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Shock é um grupo complexo de anomalias fisiológicas que vem de uma variedade de doenças e lesões. É melhor definido como perfusão/fluxo de sangue inadequado para os tecidos periféricos do corpo causando hipoperfusão com risco de vida (não há O2 suficiente para alcançar as células). A perfusão requer um sistema cardiovascular intacto e um sistema respiratório funcional. A cascata de choque pode progredir rapidamente se não for reconhecida, compreendida e devidamente gerida atempadamente!

A Progressão Rápida do Choque

O choque é causado por três grandes problemas que ocorrem dentro do corpo:

1. Problemas com o funcionamento do coração: O choque cardiogénico pode ser causado por qualquer doença, ou evento, que impeça o músculo cardíaco de bombear forte e consistentemente o suficiente para circular o sangue normalmente. Ataque cardíaco, condições que causam inflamação do músculo cardíaco (miocardite), distúrbios do ritmo elétrico do coração, qualquer tipo de acumulação de massa ou líquido e/ou coágulo sanguíneo que interfere com o fluxo para fora do coração podem afetar significativamente a capacidade do coração de bombear adequadamente uma quantidade normal de sangue.
2. O sangue circulante total é baixo: O choque hipovolêmico ocorre quando o volume total de sangue no corpo cai bem abaixo do normal. Isto pode ocorrer quando há perda excessiva de líquidos, como na desidratação devido a vômitos graves ou diarréia, doenças que causam excesso de urina (diabetes insipidus, diabetes mellitus e insuficiência renal), queimaduras extensas, bloqueio no intestino, inflamação do pâncreas (pancreatite), ou sangramento grave de qualquer tipo.
3. Infecção exagerada, geralmente causada por bactérias: O choque séptico pode ocorrer quando uma infecção (geralmente bacteriana) pode progredir. As bactérias frequentemente produzem toxinas que podem causar lesões em todo o corpo. Quando grandes quantidades de bactérias/toxinas, começam a circular na corrente sanguínea, todos os órgãos estão em risco. As consequências mais prejudiciais incluem:- Mau funcionamento do músculo cardíaco – Alargamento do diâmetro dos vasos sanguíneos – Queda da pressão arterial – Activação do sistema de coagulação sanguínea, causando coágulos e risco de hemorragias incontroláveis – Danos nos pulmões, causando síndrome do desconforto respiratório agudo – Insuficiência hepática – Insuficiência renal – Coma

Existem 3 fases distintas de choque:

• Estágio I: Choque Compensado: Quando o fluxo sanguíneo baixo (perfusão) é primeiro detectado pelo corpo.Vários sistemas são ativados a fim de manter/restaurar a perfusão. O coração bate mais rápido, os vasos sanguíneos tornam-se menores em diâmetro e o rim trabalha para reter o fluido no sistema circulatório para maximizar o fluxo sanguíneo para os sistemas dos órgãos mais importantes do corpo. O paciente nesta fase de choque tem muito poucos sintomas, e o tratamento agressivo pode retardar ou parar a progressão para a fase II do choque.
• Estágio II: Choque Descompensado: Quando os métodos de compensação começam a falhar. Os sistemas são incapazes de manter a perfusão por mais tempo. A privação de oxigênio no cérebro faz com que o paciente fique confuso e desorientado.
• Estágio III: Choque Irreversível: O período de tempo em que a má perfusão existiu começa a ter um impacto permanente nos órgãos e tecidos do corpo. O funcionamento do coração continua a descer em espiral, e os rins normalmente fecham completamente. As células dos órgãos e tecidos de todo o corpo estão feridas e moribundas. O ponto final da fase III do choque irreversível, é a morte do paciente.

Tipos de Choque

• Choque hipovolémico: diminuição do volume de sangue. Um tipo de choque hipovolêmico é choque hemorrágico, que resulta da perda de sangue.
• Choque obstrutivo: algo bloqueia a perfusão do coração. Por exemplo, embolia pulmonar, pneumotórax de tensão ou tamponamento cardíaco.
• Choque distributivo: distribuição anormal do sangue que leva a que o sangue não atinja o coração.
• Choque neurogénico: lesão do sistema nervoso que leva à vasodilatação na periferia causando perfusão inadequada aos órgãos vitais.
• Choque anafiláctico: reacção alérgica grave que leva à vasodilatação e broncoconstrição.
• Choque cardiogénico: bombeamento inadequado do coração. Pode ser devido a doença cardíaca ou infarto do miocárdio.

