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Ansiedade do paciente dentário pode dificultar, atrasar ou prevenir o tratamento. Um paciente ansioso pode ser difícil de tratar e pode não responder tão bem ao tratamento como um paciente destemido e relaxado. Pode ser necessário administrar medicamentos sedativos a alguns pacientes dentários para permitir que o tratamento ocorra.1,2 Muitos medicamentos estão disponíveis para o dentista que irá fornecer sedação durante o tratamento dentário. Idealmente, o paciente que necessita de sedação para um procedimento dentário curto (30 a 90 minutos) deve ser tratado com um medicamento que forneça sedação durante este período e perca o seu efeito muito em seguida. Dois medicamentos que podem satisfazer este requisito são o triazolam (Halcion, Pfizer) e o zaleplon (Sonata, Laboratórios Wyeth). Neste artigo, triazolam e zaleplon são comparados com uma ênfase na sua utilidade como sedativos durante o tratamento dentário (Tabela 1).

TRIAZOLAM

Triazolam é um sedativo benzodiazepínico/hipnótico de acção curta, geralmente activo durante menos de 6 horas.3 É um membro da mesma classe de medicamentos

como diazepam, midazolam, e lorazepam. Triazolam é usado para sedação consciente no ambiente dentário, para o tratamento a curto prazo de insônia, e para indivíduos com jet lag. É um medicamento da Lei de Substâncias Controladas Schedule IV com um risco baixo a moderado de dependência. A dose habitual de sedativos é de 0,125 mg ou 0,25 mg por os (administrado por via oral). Esta droga não está disponível na forma intravenosa ou intramuscular.

Triazolam deprime todos os níveis do neuroeixo, inibindo os receptores neurotransmissores diretamente ativados pelo aminoácido ácido gama-aminobutírico (GABA).4 Não é rotineiramente dosado de acordo com os cálculos de peso corporal; em vez disso, o triazolam é dado empiricamente como uma dose de 0,125- ou 0,25-mg. A dose média efetiva é de 0,25 mg; entretanto, recomenda-se 0,125 mg para idosos, pacientes com histórico médico complexo e indivíduos de pequeno porte. Para minimizar o risco de reações adversas, a dose total de triazolam não deve exceder 0,5 mg em qualquer administração.

As enzimas hepáticas intestinal e microssomal metabolizam o triazolam. A família de enzimas citocromo P450 é o principal catalisador para a biotransformação de drogas. Existem 12 subgrupos, sendo o mais predominante o CYP3A. O triazolam é metabolizado inicialmente por catálise de hidroxilação pelo CYP3A e é altamente dependente desta enzima para a depuração. O composto pai é convertido em alfa-hidroxitriazolam, um metabolito ativo que é rapidamente conjugado com o ácido glucurônico, evitando qualquer efeito clínico residual apreciável. Os metabólitos glucuronídeos conjugados inativos são excretados na urina, e uma pequena quantidade de droga não metabolizada também é excretada.4,5 Disfunções hepáticas graves resultarão na redução do metabolismo do triazolam, aumentando potencialmente sua concentração plasmática. A semi-vida de eliminação plasmática é de 1,5 a 5,5 horas e picos (1 a 6 ng/mL) dentro de 2 horas da administração oral.4,5

Drogas e produtos químicos que afetam a enzima CYP3A podem alterar os efeitos clínicos do triazolam. Antibióticos macrolídeos como eritromicina e claritromicina, e cimetidina (um medicamento para o tratamento de úlceras duodenais e gástricas) podem causar aumento dos níveis plasmáticos e, portanto, um aumento dos efeitos clínicos do triazolam. Nelfinavir e ritonavir, inibidores da protease viral usados no tratamento do vírus da imunodeficiência humana, prejudicam a liberação do triazolam e aumentam seus efeitos clínicos, incluindo depressão respiratória.6-8 Agentes antifúngicos como cetoconazol e itraconazol prolongam a duração de muitas benzodiazepinas, incluindo o triazolam. O mibefradil bloqueador do canal de cálcio é um potente inibidor do CYP3A4, causando um aumento nos níveis de triazolam no plasma. Outros bloqueadores dos canais de cálcio têm efeitos variáveis sobre o metabolismo do triazolam.9,10 Em contraste, contraceptivos orais, inibidores da bomba de prótons e ranitidina podem causar um efeito aumentado do triazolam, embora este efeito possa não estar relacionado à inibição do CYP3A.11 A antituberculose antibiótica rifampicina e os anticonvulsivos carbamazepina e fenitoína aumentam o metabolismo das benzodiazepinas por indução enzimática, reduzindo assim seus efeitos.5

