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Fuga anastomótica é uma das complicações mais tristes na cirurgia do cólon e rectal e a sua ocorrência acarreta um grau significativo de morbilidade e mortalidade para os pacientes afectados. Dado o grau de dano que esta complicação causa aos pacientes, uma quantidade significativa de trabalho tem sido feita no campo para identificar fatores associados ao vazamento anastomótico em um esforço para minimizar tanto sua ocorrência quanto a morbidade associada. Em seu manuscrito, Dr. Eto et al. apresentam sua experiência com a padronização das técnicas cirúrgicas em sua instituição e seu efeito na melhoria das taxas de vazamento da anastomose (1). Sua abordagem de priorizar a cirurgia laparoscópica, a anastomose triangular e o desvio da ileostomia para anastomoses baixas para tentar diminuir a ocorrência de vazamento é louvável. Seus resultados mostram outras evidências (2) de que o vazamento anastomótico é provavelmente multifatorial; impactado por fatores do paciente, doença, tratamento e cirurgião. Com isso em mente, é importante fazer todo esforço para minimizar ou gerenciar riscos em cada categoria a fim de evitar um vazamento anastomótico pós-operatório.

As taxas de vazamento anastomótico histórico são estimadas em aproximadamente 1-3% para reconstruções ileocólicas, 6-12% para reconstruções de cólon esquerdo e 3-19% para anastomose colorretal (3,4). Para reconstruções colorrectais, o vazamento anastomótico pode variar de acordo com o nível de anastomose. A anastomose colorretal abaixo de 5cm está associada a maiores taxas de vazamento e muitos irão considerar o desvio da ileostomia neste nível, mesmo na ausência de outros fatores de risco de vazamento da anastomose (5). Minimizar a ocorrência de vazamentos anastomóticos tem sido um objetivo comum na prática ao longo da história cirúrgica moderna. Em 1826, Antoine Lembert descreveu técnicas de sutura visando minimizar esta temida complicação (6). O trabalho em andamento nas anastomoses costuradas à mão confirmou a eficácia do fechamento de uma única camada com um TCR encontrando sua superioridade em relação ao fechamento de duas camadas em anastomoses colorretais baixas (7). Os grampeadores cirúrgicos são outro método comum para criar uma anastomose entre dois membros do intestino. Desde a sua introdução inicial nos Estados Unidos pelo Dr. Mark Ravitch, que ficou impressionado com a tecnologia que testemunhou na URSS, os grampeadores cirúrgicos evoluíram verdadeiramente para se adaptarem às necessidades de muitos tipos de cirurgia (8). Hoje em dia, tanto as técnicas costuradas à mão como as agrafadas continuam a ser utilizadas. As anastomoses agrafadas podem ser realizadas com reprodutibilidade confiável e estão associadas à diminuição do tempo operatório. Com relação ao vazamento da anastomose, as anastomoses agrafadas têm mostrado resultados equivalentes aos obtidos manualmente na maioria das séries, enquanto algumas têm mostrado um benefício com relação às taxas de vazamento (4).

Além de investigar os materiais usados para criar a anastomose, a configuração anastomótica é outra variável controlada pelo cirurgião, que pode ou não impactar as taxas de vazamento. De ponta a ponta, de ponta a ponta, de lado a lado e de lado a lado são todas as configurações nas quais se juntam duas extremidades do intestino após uma ressecção. Cada técnica tem suas supostas vantagens e desvantagens. As restrições anatómicas dentro da pélvis normalmente proíbem as anastomoses laterais. Além disso, os grampeadores transanal fornecem um método confiável e reprodutível de anastomose que favorece tanto a configuração de ponta a ponta como de um lado para o outro. Em 1950 o Dr. Joel Baker descreveu formalmente a sua preferência por uma anastomose lateral para a reconstrução após a proctectomia (9). Essa configuração de lado a lado tem sido associada à diminuição das taxas de vazamento em comparação à anastomose colorretal reta, embora valha a pena notar que a taxa de vazamento na coorte reta naquele estudo foi significativamente maior do que a maioria das séries (10). Para anastomoses colorretais baixas, a bolsa J colorretal tem muitos proponentes. Esta técnica tem demonstrado um melhor resultado funcional quando comparada com a anastomose reta no que diz respeito aos movimentos intestinais por dia e à satisfação do paciente (11). Curiosamente, a criação de uma bolsa em J colorretal pode também conferir benefícios de diminuição do vazamento anastomótico (12,13). A hipótese para essa diminuição das complicações sépticas pélvicas é sugerida para melhorar o suprimento de sangue e reduzir o espaço morto em torno da anastomose. O suprimento de sangue surgiu recentemente como um fator mensurável que pode influenciar as taxas de vazamento. Vários estudos prospectivos estão agora em andamento para responder à pergunta.

