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Abstract

Os testes de drogas urinárias são comumente realizados em ambas as arenas clínicas e forenses para fins de triagem, monitoração e conformidade. Procuramos determinar se as concentrações de creatinina urinária nos participantes do programa de monitoramento eram significativamente diferentes dos pacientes internados e ambulatoriais submetidos ao teste de drogas urinárias. Revisamos retrospectivamente a creatinina urinária submetida em junho até dezembro de 2015 para todos os espécimes submetidos a testes de drogas urinárias. Os 20.479 resultados de creatinina foram categorizados como pacientes hospitalizados (H) e grupos de monitoramento/compliance para o manejo da dor (P), legal (L) ou recuperação (R). As concentrações médias de creatinina (intervalo interquartil, mg/dL) foram significativamente diferentes (P < 0,001) entre os grupos: H 126 (122-136); P 138 (137-143); L 147 (144-154); R 95 (92-97). Nos dois grupos sujeitos a pressões de tempo de amostragem sob demanda, as concentrações medianas de creatinina foram significativamente menores no grupo R vs. L (P<0,001). Em conclusão, os participantes da recuperação (R) têm amostras mais diluídas, refletidas por uma concentração significativamente menor de creatinina e podem indicar tentativas dos participantes de adulterar os resultados de seus testes de drogas através de meios de diluição.

Introdução

A triagem/teste de drogas urinárias é uma atividade comumente realizada em várias populações e ambientes (1-5). A frequência com que algumas populações são testadas pode ser maior do que outras; por exemplo, pacientes internados em centros de tratamento e reabilitação vs. um professor universitário titular. Repercussões para um teste de urina positivo e confirmado geralmente resultam em sérias conseqüências negativas que podem variar de suspensão/terminação do emprego, perda da custódia dos filhos e outras questões legais, como acusações criminais/multas/correcional. Por estas razões, uma pessoa que ingeriu ou foi exposta a uma substância ilegal pode estar inclinada a adulterar sua amostra de urina para evitar as conseqüências de um resultado positivo no exame de urina com drogas. Muitos esforços têm explorado a adulteração da amostra de urina e têm destacado as muitas abordagens diferentes nas quais isto pode ocorrer (4-8).

Uma das vias mais comuns de adulteração é através da diluição da urina. Isto pode ser conseguido adicionando água diretamente à amostra após a coleta de urina ou consumindo grandes volumes de água antes de ser esvaziada. Numa tentativa de corrigir os efeitos dilucionais nas amostras, os esforços centrados nas medições laboratoriais da osmolalidade (9, 10), gravidade específica (9-12) e creatinina (9-12) têm demonstrado utilidade a este respeito. Em 1905 foi feita uma observação sobre os níveis de creatinina em urinas normais onde se verificou uma surpreendente uniformidade entre as amostras (13). Nos tempos atuais é bem conhecido que a massa muscular, dieta, função renal e outros fatores podem alterar significativamente os níveis de creatinina na urina. A creatinina bioquímica é produzida in vivo como um produto de decomposição não enzimática de creatina, creatina fosforil e creatinina fosforil (14). A rotação diária da creatina é de 1,6-1,7% do total da creatina corporal, dos quais 98% estão armazenados nos músculos (15). Esta taxa de turnover de creatina é conhecida por ser relativamente constante em indivíduos normais (16), e como os níveis de creatinina são proporcionais à excreção de creatina este marcador serve um propósito bastante razoável para o seu emprego como um marcador diário do volume de urina. A creatinina urinária tornou-se um dos marcadores endógenos mais comumente usados atualmente para a razão de ajuste de volume em testes clínicos e toxicológicos. O Departamento de Saúde e Serviços Humanos exige que o teste de creatinina seja realizado em cada amostra de urina no local de trabalho, a fim de garantir a validade da amostra onde foi imposta uma concentração de creatinina <20 mg/dL é considerada diluída (17, 18). Dado que o sangue de creatinina e as concentrações urinárias são afectadas por muitos factores incluindo a ingestão de líquidos, exercício, estado nutricional e uso de medicamentos (19), as directrizes definem mais completamente uma amostra de urina diluída como uma amostra com uma creatinina inferior a 20 mg/dL, em combinação com uma gravidade específica entre 1,0010 e 1,0030, e fornecem uma definição separada para substituição (17, 18, 20, 21). Os testes de urina são geralmente realizados tanto em ambientes clínicos como forenses, incluindo triagem aleatória, monitoramento programado e testes forenses. Os participantes de programas de monitoramento de drogas são rotineiramente submetidos a amostragem sob demanda e programada, conforme requerido pelo seu provedor de cuidados, no gerenciamento da dor ou recuperação, ou pelo diretor do programa em ambientes legais. Dadas as sérias consequências dos resultados positivos dos testes de urina, a interpretação cuidadosa dos resultados da validade das amostras e a identificação de possíveis tentativas de diluição e adulteração são críticas para qualquer pessoa que atue com os resultados dos testes de urina. Com base em nossa experiência nos três ambientes, triagem aleatória, monitoramento programado e testes forenses, procuramos determinar se algum dos diferentes grupos de participantes que estavam fornecendo urina para o teste de drogas teria concentrações significativamente diferentes de creatinina urinária. Primariamente, procuramos determinar se o grupo de recuperação era significativamente diferente dos nossos outros grupos de teste de urina.

