Abstract
Introdução. O tratamento da luxação da articulação acromioclavicular tipo 3 de madeira de rocha é controverso. Comparamos o resultado funcional a longo prazo da reparação precoce do ligamento coracoclavicular e fixação interna (Tension Band Wiring) com a reconstrução retardada por procedimento Weaver-Dunn modificado para luxações do tipo 3. Método. Análise retrospectiva dos prontuários e revisão telefônica para avaliar o resultado funcional em longo prazo pela satisfação do paciente e escore do ombro de Oxford. Resultados. Tivemos 18 casos de luxações acromioclaviculares do Tipo 3 durante um período de 10 anos. 7 casos tinham Tension Band Wiring e 11 casos tinham modificado o procedimento de Weaver-Dunn. O grupo de correção precoce tem maior risco (71%) de complicações pós-operatórias em comparação com o grupo de reconstrução tardia (9%). Todos os 5 pacientes que desenvolveram complicações pós-operatórias no grupo de reparo precoce necessitaram de uma segunda operação para remoção do metal. Os resultados funcionais a longo prazo de ambos os grupos foram comparáveis em termos de escore de ombro de Oxford e satisfação dos pacientes. Conclusões. Recomendamos procedimento modificado de Weaver-Dunn para tratamento conservador falhado da luxação acromioclavicular grau 3 pelas seguintes razões (1). melhor resultado funcional a curto prazo, baixo risco de complicações e, portanto, recuperação mais rápida (2). não há necessidade de uma segunda cirurgia.
1. Introdução
A eficácia da cirurgia para luxação acromioclavicular completa (ACJ) é controversa. A disponibilidade de múltiplas técnicas e resultados variáveis na literatura torna a escolha do tratamento difícil. Rockwood identificou seis tipos de lesões . Os tipos 1 e 2 são lesões incompletas e são tratados não operatoriamente. Os tipos 3 a 6 são lesões completas. A maioria dos cirurgiões ortopédicos concordará com o tratamento cirúrgico dos tipos 4-6 de luxação da articulação articular. Quanto à luxação da articulação do tipo 3, tanto o tratamento cirúrgico precoce como o não cirúrgico, inicialmente com reconstrução tardia, se necessário, ganharam suporte. Mas uma técnica cirúrgica satisfatória ainda não foi desenvolvida . A fixação acromioclavicular nas luxações agudas completas da articulação aérea tem dado excelentes resultados na literatura. Calvo et al. constataram que os resultados clínicos das lesões tipo III tratadas operatória ou não operatoriamente foram comparáveis .
Quando os pacientes são vistos mais de 6 semanas após a lesão inicial, a luxação da ATM é considerada crônica (Figura 1), pois há reabsorção parcial ou total dos ligamentos coracoclaviculares (CC). Isto torna a reparação ligamentar direta insuficiente para estabilizar a articulação articular, e a maioria dos autores recomenda o aumento da reparação. A técnica mais popular e amplamente utilizada de reconstrução do ligamento CC para lesões crônicas foi originalmente descrita por Weaver e Dunn (WD) em 1972 .
Redução Aberta e Fixação Interna (ORIF) com Fio de Tensão (TBW) (reparação precoce para lesões agudas) e procedimento Weaver-Dunn modificado (reconstrução tardia para lesões crônicas) são os dois procedimentos analisados neste estudo. Comparamos o resultado funcional a longo prazo da reparação precoce (TBW) com a reconstrução tardia (procedimento WD modificado) para luxações da articulação tipo 3 ACJ.
2. Materiais e Método
Revisão retrospectiva de notas de caso de 18 pacientes com luxação da articulação tipo 3 ACJ, admitidos para procedimento de estabilização durante um período de 10 anos no Hospital Telford, foi feita. 11 casos tinham modificado o procedimento WD e 7 pacientes tinham ORIF com TBW. A revisão telefônica de todos os 18 casos foi realizada e o resultado funcional a longo prazo foi avaliado com o Oxford shoulder Score . A satisfação do paciente também foi registrada no momento da revisão telefônica em termos de força do ombro, aparência do ombro e se o paciente foi capaz de retornar ao nível de atividade pré-lesão ou não.
3. Técnicas Cirúrgicas
Modified Weaver-Dunn technique (descrita por Copeland em 1995) foi utilizada no primeiro grupo (Figura 2). Uma incisão de 5 cm da cinta é feita 1 cm medial à articulação CA. A extremidade acromial do ligamento coracoacromial é descolada, e o ligamento é dissecado livre para o processo coracoide. O um centímetro lateral da clavícula é removido de forma oblíqua, de modo que a parte inferior da osteotomia oblíqua se sobreponha ao processo coracoide. A clavícula é mantida em posição anatômica em relação ao coracoide e a tração é aplicada ao ligamento coracoacromial. O comprimento adequado é selecionado para manter a redução. O número 1 de nylon não absorvível é colocado no ligamento. Dois pequenos furos são feitos no córtex superior da clavícula, o material de sutura é passado através deles e o ligamento coracoacromial é puxado para o canal medular da clavícula, fixando a redução. O reparo é reforçado com três fios duplos de suturas PDS número 2 passados ao redor da clavícula e por baixo do coracoacromial e atados anteriormente.
