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O termo coagulopatia pode denotar problemas de hipercoagulabilidade ou diatomáceas hemorrágicas. Este capítulo irá focar estes últimos. Ver capítulos sobre Coagulação Intravascular Disseminada, Trombocitopenia Induzida por Heparina, Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo e Hipercoagulabilidade Venosa para mais informações sobre estados hipercoaguláveis.

A cascata de coagulação é uma interacção complexa de factores de coagulação, co-factores e complexos enzimáticos que juntos levam a hemostasia secundária pela geração de um coágulo de fibrina para solidificar o tampão plaquetário inicial formado pela hemostasia primária. Sem hemostasia secundária bem sucedida, há ruptura do coágulo e sangramento.

Patientes com distúrbios do fator de coagulação podem apresentar dificuldades para controlar o sangramento, especialmente após um desafio como cirurgia ou parto. Alternativamente, os pacientes podem ser assintomáticos, mas têm anormalidades detectadas em laboratórios, como tempo prolongado de protrombina (TP) ou tempo parcial de tromboplastina (TP).

A abordagem diagnóstica e o manejo variarão dependendo do contexto clínico. Em um paciente com testes de coagulação anormal em estudos laboratoriais incidentais, o médico deve primeiro questionar se o achado tem relevância clínica. Por outro lado, pacientes com sangramento agudo necessitarão de ressuscitação intravascular imediata enquanto perseguem um diagnóstico rápido.

As doenças da coagulação podem ser congênitas ou adquiridas. No paciente com sangramento, considere anormalidades das plaquetas e do endotélio vascular, além de distúrbios dos fatores de coagulação.

Níveis baixos de múltiplos fatores de coagulação, deficiências de um único fator de coagulação, processos de consumo que esgotam os fatores de coagulação e inibidores dos fatores de coagulação podem levar à formação inadequada de coágulos de fibrina e, portanto, ao sangramento.

É útil agrupar as coagulopatias amplamente em processos que prolongam o TP, prolongam o TP ou prolongam ambos.

Recorde que o TP é usado para avaliar a via extrínseca da cascata de coagulação e é influenciado por níveis de fator VII. O PTT avalia a via intrínseca e é afetado pelos fatores VIII, IX, XI, e XII. Os fatores II (protrombina), V e X são comuns às vias extrínsecas e intrínsecas, e os processos que afetam estes fatores geralmente levam a distúrbios tanto do TP quanto do PT.

O fígado é o principal local de síntese dos fatores de coagulação, com exceção do fator VIII que também é produzido pelas células endoteliais e células do sistema reticuloendotelial. Os fatores II (protrombina), VII, IX e X são dependentes da vitamina K.

Sangria relacionada a defeitos na hemostasia secundária (anormalidades do fator de coagulação) podem ser distinguidos dos defeitos na hemostasia primária (anormalidades plaquetárias) pelo tempo e tipo de sangramento. Por exemplo, problemas com plaquetas frequentemente envolvem locais mucocutâneos, enquanto problemas com fatores de coagulação geralmente envolvem tecido profundo e diateses sinoviais.

Dadas as variações nas percepções e descrições de sangramento do paciente, o uso de uma ferramenta padronizada de avaliação de sangramento pode ajudar na avaliação de pacientes com distúrbios de hemostasia.

Em um paciente com suspeita de coagulopatia, pergunte sobre desafios hemostáticos anteriores, como cirurgia, parto, procedimentos odontológicos ou trauma. Para ajudar a determinar a gravidade do sangramento passado, pergunte especificamente sobre episódios que exigiram hospitalização, transfusões ou reoperação.

Uma história de sangramento desde a primeira infância sugere uma desordem hemorrágica hereditária. Enquanto uma história familiar positiva de problemas de sangramento também sugere uma coagulopatia hereditária, a ausência de uma história familiar de sangramento não exclui a possibilidade de um distúrbio hemorrágico hereditário.

Em pacientes com suspeita de coagulopatia, é de importância central perguntar sobre todos os medicamentos, incluindo medicamentos prescritos, de venda livre e ervas. Isto inclui aspirina, AINEs, clopidogrelor, ticagrelor, prasugrel, ticlopidina, e outros medicamentos que exercem efeitos antiplaquetários. A varfarina e os produtos à base de heparina causam defeitos iatrogênicos na hemostasia secundária.

