em linha com a terapia neural). Nesta injecção, o local da punção está directamente atrás da linha pectineal (pecten ossis pubis), 5 cm lateralmente ao centro da sínfise. A direcção da punção é de 45° tanto medialmente como caudalmente. A ponta da agulha precisa sempre permanecer extraperitoneal no tecido conjuntivo paravesical, no qual as fibras nervosas vegetativas estão localizadas. A profundidade de penetração no paciente descrito foi de 7 cm, sendo o calibre da agulha de 23,5 (0,6 mm).

Apenas alguns minutos após a primeira injeção, a dor diminuiu significativamente e persistentemente até um nível que o paciente não tinha experimentado em anos (em seus próprios termos: 90% de melhora de todos os sintomas). Nos dias seguintes, o paciente experimentou uma nova e duradoura redução significativa da dor e de outros sintomas. Na consulta seguinte, após duas semanas o NIH-CPSI resultou em 11 pontos (dor: 3; sintomas urinários: 4; impacto na qualidade de vida: 4). Para manter e aumentar ainda mais o efeito, realizamos a injeção suprapúbica de procaína um total de mais seis vezes, inicialmente uma vez por mês, e bimestralmente mais tarde. A cada injecção, as dores continuaram a diminuir, até se libertarem da dor e do desconforto. As recaídas ocorreram com menos frequência, foram de intensidade significativamente menor e a duração foi significativamente mais curta, com uma média de três dias. Mesmo os intervalos sem sintomas eram cada vez mais longos. O paciente reduziu Diclofenaco e Oxycodone por iniciativa própria e descontinuou completamente os dois medicamentos após a quinta consulta. Após sete tratamentos, ele também foi capaz de parar Gabapentina e Amitriptilina e permaneceu livre de desconforto (NIH-CPSI: 0 pontos), o que também teve um efeito positivo sobre sua integridade mental e social.

2,3. Efeitos adversos

Não foram observados efeitos adversos.

3. Discussão

3.1. Considerações Fisiopatológicas

Ao nosso conhecimento esta é a primeira descrição de um tratamento bem sucedido de CPPS refratário por infiltração do plexo vesicoprostático com um AE.

Na emergência e manutenção de dor crônica e inflamação o sistema nervoso simpático desempenha um papel importante. Vários mecanismos estão envolvidos que às vezes se amplificam mutuamente através de feedback positivo, resultando em mudanças funcionais e estruturais dos neurônios. Os patomecanismos descritos abaixo também são considerados envolvidos no CPPS.

3.1.1. Resposta Reflexa aos Estímulos Nociceptivos

Aferentes nociceptivos viscerais e somáticos convergem na medula espinhal nos mesmos neurônios multireceptores do chifre posterior (neurônios de ampla faixa dinâmica/neurônios WDR) . A partir daí, os seguintes circuitos são divergentes: (1) via corno lateral para núcleos vegetativos com ativação de eferentes simpáticos que inervam o sistema visceral, cutâneo e muscular; (2) via corno anterior para a musculatura esquelética; (3) para o cérebro .

Processos nociceptivos desencadeiam uma resposta reflexa que é mediada predominantemente pelo sistema simpático e ocorre via cutivisceral, viscerocutânea, visceromotora e reflexiva. Nas zonas de projeção correspondentes, isto pode levar a dor, aumento do tônus muscular e desregulação do órgão interno associado, assim como mudanças na circulação, aumento da turgorização da pele e hiperalgesia de certas áreas da pele (sensibilização periférica). Isto aumenta ainda mais a atividade simpática (feedback positivo).

3.1.2. Acoplamento simpático-aferente e brotação simpática

Os processos descritos abaixo levam a uma maior amplificação da retroalimentação positiva acima mencionada. Um fator importante no desenvolvimento destes loops iterativos é conhecido como “acoplamento simpático-aferente”. Em condições patológicas, o acoplamento sensorial pode ocorrer entre nervos eferentes simpático-aferentes periféricos e neurônios nociceptivos aferentes, produzindo uma espécie de curto-circuito. Os aferentes nociceptivos expressam receptores adrenérgicos e podem assim tornar-se suscetíveis à norepinefrina como resultado, o sistema simpático eferente se liga ao sistema nociceptivo aferente: agora, a atividade simpática aumentada causa excitação de aferentes nociceptivos, gerando assim a percepção de dor.