Dois semanas após a operação WD modificada.
ORIF com TBW (Figura 3) e a reparação do ligamento CC foi utilizada no segundo grupo. Todos os pacientes apresentavam luxações da ATM tipo 3 e tinham uma demanda física relativamente alta em termos de suas atividades ocupacionais/recreativas. Todos os pacientes tiveram opções operatórias e não operatórias e todos preferiram tratamento operatório. O principal critério de exclusão foi a apresentação tardia de mais de 6 semanas após a lesão. Foi realizada abordagem curva anterior para expor a articulação articular, a extremidade lateral da clavícula e o processo coracóide. O estado do ligamento CC foi definido. 4 pacientes apresentavam ruptura do ligamento CC em meia-substância e 3 pacientes apresentavam avulsão do ligamento CC a partir da clavícula. Suturas absorvíveis pesadas para reparo do ligamento CC foram passadas antes da redução da articulação do CA. 5 pacientes, incluindo os 3 com avulsão do ligamento CC, necessitaram de suturas de âncora óssea para uma reparação robusta. Assim que a articulação CA foi reduzida, foi feito o TBW com dois fios K cruzados de 2 mm e um fio de aço de 18 mm (1,2 mm) em uma configuração de oito. O reparo do ligamento CC foi então completado amarrando as suturas.
ORIF com procedimento TBW.
4. Resultados
18 casos de Deslocamento de Rockwood tipo 3 ACJ tiveram estabilização cirúrgica durante um período de 10 anos. No primeiro grupo (reconstrução ligamentar retardada por falha no manejo não operatório com procedimento WD modificado) tivemos 11 casos (Tabela 1). No segundo grupo (reparo ligamentar precoce e ORIF com TBW) tivemos 7 casos (Tabela 2). Os procedimentos de TBW foram feitos para as lesões agudas (intervalo médio entre a lesão e a cirurgia-10 dias) e os procedimentos de WD modificados foram feitos para as lesões crônicas (intervalo médio entre a lesão e a cirurgia-26 meses) (Tabela 3). A média de idade de todo o grupo foi de 31 anos (16 a 59). 70% eram do sexo masculino. Tivemos 3 alunos. Os demais foram empregados em vários tipos de trabalho, desde trabalho de escritório até trabalho manual pesado. O mecanismo de lesão foi de queda em 60%. O ombro dominante foi ferido em 11 casos e o não dominante em 7. As razões para o manejo operatório no grupo 1 (WD modificado) foram dor e fraqueza do ombro.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.1. Complicações
Apenas 1 paciente em 11 (9%) do grupo WD teve alguma complicação pós-operatória. Este jardineiro de 48 anos teve dor no ombro 8 meses após o procedimento WD, mas teve boa pontuação no ombro oxford (58) aos cinco anos e meio pós operatório. 5 de 7 (71%) pacientes no grupo TBW tiveram complicações pós-operatórias. Todos os 5 pacientes que desenvolveram complicações pós-operatórias tiveram seus trabalhos metálicos removidos.
4,2. Ombro Oxford Score
Independentemente do tipo de procedimento/complicações pós-operatórias todos os 18 pacientes tiveram bom escore de ombro Oxford, variando de 50-60,
4,3. Satisfação do paciente
Todos os pacientes, independentemente do procedimento, sentiram que tinham força total no ombro envolvido, em comparação com o lado normal. Todos os pacientes, exceto um, estavam satisfeitos com a aparência do ombro. O paciente WD que não estava satisfeito com o resultado cosmético foi registrado para ter uma lesão repetida quando ele caiu do leito 6 semanas após a cirurgia. Um paciente TBW que necessitava de repetir o procedimento tinha os fios rompidos 4 semanas após a cirurgia devido à falta de cumprimento do regime pós-operatório. Todos os pacientes, exceto o jogador profissional de hóquei no gelo que tinha TBW, foram capazes de retornar ao seu nível de atividade pré-lesão.
5. Análise estatística
Utilizamos o software SPSS v 17.0. O valor 𝑃 ≤0.05 foi considerado como significância estatística. Usando o teste não pareado 𝑡, o grupo TBW e o grupo WD modificado foram considerados comparáveis em termos de idade e duração do acompanhamento clínico e revisão telefônica. Diferença média de idade entre os dois grupos: 1,6 anos (𝑃 valor 0,77). A diferença média da duração do seguimento clínico é de 1,87 meses (𝑃 valor 0,528). A diferença média na duração do acompanhamento telefônico é de 0,4 anos (valor 𝑃 0,079). Ao comparar o resultado funcional a longo prazo baseado no escore de ombro de Oxford nos dois grupos por um teste não pareado 𝑡-test deu um valor 𝑃 de 0,0504. Assim, estatisticamente não foi observada diferença significativa no resultado funcional a longo prazo entre os dois grupos.
