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Abstract

Fracturas do colo anatómico do úmero são uma entidade patológica extremamente rara no campo da cirurgia ortopédica. Uma das complicações mais temidas associadas à fratura anatômica do colo do úmero é a necrose avascular (AVN). A literatura não contém diretrizes claras e baseadas em evidências para o tratamento cirúrgico. Este relato de caso destaca o caso de um paciente do sexo masculino, 33 anos, que apresentou fratura anatômica do colo do úmero após um acidente de snowboarding. A tomografia computadorizada mostrou uma fratura cominutiva do colo do úmero direito associada a luxação anterior do ombro direito. Um pequeno fragmento ósseo adjacente à glenóide posterior também foi revelado. O paciente foi tratado com redução aberta e fixação interna (ORIF). Após 3 anos de seguimento, o paciente está totalmente recuperado com uma amplitude de movimento normal de sua articulação do ombro direito. O paciente não apresentou sinais de AVN da cabeça umeral ao longo dos 3 anos de seguimento. As fraturas anatômicas do pescoço do úmero são lesões incomuns na literatura. Devido à má vascularização e à ausência de fixação em partes moles, há um risco significativamente alto de AVN associado a fraturas do colo anatômico do úmero. A paciente apresentada em nosso relato foi tratada com ORIF, pois permite a preservação da cabeça do úmero.

© 2020 O(s) autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basiléia

Introdução

Como consta na literatura, as fraturas ao nível do colo anatômico do úmero são lesões incomuns encontradas no campo da traumatologia ortopédica, respondendo por cerca de 0,5% de todas as fraturas proximais do úmero. Por outro lado, as luxações anteriores do ombro secundárias ao trauma são lesões comuns, com uma incidência de cerca de 40 por 100.000 pessoas nos EUA. Entre a população jovem ativa, o risco de recidiva se aproxima de 90% . A partir daí, o tratamento operatório precoce da luxação é orientado para a restauração da estabilidade glenoumeral e a diminuição do risco de recidiva futura das luxações para 6-23% . Portanto, a luxação anterior do ombro associada à fratura anatômica do colo do úmero secundária ao trauma não é apenas rara, mas também uma lesão complicada. A literatura descreve vários métodos cirúrgicos para o tratamento de tais lesões; entretanto, o tratamento não cirúrgico de tais lesões não é recomendado. A redução aberta e a fixação interna (ORIF), bem como a artroplastia do ombro, são as opções de tratamento cirúrgico para o tratamento da luxação do ombro com fratura anatômica do colo. Uma das complicações mais temidas (independentemente da técnica de fixação) é a necrose avascular (AVN) da cabeça umeral, por ser uma área pouco vascularizada. Schnetzke et al. relataram que a cirurgia tardia (definida como tempo de cirurgia >48 h após trauma sustentado) juntamente com a redução abaixo do padrão/subótima da fratura estão associadas a um risco significativo de AVN da cabeça umeral. Posteriormente, há uma maior chance de cirurgias de revisão. Embora a ORIF esteja associada a um risco maior de AVN, ela permite a preservação da cabeça umeral. A razão por trás da escolha da ORIF como opção cirúrgica para o tratamento da luxação do ombro com fratura anatômica concomitante do pescoço é que os sintomas de AVN da cabeça umeral se apresentarão tardiamente, já que a articulação glenumeral é uma articulação não portadora de peso. Além disso, mesmo que o AVN da cabeça umeral se desenvolva, a função geral do ombro não será comprometida. Por outro lado, certos cirurgiões ortopédicos não preferem ORIF para o tratamento de tais lesões. Eles debatem que a fixação da cabeça umeral no contexto de fratura anatômica do colo é difícil de ser alcançada e segura, já que se trata de uma cartilagem associada a uma fina camada de osso. Além disso, afirmam que a imobilização prolongada para uma união adequada está associada ao aumento do risco de desenvolvimento de um ombro rígido. Eles afirmam que a hemiartroplastia proporciona uma reabilitação mais bem sucedida e que a amplitude de movimento pode ser iniciada mais cedo do que o habitual. Conseqüentemente, a literatura permanece controversa quanto ao manejo cirúrgico ideal. Além disso, é aconselhável que a localização, tamanho e localização dos fragmentos de fratura sejam levados em consideração durante a tomada de decisão para o tratamento cirúrgico. A tomografia computadorizada (TC) pré-operatória com reconstrução 3D proporciona uma melhor visualização do padrão da fratura, o que se reflete positivamente no processo de tomada de decisão e no planejamento pré-operatório. Apresentamos aqui o caso de um paciente do sexo masculino, 33 anos de idade, apresentando luxação anterior do ombro com fratura anatômica do pescoço.

