US Pharm. 2018;43(11):21-25.
ABSTRACT: Pesadelos ocasionais são bastante comuns, mas o distúrbio pesadelo ocorre em 2% a 6% dos adultos. Pesadelos recorrentes podem ser idiopáticos, mas são frequentemente relacionados ao transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtornos psiquiátricos subjacentes, ou uso de medicamentos. O documento de posição da Academia Americana de Medicina do Sono de 2018 fornece orientações sobre o tratamento não-farmacológico e farmacológico. A intervenção comportamental com terapia de ensaio de imagens é actualmente a única estratégia de tratamento recomendada para todos os pacientes com pesadelos recorrentes. A prazosina pode ser usada para tratar tanto o distúrbio associado ao TEPT como o distúrbio do pesadelo idiopático. Foram estudados antidepressivos, ansiolíticos, anticonvulsivos, antipsicóticos e outros agentes, com resultados mistos.
Os pesadelos são episódios nocturnos vívidos, perturbadores ou assustadores que frequentemente envolvem sentimentos intensos de pavor, humilhação ou fracasso. A Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, Terceira Edição (ICSD-3), define distúrbio do pesadelo como uma parasônia (ou seja, comportamento anormal ou incomum do sistema nervoso durante o sono) geralmente associada ao sono de movimento rápido dos olhos. Os critérios diagnósticos mínimos incluem episódios recorrentes de despertar de sonhos perturbados, alerta total ao despertar com recall claro do sonho e ou atraso no retorno ao sono ou ocorrência do episódio na segunda metade do período do sono.1-3
Epidemiologia e Etiologia
E pesadelos ocasionais são relativamente comuns, mas o distúrbio do pesadelo afeta entre 2% e 6% dos adultos.1,3 É mais comum em adultos mais jovens do que em adultos mais velhos. Mais mulheres do que homens têm pesadelos durante a vida adulta jovem, mas não há diferença entre aqueles com 60 anos ou mais.1,3 Embora possam ser idiopáticos, os pesadelos recorrentes estão frequentemente relacionados ao transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e outros transtornos psiquiátricos, e os pacientes com TEPT – até 80% dos quais experimentam pesadelos – têm sido os mais estudados em relação aos pesadelos.3 Medicamentos que afetam os níveis de neurotransmissores no sistema nervoso central também estão associados a pesadelos (TABELA 1).4
Seleção de Terapia
Em 2018, a Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) publicou um artigo de posição sobre o tratamento do distúrbio do pesadelo que substituiu seu guia de melhores práticas a partir de 2010.3 As opções de tratamento são designadas como recomendadas ou não recomendadas se forem claramente úteis ou prejudiciais com base em evidências clínicas. A posição pode ser usada é designada quando a evidência é menos clara. O AASM diferencia ainda mais os tratamentos para pesadelos associados ao TEPT e pesadelos sem uma etiologia clara (que é chamada de distúrbio de pesadelo).3 Embora a seleção da terapia dependa do clínico e do acesso do paciente aos recursos, os farmacêuticos devem estar cientes das várias opções de tratamento discutidas no documento de posição.
Tratamento não-farmacológico
A única estratégia de tratamento com evidência suficiente para ser recomendada no documento de posição da AASM é a intervenção comportamental com a terapia de ensaio de imagens (IRT).3 A IRT baseia-se na teoria de que os pesadelos são um comportamento aprendido e podem ser substituídos por um comportamento menos perturbador que, em última análise, não afectará o sono ou o funcionamento durante o dia. Pede-se aos pacientes que se lembrem do pesadelo, anotem-no, alterem o seu conteúdo para um resultado positivo e ensaiem o sonho rescriptado durante 10 a 20 minutos por dia. Os tratamentos adicionais que podem ser usados tanto para os pesadelos associados ao TEPT como para o distúrbio do pesadelo incluem terapia cognitiva comportamental e de exposição, relaxamento e terapias rescisórias. Outras estratégias comportamentais incluem hipnose, terapia de sonhos lúcidos, dessensibilização e reprocessamento de movimentos oculares e técnicas de relaxamento progressivo de músculos profundos.3
Tratamento farmacológico
Embora não seja recomendado nenhum agente farmacológico no estudo de posição, muitos dos medicamentos discutidos podem ser usados.3 A TABELA 2 fornece um resumo detalhado desses agentes, juntamente com os dados disponíveis do estudo. Prazosina continua sendo o medicamento de escolha e é o único indicado para ambos os tipos de pesadelos.3 Portanto, a prazosina será discutida primeiro, seguida dos demais agentes e classes de medicamentos em ordem alfabética.