O processo conhecido como brotação simpática também leva ao feedback positivo análogo, no qual as fibras simpáticas formam estruturas semelhantes a cestas nos gânglios radiculares dorsais (DRG) dos aferentes nociceptivos sob condições inflamatórias . Em termos de realimentação positiva (iteração), estímulos menores adicionais (periféricos ou centrais) podem ser suficientes nesta situação para evocar dor severa .

3.1.3. Potenciação sináptica a longo prazo (LTP)

Atividade neuronal que é aumentada no contexto de processos nociceptivos pode levar à potenciação sináptica a longo prazo (LTP) ao nível da medula espinhal e nos gânglios simpáticos, no sentido de um processo de sensibilização. A transmissão sináptica é alterada, de modo que uma estimulação pré-sináptica consistente pode levar a uma potenciação da resposta pós-sináptica. Tais alterações neuroplásicas (“memória da dor”) podem fazer com que a dor continue a ser gerada mesmo depois de a causa da dor ter desaparecido. Na verdade, o paciente relatou que o aumento da dor ocorreu do nada, ou seja, sem desencadeadores somáticos ou mentais.

3.1.4. Mecanismos Inibidores

Teoria do Controle de Portões trata do controle de entrada das aferências no chifre posterior. A atividade das fibras espessas Aβ inibe através dos interneurônios inibitórios a transição entre os aferentes nociceptivos periféricos e os neurônios do chifre posterior. As fibras colaterais, mais finas Aδ e C, por outro lado, neutralizam essa inibição pré-sináptica, de modo que os estímulos nociceptivos são passados sem obstáculos (“a porta se abre”). As vias descendentes controladas pelo córtex e tronco cerebral normalmente exercem inibição pré-sináptica sobre os neurônios chifre posterior (“a porta fecha”).

A característica comum dos estados de dor inflamatória é a diminuição da inibição descendente. Emoções negativas, também, podem neutralizar a inibição descendente e assim resultar em maior transmissão de sinais nociceptivos ao cérebro.

3.1.5. Interação Neuroimunológica

Além da dor, a inflamação faz parte do CPPS. O sistema nervoso simpático influencia os processos imunológicos. As citocinas pró-inflamatórias, sob certas condições, podem induzir a expressão de α1A adrenoreceptores nas células imunológicas, através dos quais a norepinefrina induz aumento da produção de interleucina (IL-) 6, IL-1β, fator de necrose tumoral (TNF) α, e IL-8 . Isto, por sua vez, leva a um aumento da acumulação de granulócitos neutrófilos e desencadeia uma resposta imunológica humoral. Além da norepinefrina, os axônios simpáticos pós-ganglionares também secretam neuropeptídeos, como a substância P e várias prostaglandinas. As fibras nociceptivas C também secretam neuropeptídeos periféricos, como a substância P, neuroquinina A e o peptídeo relacionado ao gênero da calcitonina (CGRP). Estes neuropeptídeos induzem vasodilatação e aumentam a permeabilidade vascular com extravasamento plasmático , regulam o tônus das células musculares lisas, e têm um efeito pró-inflamatório direto (inflamação neurogênica) . Por sua vez, a IL-1β aumenta a síntese da substância P nos gânglios simpáticos e estimula a sua secreção a partir de terminações nervosas aferentes. Linfócitos e macrófagos de sua parte produzem e secretam a substância P , levando a mais ciclos de feedback positivo da inflamação neurogênica.

3.2. Mecanismos de Ação da Injeção Terapêutica de Anestésicos Locais

A injeção bem direcionada de anestésicos locais (LA) (terapia neural) pode ser usada para interferir diretamente com os patomecanismos descritos em vários níveis .