Case Report

Uma paciente do sexo masculino, 33 anos de idade, dominante do lado direito, apresentado ao pronto-socorro em 2016, após sofrer um evento traumático no ombro direito após um acidente com snowboard. Após a apresentação, o paciente estava consciente e negou qualquer trauma sofrido na cabeça. Ele estava apoiando o cotovelo direito com a mão esquerda e qualquer tentativa de movimento do ombro direito provocava dor intensa. O exame físico revelou pequenas e superficiais abrasões no hemitórax direito e nas áreas do ombro direito. No entanto, não havia feridas abertas. Além disso, notou-se inchaço e equimoses sobre o aspecto lateral do ombro direito. O exame neurovascular do paciente revelou vasculatura não comprometida, bem como força motora preservada e sensação em todas as quatro extremidades. As radiografias do ombro direito evidenciaram um deslocamento glenoidal e anterior do úmero vazio, com fratura do colo anatômico, mostrando acentuada sobreposição dos fragmentos, bem como deslocamento lateral (Fig. 1). Posteriormente, foi solicitada a TC do ombro direito em planos axial, sagital e coronal com reconstrução em 3D (Fig. 2), mostrando uma fratura deslocada cominutiva envolvendo o colo umeral direito associada a luxação anterior do ombro direito. A TC também revelou um pequeno fragmento ósseo adjacente à glenóide posterior (Fig. 3, 4).

Técnica cirúrgica

A lesão no tempo de sala de cirurgia para este paciente foi <8 h. Sob anestesia geral, o paciente foi colocado na posição de cadeira de praia, amarrado e drapeado. Ele recebeu 2 g de cefazolina dentro de 30 min da incisão como antibiótico profilático. A estratégia foi reposicionar a cabeça umeral com o mínimo de dissecção e numa só peça, se possível, com redução anatómica perfeita e fixação estável. Utilizando a abordagem deltopectorial, localizou-se o bíceps e depois foi feita uma tenotomia proximal, fechamento do labrum, a partir da glenoide. Identificamos o intervalo rotador e o abrimos completamente sem qualquer dano ao subescapularis. Tentou-se fazer pressão digital sobre o aspecto anterior da cabeça umeral, para permitir a recolocação, mas sem sucesso. Optou-se por evitar a manipulação prolongada do úmero devido ao tênue fornecimento de sangue, de modo que, utilizando o rasgo do manguito rotador que foi identificado, foi introduzido um elevador periosteal (Cobb) na articulação glenoumeral. Com uma tracção suave sobre o úmero distalmente e proximalmente com o elevador periósteo, a redução foi conseguida com a ajuda de uma pinça de retenção óssea que foi então fixada temporariamente com dois fios de K. A redução e o alinhamento adequados foram observados nas vistas axilar e lateral. A placa foi colocada ligeiramente lateral e posterior ao sulco bicipital, e um parafuso foi colocado no orifício alongado para fixá-lo de modo a permitir o ajuste fino da posição final, 6mm distal à ponta da tuberosidade maior, alinhado adequadamente sobre a haste com dois dedos. Através de bucha apropriada, parafusos de 3,5 mm foram inseridos cuidadosamente para alcançar o osso subcondral sem danificar a cartilagem e após medir o comprimento adequado. Os fios K foram removidos. Os parafusos foram inseridos em múltiplas direções e a tenodese do bíceps foi feita enquanto o rompimento do manguito rotador era identificado e reparado usando duas âncoras com restauração da cobertura anatômica da cabeça umeral (Fig. 5). O tempo de operação foi de aproximadamente 1 h e 20 min com perda sanguínea estimada em <250 mL. O curso hospitalar pós-operatório foi sem intercorrências e o dreno foi retirado no 2º dia pós-operatório. O paciente recebeu alta no terceiro dia para ser acompanhado por seu cirurgião ortopedista como ambulatorial.

Follow-Up

O paciente foi acompanhado durante 3 anos após a ORIF para a sua fractura do ombro proximal do úmero direito. O paciente, agora com 36 anos de idade, está totalmente recuperado, com uma amplitude de movimento normal da articulação glenoumeral direita igual à amplitude de movimento observada com a articulação do ombro esquerdo (Fig. 6). O paciente voltou à sua atividade normal de vida diária e ao trabalho sem queixas ou dificuldades. No quadro clínico correto, o sinal diagnóstico clássico para AVN da cabeça umeral é o sinal em forma de lua crescente visto nas radiografias. Entretanto, o paciente não apresentou sinais de AVN da cabeça umeral ao longo do seguimento de 3 anos, como pode ser visto na radiografia (Fig. 7).

