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Diagnostic process

First, the Budd-Chiari syndrome shall be considered for large amount post-partum ascites outburst without obvious induction factor; the therapy is not satisfied with high death rate and poor prognosis. A síndrome de Budd-Chiari é caracterizada com obstrução venosa na veia hepática ou veia cava inferior à montante da veia hepática, que pode ser diagnosticada através de exame ultra-sonográfico e angiografia de veia cava inferior. A síndrome de Budd-Chiari poderia ser excluída para o paciente no presente relato.

O segundo, a ruptura espontânea da bexiga foi considerada. A ruptura espontânea da bexiga foi muito rara e a incidência foi relatada como 1:126000 por Peters PC . As causas potenciais para ruptura espontânea da bexiga incluem neoplasias da bexiga, diverticulum da bexiga e cistite. Além disso, relatado por Heyns CF . O aumento abrupto da pressão abdominal e do útero grávida pode induzir a ruptura da bexiga também. Em seguida, a paciente foi submetida a uma tomografia computorizada da bexiga. Usamos um cateter para bombear o agente de contraste 250 ml para dentro da bexiga. A TC não encontrou extravasamento do meio de contraste (Fig. 3). Este resultado estava além das nossas expectativas. Wirth GJ, relatado . A sensibilidade e especificidade da TC no diagnóstico de ruptura vesical foram de 90 e 100%, respectivamente. Gomez RG, Tonkin JB, Ramchandani P, Arrabal-Polo MA. et al. descobriram que . As imagens vesicais são a primeira escolha para o diagnóstico de lesão vesical. Os resultados da angiografia por TC neste caso foram muito raros. A seguir, o paciente foi submetido a um exame de RM. O filme sagital de RM mostrou a compressão da parede superior da bexiga (Fig. 4). O tecido mole suspeito projetando-se na bexiga foi encontrado no filme coronal de RM e seu tamanho era de 5,8 ~ 3,9CM (Fig. 5). Com base nos resultados da RM, suspeitávamos que a bexiga tinha rompido e o tecido tinha bloqueado a ruptura da bexiga, o que resultou em resultados normais de TC. Decidimos realizar a cistoscopia. A cistoscopia revelou que a parede superior da bexiga tinha sido rompida. A fenda era como uma fenda, e o tecido circundante estava pálido e necrótico (Fig. 6). Finalmente, o paciente foi submetido a uma laparotomia exploratória, Foi encontrada a ruptura da bexiga na cavidade abdominal. Havia um caroço no lado direito da parede superior da bexiga. A ruptura foi localizada na junção da massa da bexiga com o tecido normal (Fig. 1). O diagnóstico patológico da massa é de granuloma inflamatório (Fig. 2).

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A etiologia

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Existia uma enorme massa granulomatosa inflamatória granulomatosa na parede direita da bexiga. A parede da bexiga era rígida e a elasticidade era pobre. Quando a bexiga estava cheia, o stress de cada parede da bexiga era desigual. O súbito aumento da pressão abdominal no período do parto levou à ruptura da bexiga.

A ruptura localiza-se na junção da massa vesical e do tecido normal.

A causa do atraso no diagnóstico

A primeira, não houve hematúria grosseira óbvia nos pacientes. A segunda, não houve peritonite difusa na fase inicial da ruptura vesical. Este caso desenvolveu peritonite difusa após infecção pós-parto, no quinto dia de parto. Relatada por Muggia RA, etc . Cinquenta e cinco por cento da ruptura espontânea da bexiga foi rompida na cavidade abdominal, e muito poucos pacientes desenvolveram peritonite difusa aguda. O terceiro, talvez, a dor causada pela ruptura da bexiga foi obscurecida pela dor do parto, e a dor na bexiga foi ignorada. O quarto, o paciente desenvolveu características bioquímicas séricas de insuficiência renal, tais como: níveis elevados de creatinina sérica e nitrogênio uréico, hipercalemia, ascite e assim por diante. Os médicos fizeram um diagnóstico de insuficiência renal aguda. Estes factores levaram a um atraso no diagnóstico. De acordo com Heyns CF . É muito difícil fazer um diagnóstico precoce de ruptura intraperitoneal espontânea da bexiga.