O uso de triazolam pode afetar o desenvolvimento fetal, especialmente no primeiro trimestre. A droga passa através da barreira placentária e tem sido implicada no desenvolvimento de malformações congênitas. É contra-indicado na gravidez e é classificado como droga da categoria x onde estudos demonstraram anormalidades fetais ou há evidências de risco fetal que superam qualquer benefício.12,13 Não é recomendado para uso por mães lactantes devido ao seu acúmulo no leite materno.13

Algumas frutas e sucos tropicais (por exemplo, toranjas, tangerinas, limas) têm demonstrado afetar o metabolismo dos medicamentos. Muitas benzodiazepinas exibem níveis plasmáticos aumentados após a ingestão de frutas como toranjas, limas ou carambolas.14,15 A inibição pode afetar a atividade enzimática entérica mas não a hepática do CYP3A e pode não se recuperar por 2 a 3 dias.16 O suco de toranja pode causar um aumento de 25% na concentração plasmática de triazolam.13 Algumas ervas com efeito sedativo, como a kava, camomila, valeriana e melatonina, podem aumentar o efeito sedativo do triazolam. Como tem havido poucos estudos sobre a interação de drogas herbais, recomenda-se cautela ao administrar sedativos herbais concomitantemente com triazolam.17

Outros, a eritromicina produz um aumento de 46% na concentração plasmática de triazolam.13

Em doses usadas para sedação, as benzodiazepinas geralmente não afetam a respiração em pacientes saudáveis. De fato, um estudo de Skatrud descobriu que 2 a 4 mg de triazolam não deprimem a dinâmica cardíaca ou respiratória.6 Em doses muito altas, entretanto, esta droga pode causar uma redução do impulso hipóxico, levando à acidose respiratória. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, o triazolam pode induzir hipóxia ou narcose por dióxido de carbono. A apneia do sono é uma contra-indicação para a sedação de triazolam; pode aumentar a gravidade dos episódios apnéicos, causando hipóxia, hipertensão pulmonar e aumento da carga ventricular cardíaca.4

Triazolam causa amnésia anterógrada. O paciente sedado pode não ter memória ou ter apenas memória limitada do procedimento odontológico. Para alguns pacientes dentários, pouca memória do tratamento dentário é desejável, enquanto outros a consideram preocupante. Um paciente que sente uma perda de controle pode ter maior medo e ansiedade.18 Além disso, o uso de triazolam em crianças não é aprovado pelo FDA, mas tem sido estudado nessa coorte.19-21

Os efeitos sedativos aditivos do etanol e do triazolam podem causar grave excesso de sedação, depressão do SNC e morte.22 Os pacientes devem ser aconselhados a evitar o uso de álcool durante o uso de triazolam. Disfunção cognitiva pode ocorrer com triazolam sem sedação e pode persistir por até 6 horas.23,24 Dirigir um carro e outras atividades semelhantes devem ser adiadas para o dia seguinte à sedação.

As overdose de triazolam são sonolência, confusão, coordenação prejudicada, fala desarticulada, convulsões e coma.25 Uma overdose de triazolam é tratada com flumazenil (Romazicon, Laboratórios Roche). O triazolam é antagonizado por esta droga, que é um congênere benzodiazepínico que age bloqueando seletivamente os locais de ligação de benzodiazepinas no sistema nervoso central e assim amenizando os efeitos. Embora o flumazenil seja aprovado para administração intravenosa, outras vias como a sublingual, submucosa e intranasal têm sido estudadas.26-28 Outras etapas no tratamento de uma overdose incluem: monitoramento dos sinais vitais, lavagem gástrica, manutenção das vias aéreas e administração de fluidos intravenosos. Se for utilizado flumazenil, este deve ser administrado por via intravenosa em doses de 0,2-mg durante 2 a 3 minutos até que os sinais de sobredosagem cessem. Se o paciente não responder com uma dose cumulativa de 1 a 5 mg, então a overdose não é o resultado de uma benzodiazepina. O Flumazenil não é eficaz quando a overdose é devida a barbitúricos, antidepressivos tricíclicos ou etanol.

A administração bilíngüe de triazolam pode ser vantajosa para o dentista. Esta via de administração evita algum metabolismo de primeira passagem e pode produzir um efeito ansiolítico maior sem aumento de efeitos colaterais.29 Para resultados mais eficazes e imediatos, os pacientes podem ser instruídos a tomar 0,25 mg sublingual na noite antes do procedimento dentário e novamente 1 a 2 horas antes da consulta. O paciente deve ser conduzido de e para o consultório e ser admoestado por conduzir um carro ou equipamento cirúrgico no dia da administração. O dentista deve perguntar ao doente sobre sintomas de fraqueza, dor de cabeça, visão turva, vertigens, náuseas, vómitos, angústia epigástrica, diarreia, dores nas articulações, dores no peito ou incontinência. Estes podem ser os sintomas de overdose iminente ou sensibilidade.