Métodos

Revisamos retrospectivamente todas as concentrações de creatinina, sem informações relacionadas a pacientes ou espécimes adicionais, medidas durante qualquer teste de urina com drogas realizado entre junho e dezembro de 2015 no laboratório de toxicologia do Hennepin County Medical Center. O laboratório é acreditado pelo College of American Pathology Forensic Urine Drug Testing e pelo American Board of Forensic Toxicology/Society of Forensic Toxicology programs. Todos os espécimes durante o período de estudo foram processados durante os testes de rotina, de acordo com os procedimentos clínicos e forenses do laboratório. Isso inclui testes de validade de espécimes; qualquer espécime que falhasse nos testes de validade naquele momento não teria resultados relatados e, portanto, não seria incluído no estudo atual. As concentrações de creatinina (mg/dL) foram compiladas encomendando clientes do laboratório e foram categorizadas como: triagem de pacientes hospitalizados (H), monitoramento/conformidade/abstinência para indivíduos de controle da dor (P), indivíduos envolvidos em situações médico-legais (forense) (L), ou pacientes em recuperação (R). A creatinina foi medida com um método Roche Jaffe em instrumentos Cobas Integra 400, utilizando uma calibração de dois pontos e controle de qualidade Biorad (coeficiente de imprecisão total de variação de 3-5% a 8 mg/dL, n=42). Os dados e a análise estatística foram realizados utilizando R (r-project.org) e Prism 6 (Graphpad Software, La Jolla, CA). A significância estatística foi definida em valores de P abaixo de 0,05.

Resultados

Foram incluídos 20.479 resultados de creatinina, distribuídos da seguinte forma em cada grupo: H 21%, P 18%, L 30% e R 31%. Em um dado mês cada grupo apresentou entre 400 e 1.200 espécimes, com uma média geral de 720 por grupo, por mês. A Figura 1 mostra uma caixa e um gráfico (do mínimo ao máximo) da concentração de creatinina por grupo. A tabela I fornece a mediana (intervalo interquartílico, IQR) das concentrações de creatinina e a percentagem de amostras com uma concentração de creatinina inferior a 20 mg/dL para cada grupo. No geral, 6% dos espécimes examinados tinham uma concentração de creatinina abaixo de 20 mg/dL e a frequência da concentração de creatinina abaixo de 20 mg/dL em cada grupo não foi significativamente diferente (P > 0,05). As concentrações médias de creatinina entre os grupos foram significativamente diferentes (P < 0,001), pela análise de Kruskal-Wallis. A comparação múltipla de Dunn identificou duas diferenças significativas entre as concentrações de creatinina no grupo de recuperação (R) quando comparado ao grupo legal (L) (P < 0,001) e o grupo de dor (P) (P < 0,01). Nenhuma outra comparação individual entre as concentrações de creatinina foi significativamente diferente.

Discussão

Uma pesquisa na internet fornece muitos mecanismos para bater um teste de drogas e a literatura científica (12, 22-24) tem descrito há muito tempo os efeitos das tentações e estratégias para identificá-las para evitar resultados falso-negativos. Para combater estas questões de adulteração é uma prática recomendada, ou obrigatória, que o teste de drogas na urina se baseie em testes de validade de amostras para identificar uma possível manipulação das amostras de urina submetidas (1, 2, 25). O objetivo principal do nosso estudo foi determinar se as amostras do grupo de recuperação eram significativamente diferentes dos nossos outros grupos de teste de urina, como um indicador dos esforços dos participantes para manipular seus resultados de teste de drogas. Único em nosso estudo foi a capacidade de comparar a concentração de creatinina, como um marcador da diluição da amostra e possível adulteração, em diferentes populações de amostras que incluíam triagem aleatória, monitoramento programado e grupos de testes forenses.

