A causa não é totalmente clara, mas pensa-se que seja multifactorial. Tem sido sugerido que a estomatite afta não é uma entidade única, mas sim um grupo de condições com causas diferentes. Vários estudos de pesquisa tentaram identificar um organismo causal, mas a estomatite afta parece ser não contagiosa, não infecciosa e não sexualmente transmissível. Pensa-se que a destruição da mucosa seja o resultado de uma resposta imunológica mediada por uma célula T (linfócito T) que envolve a geração de interleucinas e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). Os mastócitos e macrófagos também estão envolvidos, secretando TNF-α junto com as células T. Quando as úlceras afetas precoces são biopsiadas, a aparência histológica mostra um infiltrado inflamatório denso, 80% do qual é composto por células T. Pessoas com estomatite afta também têm linfócitos circulantes que reagem com peptídeos 91-105 da proteína de choque térmico 65-60, e a proporção de células T CD4+ para células T CD8+ no sangue periférico de indivíduos com estomatite afta é diminuída.
Estomatite afta tem sido associada a outras doenças auto-imunes, nomeadamente lúpus eritematoso sistémico, doença de Behçet e doenças inflamatórias intestinais. No entanto, os auto-anticorpos comuns não são detectados na maioria dos doentes e a condição tende a resolver-se espontaneamente com o avanço da idade em vez de piorar.
Avidência para o mecanismo de destruição da mucosa mediado por células T é forte, mas os estímulos exactos para este processo são desconhecidos e pensa-se que sejam múltiplos e variados de uma pessoa para outra. Isto sugere que há uma série de estímulos possíveis, cada um dos quais é capaz de produzir a doença em diferentes subgrupos. Em outras palavras, subgrupos diferentes parecem ter causas diferentes para a condição. Estas podem ser consideradas em três grupos gerais, nomeadamente a desregulação imunológica primária, diminuição da barreira mucosa e estados de sensibilidade antigénica elevada (ver abaixo). Fatores de risco na estomatite afta também são às vezes considerados como relacionados ao hospedeiro ou ao ambiente.
ImmunityEdit
Pelo menos 40% das pessoas com estomatite afta têm uma história familiar positiva, sugerindo que algumas pessoas são geneticamente predispostas a sofrer com ulceração oral. HLA-B12, HLA-B51, HLA-Cw7, HLA-A2, HLA-A11, e HLA-DR2 são exemplos de tipos de antígenos leucocitários humanos associados à estomatite afta. Contudo, estes tipos de HLA são inconsistentemente associados com a condição, e também variam de acordo com a etnia. As pessoas que têm uma história familiar positiva de estomatite afta tendem a desenvolver uma forma mais grave da condição, e numa idade mais precoce do que é típico.
Estresse tem efeitos no sistema imunitário, o que pode explicar porque alguns casos se correlacionam directamente com o stress. Afirma-se frequentemente que nos estudos dos doentes que são estudantes, a ulceração é exacerbada durante os períodos de exame e atenuada durante os períodos de férias. Alternativamente, tem sido sugerido que as actividades parafuncionais orais como a mastigação dos lábios ou das bochechas se tornam mais pronunciadas durante os períodos de stress e, portanto, a mucosa é sujeita a mais traumas menores.
Ulceração semelhante à de Afthous-like também ocorre em condições que envolvem a desregulação imunitária sistémica, por exemplo, neutropenia cíclica e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Na neutropenia cíclica, a ulceração oral mais grave ocorre durante períodos de imunodisegulação grave, e a resolução da neutropenia subjacente está associada à cicatrização das úlceras. O aumento relativo na percentagem de células T CD8+, causado pela redução do número de células T CD4+, pode estar implicado na ulceração do tipo RAS na infecção pelo HIV.
Barreira mucosaEditar
A espessura da mucosa pode ser um fator importante na estomatite afta. Normalmente, formam-se úlceras nas superfícies mais finas e não queratinizantes da mucosa da boca. Fatores que diminuem a espessura da mucosa aumentam a frequência de ocorrência, e fatores que aumentam a espessura da mucosa correlacionam-se com a diminuição da ulceração.