ZALEPLON

Zaleplon é um sedativo da classe da pirazolopyrimidina, e sua estrutura química não está relacionada com as benzodiazepinas, barbitúricos ou outros hipnóticos.30 Foi aprovado para venda nos Estados Unidos em agosto de 1999. O Zaleplon é fornecido em cápsulas de 5 e 10 mg. A dose habitual para sedação oral consciente é de 10 mg, mas a dose mais baixa de 5-mg pode ser usada em pessoas de baixo peso corporal, idosos, ou pacientes com insuficiência hepática ou renal. Doses acima de 20 mg não são recomendadas.

Similiar às benzodiazepinas, o zaleplon age no receptor de ácido gama-aminobutírico (GABA). Especificamente, há evidências de que ele se liga preferencialmente aos receptores ômega-1 na subunidade alfa do complexo receptor GABA A no cérebro. Acredita-se que isto dá ao zaleplon as suas propriedades sedativas. É quimicamente e farmacologicamente relacionado ao zolpidem (Ambien) e ao zopiclone (Imo-vane).31

Zaleplon é lipofílico e é rapidamente absorvido, com picos de concentração plasmática sendo alcançados cerca de 1 hora após a administração oral. O fármaco é submetido a um metabolismo extensivo de primeira passagem com uma biodisponibilidade oral de cerca de 30% da dose administrada. O Zaleplon é metabolizado pelo fígado com menos de 1% excretado inalterado na urina. Ele é distribuído uniformemente por todo o volume de sangue com distribuição substancial em tecido extravascular. O zaleplon é alterado principalmente para 5-oxo-zaleplon por aldeído oxidase com uma porcentagem menor metabolizada pelo citocromo P450 (CYP) 3A4 em desetilzaleplon e 5-oxo-desetilzaleplon. Estas entidades oxidadas são transformadas em gluco-ronídeos e excretadas através da urina.32 Nenhum destes metabolitos é farmacologicamente ativo.

A meia-vida de eliminação de plasma do zaleplon é de uma hora. Aproximadamente 70% do zaleplon metabolizado é encontrado na urina e 17% nas fezes. O zaleplon é um sedativo dentário preferido devido à sua rápida eliminação e baixa incidência de efeitos secundários residuais após uma dose única. Apesar da biodisponibilidade oral relativamente baixa e do metabolismo presistêmico significativo, uma dose de 10 mg é eficaz devido à alta potência do zaleplon.33

Zaleplon está contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a esta droga. Deve ser usado com cautela em pacientes com depressão. Os efeitos podem ser aumentados com etanol ou outros depressores do sistema nervoso central, como imiprimina e tioridazina. Devido à alta lipofilicidade, uma refeição rica em gordura ingerida com ou pouco antes da administração oral de zaleplon prolonga a absorção e, em comparação com a ingestão de jejum, pode causar uma redução de 35% na concentração plasmática e uma subsequente redução do seu efeito.

A dose de zaleplon deve ser reduzida para 5 mg em pacientes com comprometimento hepático leve a moderado. Pacientes com grave comprometimento hepático não devem ser tratados com zaleplon. O clearance administrado oralmente foi reduzido em 70% a 87% em pacientes cirróticos, levando a um aumento acentuado da disponibilidade do medicamento.30 O zaleplon não tem sido bem estudado em pacientes com comprometimento renal. Embora apenas 1% do zaleplon seja excretado na urina sem alterações, ele não deve ser administrado a pacientes com doença renal grave.

Zaleplon é classificado como uma droga Schedule IV e carrega o Fator de Risco C no uso na gravidez. A droga não deve ser usada em mulheres grávidas sem considerar o risco potencial para o feto. Seu uso em crianças é contra-indicado porque a segurança não foi estabelecida.

Inibidores de aldeído oxidase e enzimas CYP3A4 podem prolongar os efeitos do zaleplon. Os medicamentos que aumentam o CYP3A4, tais como fenitoína, carbamazepina, fenobarbital e rifampicina, podem reduzir o seu efeito ou torná-lo ineficaz. A co-administração com eritromicina ou cetoconazol, drogas que inibem o CYP3A4, pode produzir um aumento de 34% na concentração plasmática de zaleplon.30 Cimetidina in-hibits CYP3A4 e aldehyde oxidase, e pode produzir um aumento de 85% na concentração plasmática de zaleplon.