6. Discussão
Nos últimos 30 anos, muitos autores têm apoiado o tratamento não cirúrgico das luxações completas da articulação articular. Os pacientes são tratados de forma conservadora mesmo em casos de deslocamento grave . A revisão sistemática de Spencer concluiu que o tratamento não-operatório é superior ao tratamento operatório tradicional no tratamento da luxação da articulação articular de grau III. Esta conclusão foi baseada em evidências de baixo nível que não mostram melhor resultado entre aqueles tratados cirurgicamente quando comparados ao tratamento não cirúrgico. O tratamento operatório também foi associado a maiores taxas de complicações, maior convalescença e maior tempo de afastamento do trabalho e do esporte. A metanálise de Phillips concluiu que o tratamento cirúrgico não é recomendado para Rockwood et al. tipo III, lesão tipo III .
Entretanto, 20% a 40% dos pacientes tratados conservadoramente após uma luxação aguda da articulação CA têm resultados insatisfatórios, com dor residual durante a movimentação do ombro, parestesia, perda de força e fadiga com atividades aéreas e/ou preocupações cosméticas . Para destacar ainda mais a controvérsia, as fixações precoces da articulação articular ACJ foram suportadas pelos seguintes estudos. 15 casos de ORIF revisados por Roper e Levack têm 100% de bons resultados . O procedimento prospectivo de RCT de Phemister em 39 pacientes por Larsen et al. tem 97% de bons resultados . A comparação de vários métodos de fixação interna da articulação CA mostrou que o fio K com fios de tensão deu os melhores resultados, mas exigiu uma operação mais extensa para remoção de implantes . 11 dos 14 pacientes com luxação completa sintomática da articulação articular AC tratada pela reconstrução do ligamento CC e AC com TBW tiveram excelentes a bons resultados .
A taxa de sucesso do procedimento da WD variou de 78 a 95% em vários estudos. 29 casos de procedimento WD revisados por Warren-Smith e Ward têm 95% de bons resultados. 9 casos de procedimento WD modificado por Copeland e Kessel tem 89% de bons resultados . 11 casos de fixação de loop coracoclavicular Dacron por Bargren et al. tem 91% de bom resultado . Em sua série original, Weaver e Dunn relataram uma taxa de falha de 28%, e maus resultados foram relatados em outras séries, com perda de redução após a cirurgia devido ao estiramento ou arrancamento dos ligamentos coracoacromial transferidos .
Uma pesquisa recente com mais de 500 membros da American Orthopaedic Society for Sports Medicine indicou que mais de 80% dos entrevistados preferem tratamento não cirúrgico como tratamento inicial e foi recomendada a reconstrução tardia no caso de falha do tratamento conservador . Uma revisão sistemática feita por Trainer et al. concluiu que pacientes com uma separação AC de grau III qualificam-se para a reconstrução cirúrgica após um tratamento não-operatório fracassado de 3 meses, conforme definido pelos sintomas persistentes. Nosso estudo também apóia esta conclusão devido ao fato de que a reconstrução modificada do CA tem menos complicações pós-operatórias e, portanto, melhor resultado funcional a curto prazo. Sendo a reconstrução do WD um procedimento de partes moles utilizando materiais biodegradáveis, nunca foi necessária uma segunda cirurgia.
7. Conclusão
Embora o debate sobre a eficácia do tratamento operatório para a luxação da articulação articular tipo 3 continue, gostaríamos de concluir que a ORIF com TBW tem alto risco de complicações pós operatórias relacionadas ao implante. Estas complicações poderiam ser evitadas utilizando um tipo diferente de fixação/implante (por exemplo, placa de gancho). Tanto o reparo precoce com fixação interna quanto a reconstrução tardia com procedimento Weaver-Dunn modificado proporcionam um resultado funcional comparável a longo prazo na luxação da articulação tipo 3 ACJ.
Recomendamos o procedimento WD modificado para o tratamento conservador falhado da luxação da articulação tipo 3 ACJ pelas seguintes razões.
(1) Melhor resultado funcional a curto prazo e, portanto, recuperação mais rápida.
(2) Não há necessidade de uma segunda cirurgia e, portanto, impõem menos carga financeira para o hospital, bem como para o paciente.
Conhecimento
Os autores reconhecem o apoio de Late Peter C. May, Consultant Orthopaedic Surgeon, Department of Orthopaedic, Princess Royal Hospital, Telford, UK.