As deficiências nutricionais associadas à estomatite afta (vitamina B12, folato e ferro) podem causar uma diminuição na espessura da mucosa oral (atrofia).
Traumatismo local também está associado à estomatite afta, e sabe-se que o trauma pode diminuir a barreira da mucosa. O trauma pode ocorrer durante as injeções de anestésico local na boca, ou durante tratamentos dentários, trauma por fricção de uma superfície afiada na boca, como um dente quebrado, ou por escovação dentária.
Fatores hormonais são capazes de alterar a barreira da mucosa. Em um estudo, um pequeno grupo de mulheres com estomatite afta teve menos ocorrências de úlceras afta durante a fase luteal do ciclo menstrual ou com o uso da pílula contraceptiva. Esta fase está associada a uma queda nos níveis de progestagênio, proliferação de mucosas e queratinização. Este subgrupo frequentemente experimenta remissão durante a gravidez. Entretanto, outros estudos não relatam correlação entre estomatite afta e período menstrual, gravidez ou menopausa.
Estomatite afta é mais comum em pessoas que fumam, e há também uma correlação entre a duração do hábito e a gravidade da condição. O uso do tabaco está associado a um aumento da queratinização da mucosa oral. Em formas extremas, isto pode se manifestar como leucoplasia ou estomatite nicotina (queratose do fumante). Este aumento da queratinização pode reforçar mecanicamente a mucosa e reduzir a tendência de formação de úlceras após pequenos traumas, ou apresentar uma barreira mais substancial a micróbios e antígenos, mas isto não é claro. A nicotina também é conhecida por estimular a produção de esteróides adrenais e reduzir a produção de TNF-α, interleucina-1 e interleucina-6. Os produtos de tabaco sem fumo também parecem proteger contra a estomatite aftosa. Sabe-se que a cessação do tabagismo precede por vezes o início da estomatite afta em pessoas anteriormente não afectadas, ou exacerba a condição naquelas que já estavam a sofrer de ulceração afta. Apesar desta correlação, começar a fumar novamente não costuma diminuir a condição.
Sensibilidade antigênicaEditar
Vários ativadores antigênicos têm sido implicados como ativadores, incluindo formas L de estreptococos, vírus do herpes simples, vírus do varicella-zoster, adenovírus, e citomegalovírus. Algumas pessoas com estomatite afta podem apresentar o vírus do herpes dentro do epitélio da mucosa, mas sem qualquer infecção produtiva. Em algumas pessoas, os ataques de ulceração ocorrem ao mesmo tempo em que há queda assintomática de vírus e títulos virais elevados.
Em alguns casos, as úlceras recorrentes da boca podem ser uma manifestação de uma reação alérgica. Alergénios possíveis incluem determinados alimentos (por exemplo, chocolate, café, morangos, ovos, frutos secos, tomates, queijo, citrinos, benzoatos, canela, e alimentos altamente ácidos), pastas de dentes e e enxaguamentos bucais. Onde os alergênios dietéticos são responsáveis, as úlceras bucais geralmente se desenvolvem em cerca de 12-24 horas de exposição.
Sulfato de laurílico de sódio (SLS), um detergente presente em algumas marcas de pasta de dentes e outros produtos de saúde bucal, pode produzir ulceração oral em alguns indivíduos. Tem sido demonstrado que a estomatite afta é mais comum em pessoas que utilizam pastas de dentes contendo SLS, e que alguma redução na ulceração ocorre quando uma pasta de dentes sem SLS é utilizada. Alguns argumentaram que, uma vez que o SLS é quase ubíquamente utilizado em produtos de higiene oral, é pouco provável que haja uma verdadeira predisposição para a estomatite afta causada pelo SLS.