O risco de acidentes de trânsito aumenta quando são usados sedativos com meia-vida mais longa.34 Quatro horas após a administração do zaleplon, a capacidade de um indivíduo de dirigir um automóvel não é afetada.35 No entanto, o medicamento ainda pode ter um efeito negativo na memória do paciente.36 O zaleplon é prescrito para o tratamento a curto prazo de insônia. Como em todos os hipnóticos, deve ser limitado a 7 a 10 dias de uso.37-40

PROTOCOLS

Tabela 2. Protocolo Sugerido para Uso de Triazolam ou Zaleplon para Premedicação de Pacientes Ansiosos ou Temerosos.

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(1) O paciente deve ser avaliado quanto à adequação da sedação oral. Isso inclui um histórico médico completo, pesquisa de todas as possíveis interações medicamentosas, consulta ao médico do paciente, se aplicável, e consentimento informado. A extensão do tratamento dentário deve ser determinada.
(2) Um acompanhante adulto responsável é identificado para viajar de e para o consultório dentário no dia da sedação.
(3) O paciente toma a dose prescrita de triazolam ou zaleplon 30 a 60 minutos antes do início do tratamento dentário. Os pacientes são instruídos a não comer ou beber (com exceção da água) por 6 horas antes da sedação.
(4) Depois de tomar a medicação, enquanto estiver no consultório, o paciente é monitorado visualmente e com um oxímetro de pulso. Os pacientes que receberam medicação oral nunca são deixados sozinhos.
(5) Após a conclusão do tratamento, os pacientes recebem 6 onças de bebida rica em carboidratos para iniciar o processo de recuperação.
(6) Todas as instruções pós-operatórias são dadas tanto ao paciente quanto ao acompanhante.
(7) Após o cumprimento dos critérios de alta, o paciente é liberado aos cuidados de seu acompanhante para viajar para casa. Uma vez em casa, o acompanhante é instruído a ligar para o consultório para confirmar a chegada.
(8) O paciente é agendado para uma consulta de acompanhamento dentro de 7 dias.

Both triazolam e zaleplon são adequados para uso como pré-medicação de pacientes dentais ansiosos ou temerosos. Em ambos os casos, o protocolo recomendado para o uso é o mesmo. A diferença entre triazolam e zaleplon está na quantidade de tempo de tratamento previsto2 horas e 1 hora, respectivamente. O protocolo para sedação oral com qualquer um dos fármacos está descrito na Tabela 2. Óxido nitroso/oxigênio analgésico pode ser usado em conjunto com qualquer um dos medicamentos.

Pré-operatoriamente, todos os pacientes com potencial sedação oral devem ser submetidos a uma avaliação completa de sua história médica e estado clínico. Esta avaliação inclui a avaliação de potenciais interações medicamentosas, uma consulta com o médico do paciente, e consentimento informado para todos os procedimentos planejados. Como todos os pacientes, independentemente da medicação utilizada, devem ser conduzidos de e para o consultório para a visita de sedação, um acompanhante adulto responsável deve ser identificado para a viagem. No pós-operatório, todos os pacientes devem satisfazer os critérios de alta antes de serem dispensados do consultório odontológico. Os critérios de dispensa podem incluir fatores como orientação do paciente para o tempo/local/local, alerta, capacidade deambulação e adequação das respostas verbais.41

ÉSSUAS LEGAIS

CONCLUSÃO

Both triazolam e zaleplon são sedativos de ação curta que são seguros para uso nas doses recomendadas descritas. O zaleplon é um medicamento mais recente (1999) e não foi tão bem estudado como o triazolam. Um resumo das características de cada droga é apresentado na Tabela 1. Os riscos de efeitos adversos são baixos com o uso recomendado. Nenhum dos medicamentos tem metabolitos activos clinicamente significativos. Os efeitos do triazolam e do zaleplon podem ser modificados com o uso concomitante de outros medicamentos, alimentos ou ervas medicinais. O uso prático de um medicamento sobre o outro pode ser baseado na duração do procedimento ou da consulta. O triazolam pode ser mais adequado para consultas com duração até 2 horas, enquanto o zaleplon pode ser mais adequado para uso em consultas curtas com duração até 1 hora.

A modificação do protocolo listado na Tabela 2 é para dosear o paciente na hora de dormir na noite anterior à consulta, seguido por outra dose 1 hora antes da consulta marcada. O paciente é sempre conduzido de e para a consulta.

Desde que não tenha havido estudos cinéticos examinando o uso múltiplo incremental (titulação) destes medicamentos, deve-se ter cuidado se doses intra-operatórias adicionais são necessárias.

Os dentistas devem rever os requisitos recomendados pelo ADA para o ensino da sedação consciente oral, bem como os requisitos do seu próprio conselho odontológico estatal.

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