Vitamina K é necessária para o metabolismo do fator de coagulação. Portanto, a deficiência desta vitamina devido a processos dietéticos ou malabsorventes pode contribuir para a coagulopatia. Exemplos incluem: fibrose cística, colangite biliar primária, colangite esclerosante primária, atresia biliar, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, e síndrome do intestino curto. Os fatores de coagulação dependentes da vitamina K são sintetizados no fígado. Portanto, doença hepática avançada também pode causar sangramento.

Agarfarina bloqueia a absorção hepática de vitamina K, inibindo a carboxilase dependente de vitamina K responsável pela modificação pós-transcrição dos fatores II (protrombina), VII, IX e X. Enquanto o fator II (protrombina) e o fator X afetam tanto o TP quanto o PTT, o fator VII afeta apenas o TP e tem a meia-vida mais curta. O prolongamento do TP é tipicamente relatado como a razão normalizada internacional (INR) e é a medida mais precisa do efeito terapêutico da warfarina.

Heparina potencializa a ação da anti-trombina III, levando ao aumento da inativação da trombina e do fator Xa. O PTT é altamente sensível à heparina não fracionada e é usado para monitorar os níveis terapêuticos de heparina.

Coagulopatias são geralmente suspeitas com base nas características clínicas de sangramento, como descrito acima, o que, em seguida, faz com que a medição do PT e do PTT seja imediata.

No cenário de TP ou PTT prolongado, o plasma do paciente é combinado com plasma normal e o teste é repetido (chamado estudo de mistura) para diferenciar entre a presença de inibidores de fator (TP ou PTT não corrigem) ou deficiência de fator (TP ou PTT correto). Se os estudos de mistura corrigem o TP ou PTT prolongado, então os níveis individuais de atividade dos fatores podem ser medidos para identificar a deficiência.

Em pacientes com suspeita de coagulopatia, o primeiro passo na avaliação é a medida do TP e PTT.

Ao investigar a causa de um TP ou PTT prolongado (especialmente em um paciente sem evidência de sangramento) considere o artefato. Muito pouco sangue na amostra ou contaminação por heparina pode levar a TP ou PTT prolongado. Amostras de sangue hemolizadas, ictéricas, lipêmicas ou coletadas de pacientes com policitemia podem ter PTT artificialmente prolongado.

Após o uso de anticoagulantes, tais como Coumadin, heparina ou inibidores diretos de trombina, é excluído o artefato once. Estudos de mistura diferenciam entre deficiências de fatores (que corrigem com estudos de mistura) e inibidores (que não corrigem com estudos de mistura).

Quando há suspeita de deficiência de fatores, a etiologia geralmente pode ser determinada pela verificação de um número limitado de fatores, tendo em mente os seguintes fatos:

• Fatores II (protrombina), VII, IX e X são dependentes de vitamina K.

• Fator VII é o único fator que afeta o TP sem afetar o TP.

• O fígado é o principal local de síntese dos fatores de coagulação, com exceção do fator VIII que também é produzido pelas células endoteliais e células do sistema reticuloendotelial.

Por exemplo, em um paciente com TP prolongado que corrige com um estudo de mistura que tem evidência de doença hepática mas também fatores de risco para deficiência de vitamina K, o fator de verificação V e VII fará distinção entre as duas possíveis etiologias. Deficiências tanto no fator V quanto no fator VII podem levar a TP prolongado, mas o fator V não é dependente de vitamina K e, portanto, deve ser normal na deficiência de vitamina K. Alternativamente, um ensaio de reposição de vitamina K pode distinguir entre estas duas entidades.

Simplesmente, em um paciente com TP prolongado e PTT, o fator VIII pode ser útil na distinção entre coagulação intravascular disseminada (DIC) e doença hepática grave. Na DIC, todos os fatores são consumidos, portanto, o fator VIII será baixo. Entretanto, mesmo no cenário de doença hepática grave, os níveis de fator VIII devem ser normais, pois o fator VIII também é produzido no endotélio.