Discussão

Fraturas anatômicas do colo do úmero são lesões pouco relatadas na literatura. Doravante, a literatura não contém diretrizes claras e baseadas em evidências para a abordagem cirúrgica e manejo operatório de tais lesões. Como são lesões raras, o diagnóstico pode ser retardado ou mesmo falhado. Além disso, a luxação da articulação glenumeral com fratura anatômica do pescoço está associada a um risco significativamente alto de NVA devido à sua baixa vascularidade. Portanto, é crucial que a intervenção cirúrgica seja realizada o mais cedo possível. Portanto, o diagnóstico precoce e correto é importante para evitar qualquer atraso no manejo. Neer sugeriu que a redução aberta direta seja favorecida em detrimento da redução fechada, para evitar maiores danos à vascularização já comprometida da cabeça umeral. O caso apresentado neste estudo envolveu um paciente do sexo masculino, 33 anos, com luxação anterior da articulação glenoumeral associada a uma fratura lateralmente deslocada do colo anatômico do úmero. O tempo para a cirurgia é de importância crítica e o tratamento cirúrgico precoce da fratura anatômica do colo do úmero está associado a um risco significativamente menor de AVN. A cirurgia retardada leva à dificuldade na redução da fratura, aumenta o risco de AVN e aumenta o risco de instabilidade para a cirurgia secundária. No caso apresentado, o tempo desde quando o paciente sofreu o trauma até quando estava na sala de operação foi <8 h. Além disso, o atraso no diagnóstico ou diagnóstico errado da fratura anatômica do colo do úmero também pode ser devido à imagem inadequada . No nosso caso, as radiografias do ombro direito foram obtidas nas vistas ântero-posterior, lateral e en-Y como modalidade de imagem inicial. A TC pré-operatória é aconselhada por permitir melhor visualização do padrão da fratura, levando a um diagnóstico mais preciso. Além disso, a TC ajuda no processo de tomada de decisão para a escolha da abordagem cirúrgica adequada. No caso de nosso paciente, a TC confirmou o resultado da radiografia, mostrando uma fratura cominutiva deslocada do colo anatômico do úmero direito associada a um ombro deslocado anteriormente. Quanto ao tratamento cirúrgico, o paciente foi submetido à ORIF. A ORIF está associada a um risco aumentado de AVN; entretanto, esta abordagem cirúrgica permite a preservação da cabeça do úmero. A razão por trás da escolha desta abordagem é que os sintomas da NVA apresentam-se tardiamente e que a articulação glenumeral não é uma articulação portadora de peso, o que permitiria uma recuperação adequada. O paciente foi acompanhado por um período de 3 anos, durante o qual apresentou recuperação total e uma amplitude de movimento normal do ombro direito. Ele foi acompanhado com radiografias seriadas do ombro direito que revelaram repetitivamente a ausência de AVN. Além disso, o paciente não apresentava sinais ou sintomas de AVN do úmero proximal e não necessitava de nenhuma cirurgia de revisão. Três anos de pós-operatório, o paciente apresenta uma amplitude de movimento completa do ombro direito e apresenta recuperação completa e sem intercorrências da fratura do úmero proximal. Acreditamos que nosso sucesso se deve ao tempo precoce da correção cirúrgica, à idade jovem do paciente com boa qualidade óssea, dissecção e desvascularização mínimas em nossa técnica e, finalmente, fixação rígida adequada. Conforme a literatura, é aconselhável que o ortopedista avalie adequadamente cada caso individualizado antes de tentar qualquer abordagem cirúrgica, pois as fraturas anatômicas do colo não são reconhecidas na maioria dos casos de luxação da fratura da tuberosidade do ombro .

Conclusão

A luxação da fratura do úmero proximal é uma entidade rara e tecnicamente muito desafiadora em pacientes jovens. É vital fazer a cirurgia o mais rápido possível após o trauma inicial para obter os melhores resultados. A manipulação intra-operatória cuidadosa da cabeça umeral é fundamental para um alinhamento e redução adequados com o mínimo de perturbação da vascularidade, ao mesmo tempo em que se consegue uma fixação rígida. Apresentamos este caso para mostrar o nosso tratamento de uma fractura tão difícil e os consequentes excelentes resultados no seguimento.

Declaração de Ética

Aprovação e consentimento do comitê de ética foram recebidos para a publicação deste artigo. A aprovação completa e bem informada do seu caso para inclusão neste estudo e para publicação das imagens foi dada pelo paciente. Nenhum identificador está incluído neste artigo relacionado à identidade do paciente.

Declaração de conflito de interesse

Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.

Funding Sources

Os autores declaram que não houve apoio financeiro ou patrocínio para este estudo.

Contribuições dos autores

J. Maalouly contribuiu para a redação e edição deste artigo. D.K. Aouad contribuiu para a redação deste artigo e para o processo de submissão do mesmo. A. Tawk contribuiu para a redação e referenciamento deste artigo. G. El Rassi contribuiu com o caso assim como com a redação e edição deste artigo.

Autor Contactos

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