O uso repetido pode permitir a autorregulação dos sistemas de processamento da dor devido à interrupção a curto prazo dos arcos reflexos neuronais patologicamente aprisionados em retroalimentação positiva . Observações clínicas sugerem que isso também pode resolver o acoplamento simpático-aferente estrutural . Foi demonstrado que LA, incluindo procaína, reduz a germinação simpática nos gânglios espinhais com aumento da atividade espontânea e indiretamente previne a indução de potenciação sináptica a longo prazo através da inibição da proteína quinase extracelular regulada pelo sinal. O bloqueio repetido de neurônios aferentes nociceptivos sensibilizados induzidos por LA também permite a modulação de alterações plásticas nos centros neuronais (“memória da dor”) .

No caso de sistemas inibidores da dor (controle de porta), o objetivo deve ser fechar a porta. Isto pode ser alcançado com tratamento por injeção por meio de dois mecanismos: (1) o pinprick activando as fibras espessas e (2) o LA inibindo as fibras finas . Além disso, a lidocaína e a procaína em baixa concentração aumentam a função dos receptores de glicina, dos receptores inibidores predominantes na medula espinhal e dos receptores que medeiam a inibição pré-sináptica na medula espinhal.

LA também têm propriedades anti-inflamatórias e podem regular a inflamação neurogênica simpaticamente mediada descrita acima . Seu efeito se desdobra em diferentes níveis da cascata inflamatória e influenciam a síntese e liberação de diferentes mediadores inflamatórios .

Finalmente, LA também são antibacterianos, antivirais e antifúngicos . No entanto, isto entra em vigor na CPPS apenas como uma exceção, pois normalmente não há infecção envolvida.

3.2.1. Vantagens da Procaína

Usamos a procaína para tratamentos por injeção porque oferece algumas vantagens sobre outras AL. Como resultado, nenhum efeito colateral a longo prazo foi relatado em mais de 100 anos . As novas LA de ação prolongada têm um perfil de efeitos colaterais menos favorável. Além disso, os efeitos do tratamento por injeção não dependem da duração farmacológica de ação das AL. Pelo contrário, para permitir uma autorregulação precoce do organismo, é importante interromper o feedback positivo na dor e inflamação o mais brevemente possível . Além disso, ao contrário do que ocorre em meio à LA estruturada, a procaína ester-estruturada promove microcirculação no local da injeção não apenas pelo efeito simpático, mas também pela ação farmacológica.

Devido à baixa capacidade de difusão da procaína, o efeito é limitado localmente e, portanto, facilmente controlável. 95% da procaína é degradada localmente pela pseudo-colinesterase, de modo que o metabolismo é dificilmente sobrecarregado .

4. Conclusão

Nossos achados e considerações sugerem que na fisiopatologia do CPPS numerosos loops de feedback positivo (“circuli vitiosi” mantidos pelo sistema nervoso simpático) desempenham um papel importante na dor e nos processos inflamatórios neurogênicos. As alças de retroalimentação positiva podem ser quebradas por meio de tratamentos por injeção com procaína (terapia neural), o que dá ao sistema de processamento da dor a oportunidade de se reorganizar. Os patomecanismos descritos e os mecanismos de ação do tratamento por injeção anestésica local mostram uma congruência marcante, de modo que este último parece ser o tratamento lógico para CPPS. Ela tem que ser confirmada por ensaios clínicos, se a eficácia da nova opção de tratamento apresentada puder ser generalizada.

A abreviaturas

CGRP:	Peptídeo relacionado ao gênero Calcitonina
CP:	Protatite crônica
CPPS:	Síndrome da dor pélvica crônica
DRG:	Gânglios radiculares dorsais
IL:	Interleucina
LA:	Anestésicos locais
LTP:	Potenciação de longo prazo
TNF:	Fator de necrose tumoral.

Consentimento

Autores confirmam que o paciente descrito no relato do caso deu seu consentimento informado para que o relato do caso fosse publicado.

Conflitos de interesse