As alterações bioquímicas séricas e da ascite são úteis para o diagnóstico precoce de ruptura intraperitoneal espontânea da bexiga. Os níveis séricos de creatinina, nitrogênio uréico e potássio foram significativamente elevados no paciente, e os níveis de creatinina e nitrogênio uréico da ascite também foram drasticamente aumentados. É clinicamente importante comparar a concentração de creatinina na ascite e no soro. Em circunstâncias normais, a razão entre a concentração de creatinina urinária e a concentração sérica de creatinina é de 30: 1~ 100: 1. Como a ruptura foi localizada dentro da cavidade abdominal, a creatinina na ascite urinária foi reabsorvida pelo peritoneu A concentração de creatinina no sangue foi portanto aumentada.Muggia RA, Rimington PD relatou . A razão entre a concentração de creatinina na ascite e no soro foi: 5: 1. de acordo com Heyns CF, Rimington PD . Quando o diagnóstico foi atrasado mais de 24 h, os pacientes apresentarão as características bioquímicas acima mencionadas. Nesta circunstância, deve haver suspeita de ruptura intraperitoneal da bexiga. Embora as características bioquímicas do paciente indicassem insuficiência renal aguda, a função excretora renal era normal, portanto o diagnóstico de insuficiência renal aguda deve ser cuidadosamente evitado. Resultados bioquímicos séricos no quinto dia após a ruptura são apresentados da seguinte forma:CR:427 μmol/L,BUN: 26 mmol/L, K:6.6 mmol/L. Não temos conhecimento da importância clínica da creatinina ascite no momento, o valor não foi medido.

Um diagnóstico conclusivo poderia ser feito por cistoscopia ou exploração cirúrgica. A cistoscopia radiográfica não foi confiável: um falso achado negativo é provável que seja relatado devido ao preenchimento inadequado da cistoscopia, coágulos, obstrução pelos órgãos circunvizinhos ou posição corporal. Um volume de 250 mL de agente de contraste foi injetado na bexiga, mas não houve vazamento mostrado (Fig. 3). Foi revelado pela RM que havia uma massa localizada na parede posterior da bexiga, protuberante para a cavidade vesical. Também foram encontrados derrame pélvico e pericistite (Figs. 4 e 5). A ruptura da bexiga foi confirmada por cistoscopia e a ruptura teve forma de fenda (Fig. 6). O granuloma inflamatório no topo direito da bexiga foi encontrado por exploração cirúrgica; depressão parcial na parede da bexiga também foi revelada com a ruptura ao lado do granuloma, o tamanho era em torno de 10 mm × 10 mm com borda irregular. O edema inflamatório peri- vesical e a adesão também foram descobertos.

O diagnóstico patológico é de grande importância clínica. O diagnóstico patológico neste caso foi cistite granuloma (Fig. 2). Com base no diagnóstico patológico, decidimos o escopo da operação: remoção cirúrgica da parte da parede vesical patológica e reparo da perfuração.

O tratamento conservador pode ser usado em pacientes selecionados com ruptura espontânea da bexiga. A indicação inclui que o paciente está geralmente bem, sintoma leve, pequena perfuração, nenhuma hemorragia grosseira, infiltração urinária mínima, nenhuma infecção grave e nenhum rompimento intestinal na bexiga. Se a ruptura da bexiga for causada por qualquer lesão local, como tumor, divertículo e granuloma inflamatório, é sugerido tratamento cirúrgico. A lesão na parede da bexiga deve ser ressecada e a ruptura deve ser reparada com o tubo de drenagem pélvica residente. A avaliação sistemática e o acompanhamento após a operação são necessários. Deve-se notar que a parede da bexiga com lesão residual é o risco de rotura espontânea recorrente da bexiga. Relatório de Heyns CF, Rimington PD . Um caso de casos semelhantes foi curado com sucesso pelo tratamento conservador. Esta paciente sofreu ruptura espontânea recorrente da bexiga, quando engravidou 2 anos depois.

A taxa de mortalidade de ruptura espontânea da bexiga foi relatada como sendo de 25% pelo Achraut WH . A paciente neste relato fez uma recuperação completa e teve alta no 8º dia após a cirurgia. Não houve anormalidade no período de seguimento de 17 meses.