Doença sistêmicaEditar
Doença de Behçet Doença celíaca Neutropenia cíclica Deficiência nutricional Deficiência de IgA Estados imunocomprometidos, e.g. HIV/AIDS Doença inflamatória intestinal MAGIC síndrome PFAPA Síndrome de artrite reativa Sweet’s syndrome Ulcus vulvae acutum
Ulceração semelhante à afta pode ocorrer em associação com vários distúrbios sistêmicos (ver tabela). Estas úlceras são clínica e histopatologicamente idênticas às lesões da estomatite afta, mas este tipo de ulceração oral não é considerado como verdadeira estomatite afta por algumas fontes. Algumas destas condições podem causar ulceração em outras superfícies mucosas além da boca, como a conjuntiva ou as membranas da mucosa genital. A resolução da condição sistémica leva frequentemente a uma diminuição da frequência e gravidade da ulceração oral.
A doença de Behçet é uma tríade de úlceras da boca, úlceras genitais e uveíte anterior. A principal característica da doença de Behçet é a ulceração tipo afta, mas esta é normalmente mais grave do que a observada na estomatite afta sem causa sistémica, e tipicamente assemelha-se a uma ulceração maior ou herpetiforme ou ambas. A ulceração semelhante à afta é o primeiro sinal da doença em 25-75% dos casos. Behçet’s é mais comum em indivíduos cuja origem étnica é de regiões ao longo da Rota da Seda (entre o Mediterrâneo e o Extremo Oriente). Tende a ser raro em outros países como os Estados Unidos e o Reino Unido. A síndrome MAGIC é uma possível variante da doença de Behçet e está associada a uma ulceração semelhante à do Afeganistão. O nome significa “úlceras da boca e genital com cartilagem inflamada” (policondrite recorrente).
Síndrome de PFAPA é uma condição rara que tende a ocorrer em crianças. O nome significa “febre periódica, afta, faringite (dor de garganta) e adenite cervical” (inflamação dos gânglios linfáticos do pescoço). As febres ocorrem periodicamente a cada 3-5 semanas. A condição parece melhorar com amigdalectomia ou imunossupressão, sugerindo uma causa imunológica.
Na neutropenia cíclica, há uma redução no nível de neutrófilos circulantes no sangue que ocorre aproximadamente a cada 21 dias. Infecções oportunistas ocorrem comumente e a ulceração tipo aphthous-like ulceration é pior durante este tempo.
Deficiências hematínicas (vitamina B12, ácido fólico e ferro), ocorrendo isoladamente ou em combinação, e com ou sem qualquer doença gastrointestinal subjacente, pode ser duas vezes mais comum em pessoas com SAR. No entanto, os suplementos de ferro e vitaminas só muito raramente melhoram a ulceração. A relação com a deficiência de vitamina B12 tem sido o tema de muitos estudos. Embora esses estudos tenham constatado que 0-42% das pessoas com úlceras recorrentes sofrem de deficiência de vitamina B12, uma associação com deficiência é rara. Mesmo na ausência de deficiência, a suplementação com vitamina B12 pode ser útil devido a mecanismos pouco claros. As deficiências hematínicas podem causar anemia, que também está associada a ulceração tipo afta.
As doenças gastrointestinais às vezes estão associadas a estomatite tipo afta, por exemplo, doença celíaca mais comum, mas também a doença inflamatória intestinal, como a doença de Crohn ou colite ulcerativa. A ligação entre as doenças gastrointestinais e a estomatite afta está provavelmente relacionada com deficiências nutricionais causadas por má absorção. Menos de 5% das pessoas com SAR têm doença celíaca, que geralmente apresenta desnutrição grave, anemia, dor abdominal, diarreia e glossite (inflamação da língua). Às vezes, ulcerações semelhantes a afagos podem ser o único sinal da doença celíaca. Apesar desta associação, uma dieta livre de glúten geralmente não melhora a ulceração oral.
Outros exemplos de condições sistêmicas associadas à ulceração tipo afta incluem artrite reativa, e eritema multiforme recorrente.