Embora as diretrizes recomendem contra testes de coagulação de rotina pré-operatórios, pacientes planejados para procedimentos invasivos são freqüentemente “triados” para risco de sangramento com contagem de plaquetas e teste de PT/PTT. Contudo, este “rastreio” laboratorial nunca deve substituir a obtenção de um historial de hemorragia do paciente. Uma história de hemorragia completa é recomendada para todos os pacientes, mesmo aqueles com testes de “triagem” normais, já que existem distúrbios hemorrágicos nos quais o TP e o PTT são normais, mas o sangramento retardado com risco de vida após a ocorrência de trauma (deficiência do fator XIII). As evidências sugerem que a história de sangramento é similarmente pobre na previsão de sangramento perioperatório. Medidas pré-operatórias dos níveis de hematócrito e plaquetas são recomendadas pela Society of Thoracic Surgeons e pela Society of Cardiovascular Anesthesiologists.

Como discutido acima, a abordagem ao paciente dependerá do contexto clínico. Pacientes com sangramento agudo com suspeita de coagulopatia necessitam de acesso intravenoso (IV) grande, reanimação agressiva e transfusão de sangue enquanto planejam a abordagem para controle de sangramento, que pode envolver cirurgia, radiologia intervencionista ou endoscopia.

Quando os resultados dos estudos básicos de coagulação suportam a presença de uma coagulopatia (ou no contexto de transfusão massiva), os seguintes produtos podem ser considerados:

• Plasma fresco congelado (FFP): Comece com uma dose de 10-15 mL/kg, que é tipicamente 3-5 unidades para um adulto médio. Lembre-se de que cada unidade é de 250 mL, portanto a sobrecarga de volume pode se tornar um problema quando múltiplas unidades são necessárias. A FFP contém todos os fatores presentes no plasma, e não deve ser usada quando são conhecidas deficiências de fatores específicos (isto é, se a deficiência de fator VIII for conhecida, use o fator VIII concentrado), a menos que seja necessário em caso de emergência. Complicações incluem infecção, reação transfusional hemolítica, lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI) e sobrecarga de volume.

• Cryoprecipitado: O crioprecipitado é rico em fibrinogênio, fator VIII e fator von Willebrand. Uma unidade de crioprecipitado contém a quantidade de fibrinogênio presente em uma unidade inteira de sangue (aproximadamente 200 a 400 mg) e normalmente aumentará o fibrinogênio plasmático em 7 a 10 mg/dL (o nível de fibrinogênio objetivo para hemostasia normal é de 75 a 100 mg/dL). Cada unidade de crioprecipitado é aproximadamente 15 mL.

• Vitamina K: Uso em suspeitas de deficiência nutricional de vitamina K ou no uso de warfarina que precisa ser revertida. Em pacientes estáveis sem sangramento agudo, a administração oral não é recomendada abaixo de um nível de INR de 10. Em pacientes que tomam antagonistas de vitamina K com INRs >10, a vitamina K oral é preferida devido aos riscos potenciais de hipersensibilidade e reações anafilactóides. Em hemorragias agudas graves com qualquer elevação de INR, as diretrizes ACCP 2012 recomendam a administração de concentrado de complexo de protrombina de quatro fatores (PCC) e vitamina K 5-10 mg IV (Guyatt, 2012). O único PCC de quatro fatores disponível nos Estados Unidos é o Kcentra. Portanto, o PCC é normalmente administrado. Dez miligramas IV devem melhorar o INR em 4-6 horas.

A presença de TP prolongado e PTT com trombocitopenia deve levantar a suspeita de DIC, que precisa ser rapidamente reconhecida e a causa subjacente (ou seja, septicemia, malignidade) identificada e tratada. Cuidados de apoio com plaquetas, crioprecipitado (para fibrinogénio) e plasma fresco congelado (para factores de coagulação) é frequentemente necessário.

Por causa do volume associado com múltiplas unidades de FFP, a sobrecarga de volume é um efeito secundário conhecido do tratamento com FFP. Isto pode ser tratado com a administração de diuréticos simultâneos no paciente com função renal adequada.

Embora nenhum estudo prospectivo randomizado tenha abordado definitivamente a eficácia da transfusão de FFP para prolongamento leve a moderado do TP, estudos retrospectivos de transfusão de FFP nesta situação não demonstraram benefício em termos de normalização da RNI ou diminuição da perda sanguínea estimada. Por exemplo, em um estudo retrospectivo de pacientes com RNI entre 1,1 e 1,85, a transfusão de FFP normalizou a RNI em apenas 0,8% dos pacientes.

Considerando os benefícios pouco claros e as reações adversas conhecidas associadas à transfusão de FFP (TRALI, sobrecarga de volume), a terapia plasmática deve ser cuidadosamente examinada em pacientes com RNI minimamente elevado.