Observamos diferenças no grupo de recuperação; entretanto, isto não indica necessariamente manipulação por parte dos participantes. Um estudo de Chaturvedi et al. examinou o impacto da ingestão de líquidos nas características da urina, através do consumo de 800 mL de bebidas de tipo variado, em voluntários saudáveis (26). Eles descobriram que o consumo de uma bebida antes da coleta de urina levou a diluir amostras em aproximadamente 7% das amostras, e concentrações de creatinina entre 2 e 20 mg/dL em 10% dos casos; beber 800 mL não fez com que todos os participantes fornecessem uma amostra diluída durante o estudo e a fisiologia individual foi um fator significativo (26). Apesar da diferença entre os nossos dois estudos, o número relatado de amostras com concentrações de creatinina entre 2 e 20 mg/dL foi semelhante (10% vs. 6%, respectivamente). A concentração mediana de creatinina foi significativamente menor para o grupo de recuperação, o que poderia ser devido a múltiplos fatores. Uma possível explicação para esta diferença pode ser devida a diferenças no tempo de colheita dos espécimes. Os participantes de nossos grupos estavam sendo submetidos a testes de urina sob diferentes condições de coleta de amostras com tempo limitado. O grupo com maior pressão de tempo para produzir uma amostra de urina foi para aqueles que estavam sendo submetidos ao monitoramento em nosso grupo de recuperação. Este aumento da pressão de tempo é devido ao sistema de notificação em vigor para este grupo, o que limita o tempo permitido entre a notificação e a coleta mais tarde naquele dia. Antes da coleta estes e os participantes de outros grupos são conhecidos por terem uma bebida para garantir uma amostra de urina para amostragem sob demanda. Isto é mais semelhante entre nossos dois grupos com maior restrição de tempo, designados como nossos participantes legais e de recuperação. Apesar das semelhanças nas restrições de tempo entre estes dois grupos e o possível consumo de bebidas antes da coleta, suas concentrações medianas de creatinina foram significativamente diferentes (P < 0,001).

Uma explicação alternativa para a diferença observada na concentração mediana de creatinina poderia ser devido a diferenças na demografia dos grupos. Está bem documentado na literatura (13-16, 26) que muitos fatores podem influenciar a excreção de creatinina, como a hora do dia, idade, raça e sexo. Uma das limitações do estudo atual é que estes fatores não podem ser diretamente avaliados a partir das amostras específicas incluídas nesta análise, já que outros detalhes dos espécimes, incluindo o tempo de coleta e a demografia dos participantes, não foram compilados aqui. Na ausência de tempo demográfico e de tempo de colheita dos espécimes, dadas as outras condições de colheita dos espécimes serem as mesmas entre os grupos, a concentração significativamente menor de creatinina para o grupo de recuperação não pode ser totalmente explicada como tentativa de diluição pelos participantes ou simplesmente por variação inter-individual entre esses grupos.

Conclusão

Em conclusão, os participantes da recuperação (R), que estão mais tempo pressionados a submeter amostras, tiveram mais amostras diluídas como refletido por concentrações significativamente menores de creatinina e podem indicar tentativas dos participantes de adulterar os resultados de seus testes de drogas através da diluição. O grupo de recuperação foi considerado como tendo concentrações médias de creatinina significativamente diferentes, embora importante, não dá aos provedores, gerentes de casos ou aos tribunais qualquer clareza sobre a intenção dos participantes individuais dentro do grupo. A observação atenta dos resultados individuais dos participantes e o monitoramento de tendências com repetidas amostras suspeitas de baixa concentração é necessária para melhor detectar se os participantes estão tentando alterar seus resultados de testes.

Acknowledgments

Gostaríamos de agradecer ao pessoal técnico do laboratório de toxicologia do Hennepin County Medical Center pelo seu trabalho árduo e dedicação na medição das concentrações de creatinina urinária nos espécimes estudados.

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