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Prazosina: O guia de melhores práticas AASM 2010 recomendou prazosina para distúrbios de pesadelo; no entanto, o atual artigo de posicionamento rebaixou sua classificação para poder ser usado com base em uma publicação recente que não encontrou diferença estatística em relação ao placebo.3,5 Este estudo teve a maior população de pacientes até o momento e foi o primeiro a mostrar falta de benefício com a prazosina; entretanto, a maioria dos pacientes em ambos os grupos estava recebendo simultaneamente um antidepressivo.5-16 Isto é importante porque um estudo prévio observou uma diminuição da resposta à prazosina em pacientes que estavam tomando simultaneamente um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS).7 É necessário esclarecer melhor esta possível interação.
Antipsicóticos atípicos: Em pequenos estudos, aripiprazol, olanzapina e risperidona têm sido avaliados como tratamentos adjuvantes para TEPT, e todos estes agentes têm demonstrado algum benefício para os pesadelos associados. Estes medicamentos, entretanto, são limitados pelo seu perfil de efeitos adversos.17-20
Benzodiazepinas: Nitrazepam e triazolam foram avaliados em um único estudo de 3 dias, no qual pacientes com distúrbio do sono (tipo pesadelo não foi identificado) relataram uma diminuição em “sonhos desagradáveis “21. Os pacientes tomaram apenas uma dose de cada medicamento, seguida de um período de washout de 1 dia. O Clonazepam não é recomendado atualmente porque foi considerado ineficaz para pesadelos associados ao TEPT em um ensaio clínico randomizado.22
Clonidina: Os dois estudos de clonidina realizados em pacientes com TEPT tiveram resultados positivos, entretanto, houve apenas 13 participantes.23,24
Ciproheptadina: Três pequenos ensaios de ciproheptadina em pacientes com TEPT tinham dados conflitantes. Os efeitos adversos podem compensar o benefício.25-27
Gabapentina: Um único estudo retrospectivo da gabapentina em pacientes com TEPT mostrou uma melhora acentuada ou moderada do sono, bem como uma diminuição da frequência ou intensidade dos pesadelos.28
Nabilone: Em um único estudo aberto, a maioria dos pacientes com TEPT que receberam nabilone teve uma cessação dos pesadelos ou uma redução significativa na intensidade dos pesadelos. Um estudo randomizado menor também encontrou uma diminuição da incidência de pesadelos relacionados ao TEPT.29,30
Fenelzina: Dois estudos de fenelzina em pacientes com TEPT indicaram um benefício. Entretanto, todos os pacientes do estudo maior acabaram por se retirar porque a melhora na gravidade do pesadelo foi desprezível, foi de curta duração ou de platô.31,32
SRIs e Inibidores de Reabsorção de Serotonina-Norepinefrina: Destes agentes, apenas a fluvoxamina é designada como podendo ser utilizada. Dois pequenos estudos clínicos de fluvoxamina mostraram benefício; entretanto, em um estudo, muitos pacientes se retiraram por causa de efeitos colaterais.3,33,34 A venlafaxina mostrou benefício para os sintomas gerais de TEPT, mas não pesadelos; portanto, não é recomendada.1,3
Topiramato: Apesar dos resultados positivos em vários estudos sobre pesadelos associados ao TEPT, o uso do topiramato pode ser limitado devido aos efeitos adversos.3,35-38
Trazodona: O único estudo para avaliar a tradodona achou-a eficaz, mas 19% dos pacientes foram incapazes de manter uma dose eficaz, e muitos experimentaram pelo menos um efeito colateral.39
Antiderdepressivos tricíclicos (TCAs): Uma pequena série de casos em pacientes com TEPT sugeriu efeitos benéficos; entretanto, os achados foram limitados porque o tratamento do TCA foi variado.40
O papel do farmacêutico
A consciência farmacísta do distúrbio do pesadelo está se tornando cada vez mais importante. Como o número de pacientes com TEPT continua a aumentar devido à guerra, tiroteios em massa e outros eventos traumáticos, a incidência do distúrbio do pesadelo aumentará em conformidade. Como os pacientes podem estar hesitantes ou constrangidos em discutir pesadelos com seu provedor de cuidados primários, os farmacêuticos devem aprender a reconhecer os sintomas e as causas comuns do distúrbio de pesadelo para que possam identificar pacientes que possam precisar de encaminhamento para avaliação e tratamento. Os farmacêuticos também devem estar familiarizados com os agentes farmacológicos que podem ser usados para tratar esta condição para que possam aconselhar adequadamente os pacientes que lidam com este distúrbio.
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