Na era cirúrgica minimamente invasiva, questões têm surgido se as taxas de vazamentos anastomóticos têm sido afetadas. A colectomia laparoscópica sigmóide tem sido associada à diminuição das taxas de fugas anastomóticas quando comparada com a colectomia sigmóide aberta (14). No entanto, estes resultados não foram observados na maioria dos ensaios prospectivos comparando abordagens abertas com abordagens minimamente invasivas ao cancro do cólon ou ao cancro rectal (15-18). Comparando as abordagens laparoscópicas com as robotizadas, mais uma vez as taxas de fuga são comparáveis entre as duas técnicas (19). Deve ser mencionado que nenhum destes ensaios foi especificamente concebido para considerar a fuga anastomótica como um resultado primário, embora a semelhança das taxas em cada estudo sugira que a abordagem cirúrgica provavelmente não é um factor impulsionador. Também de interesse, a maioria dos estudos comparando abordagens laparoscópicas e abertas à ressecção do cólon, a técnica anastomótica é em grande parte a mesma entre os dois grupos. Em cada braço de estudo o intestino é extracorporado e a anastomose é criada fora do corpo (20). Os ensaios prospectivos randomizados comparando as técnicas anastomótica intracorpórea e extracorpórea são escassos. Os dados disponíveis examinam predominantemente os resultados da colectomia laparoscópica direita, que historicamente têm uma taxa de fuga significativamente menor do que as anastomoses laterais esquerdas. Uma meta-análise comparando as duas não mostrou diferença nas taxas de vazamento entre as técnicas intra e extracorpóreas, embora existam outros benefícios para a anastomose intracorpórea (21,22). A imagem por fluorescência é uma modalidade emergente que pode ser utilizada durante a cirurgia para confirmar a perfusão do cólon antes da anastomose; esta técnica mostrou-se viável durante a cirurgia do cólon e retal e o trabalho em andamento determinará seu papel na redução das taxas de vazamento (23).

O manuscrito apresentado pelo Dr. Eto detalha sua experiência de padronização das práticas cirúrgicas em sua instituição e seus efeitos no vazamento anastomótico (1). O que está bem delineado em seu trabalho é uma diminuição dramática nas taxas de vazamento da anastomose nos últimos anos, em comparação com o período inicial do estudo. Não está claro que esses resultados sejam verdadeiramente atribuíveis à abordagem laparoscópica, à anastomose triangular ou ao desvio de ileostomia para anastomose colorretal. Muitos fatores, como a experiência do cirurgião, mudanças no preparo intestinal e melhores vias de recuperação, para citar alguns, podem mudar com o tempo e influenciar os resultados. Isto é particularmente relevante quando se compara uma coorte atual com controles históricos. Seria surpreendente para uma abordagem laparoscópica conferir tal vantagem na redução de vazamento anastomótico nesta série, pois não tem sido o caso em múltiplos ensaios prospectivos, como descrito acima. Como os autores afirmam, o viés pode desempenhar um papel neste estudo como a decisão de realizar uma ressecção aberta ou minimamente invasiva com o cirurgião operatório. É possível que essa decisão leve a que mais pacientes em risco acabem na coorte aberta. Com relação à ileostomia defuncionante, os autores não descrevem a análise de decisão que motivou a decisão de desviar. Nem todas as anastomoses colorrectais requerem desvio e mesmo neste estudo apenas 35,8% das anastomoses colorrectais do grupo tardio foram desviadas. Uma discussão sobre os fatores que influenciaram essa decisão de desvio teria sido esclarecedora para o leitor. No presente estudo, os autores conseguiram aumentar acentuadamente o uso da anastomose triangular em sua divisão, embora, curiosamente, afirmem não ter identificado a anastomose triangular como sendo um preditor independente de redução de vazamento anastomótico na análise multivariada. Provavelmente, para realmente confirmar esta configuração anastomótica confere uma vantagem protetora, um estudo prospectivo comparando a anastomose triangular com outras técnicas seria necessário. Em geral, os autores apresentam uma redução em suas taxas de vazamento ao longo do tempo, embora ainda não esteja claro que isso esteja relacionado à adoção das técnicas descritas.

Em geral, a história do estudo de vazamentos anastomóticos levou a uma série de crenças, mas até o momento a maioria deles não realizou adequadamente ensaios de tamanho adequado, bem como a falta de resultados reprodutíveis quando estudados por outros grupos. A padronização da técnica operatória é atraente, e muitos cirurgiões aderem a essa abordagem. O problema com essa abordagem é que muitas vezes um tamanho não se ajusta a todos; a capacidade e a opção de variar essa abordagem padronizada para se adequar às exigências ou situação do paciente também é importante. A busca para eliminar vazamentos anastomóticos da prática cirúrgica continua em andamento. Muitos fatores relacionados ao paciente que afetam a cura anastomótica continuam difíceis de controlar, embora o conhecimento desses fatores possa ajudar no aconselhamento pré-operatório e na tomada de decisões intra-operatórias apropriadas. Os fatores relacionados ao cirurgião continuam a ser debatidos. Os cirurgiões provavelmente continuarão a debater aspectos técnicos que visam reduzir as taxas de vazamento, embora na ausência de ensaios aleatórios prospectivos esses debates provavelmente continuem a não fornecer respostas firmes.

Acknowledgements

None.

Footnote

Conflicts of Interest: MJ Stamos-Novadaq-consultor/fornecedor/opções de stock, Eticon-consultor/fornecedor. MT Brady não tem conflitos de interesse a declarar.

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