Lembrete, a maioria dos tipos de choque (hipoperfusão) são causados por disfunção em uma ou mais partes do triângulo de perfusão: 1. A bomba (o coração) 2. Os tubos, ou recipiente (vasos sanguíneos) 3. O conteúdo, ou volume (sangue)

Choque Hipovolémico

Choque Hipovolémico é uma condição de emergência em que a perda grave de sangue e líquidos torna o coração incapaz de bombear sangue suficiente para o corpo. Este tipo de choque pode fazer com que muitos órgãos parem de funcionar. A perda de cerca de 1/5 ou mais da quantidade normal de sangue no seu corpo causa choque hipovolémico. A perda de sangue pode ser causada por:

• Sangria por cortes
• Sangria por outras lesões
• Sangria interna, como no tracto gastrointestinal

A quantidade de sangue circulante pode diminuir devido à perda de demasiado fluido corporal, o que pode ocorrer com o paciente:

• Queimaduras
• Diarreia
• Perspiração excessiva
• Vómito

Choque distributivo

Como em choque hipovolémico há um volume insuficiente de sangue. Esta forma de hipovolemia relativa é o resultado da dilatação dos vasos sanguíneos. Exemplos desta forma de choque são:

• Choque séptico: Causado por uma infecção avassaladora que leva à vasodilatação. É tratado no hospital por antibióticos, reposição de líquidos e vasoconstritores.
• Choque anafilático: Causado por alergênios que provocam vasodilatação generalizada e movimento do líquido para fora do sangue para dentro dos tecidos. Esta é uma resposta alérgica grave, potencialmente fatal, marcada por inchaço, pressão arterial baixa e vasos sanguíneos dilatados. Em casos graves, uma pessoa entra em choque. Se o choque anafiláctico não for tratado imediatamente, pode ser fatal.
• Choque neurogénico : Causado pela perda repentina dos sinais do sistema nervoso simpático para o músculo liso nas paredes dos vasos. Sem esta estimulação constante os vasos relaxam, resultando numa súbita diminuição da resistência vascular periférica e da pressão sanguínea. A causa mais rara do choque é a lesão aguda da medula espinhal, levando ao choque neurogénico.

Choque destrutivo

Cursos quando o fluxo normal de sangue está obstruído. Várias condições resultam nesta forma de choque:

• Tamponamento cardíaco – O sangue no pericárdio impede a entrada de sangue no coração (retorno venoso).
• Pneumotórax – O aumento da pressão dentro da cavidade torácica bloqueia o fluxo normal de sangue para o coração.
• Embolia pulmonar – O resultado de um bloqueio (embolia) nos vasos sanguíneos dos pulmões, bloqueando o retorno do sangue ao coração.

Choque cardiogénico

Choque cardiogénico é literalmente um choque com origem cardíaca. É também o ponto final fisiológico de todas as outras causas de choque. O choque cardiogênico pode, portanto, independentemente da sua etiologia, ser pensado como choque causado por falha do coração como uma bomba dianteira. Os avanços modernos na assistência médica tornaram o choque cardiogênico menos comum do que era antes, mas ainda é uma realidade que ameaça a vida. A etiologia mais comum para o choque cardiogênico é um infarto do miocárdio. Algumas das causas menos comuns do choque cardiogênico incluem processos de doenças cardíacas infecciosas, como:

• Miocardite aguda ou endocardite
• Insuficiência cardíaca induzida por drogas/medicamentos (ou seja cocaína, beta-bloqueadores, antidepressivos tricíclicos)
• Relacionados a trauma; como contusão miocárdica
• Desordens metabólicas resultando em arritmias cardíacas, como taquicardia sustentada ou bradicardia.
• Embolia pulmonar também pode produzir choque cardiogênico, impedindo o fluxo sanguíneo nos vasos pulmonares.

Sinais e Sintomas de Choque (Hipoperfusão)

Sintomas iniciais de choque incluem:

• Mãos e pés frios e pegajosos
• Tonalidade da pele pálida ou azul (cianose)
• Fraco, frequência cardíaca rápida (taquicardia)
• Frequência respiratória rápida (taquipneia)
• Pressão arterial baixa (hipotensão)

Pode estar presente uma variedade de outros sintomas, mas estes dependem da causa subjacente do estado de choque. 1. Estados mentais

• Sem inquietação
• Ansiedade
• Situação mental abrigada

2. Perfusão periférica

• Atraso de recarga capilar superior a 2 segundos em temperatura ambiente normal apenas em pacientes infantis e crianças
• Pulsos periféricos fracos, trenzados ou ausentes
• Pele pálida, fria, pegajosa

3. Sinais vitais

• Pressão arterial diminuída (sinal tardio)
• Pressão arterial diminuída (sinal precoce) – fraca e com três impulsos
• Pressão respiratória diminuída (1) Raso (2) Trabalhado (3) Irregular

4. Outros sinais e sintomas incluem

• Pupilas dilatadas
• Sede
• Nausea e vómitos
• Palidez com cianose nos lábios

NOTE: Os bebés e as crianças podem manter a sua tensão arterial até que o seu volume de sangue seja mais de metade, por isso, quando a sua tensão arterial baixar, já estarão perto da morte. O bebé ou criança em choque tem menos reservas.

Objectivos do tratamento do choque

Gobjectivos importantes no tratamento do choque para EMT incluem:

• Diagnosticar rapidamente o estado/tipo de choque do paciente
• Intervenir para parar a condição subjacente(Parar o sangramento, reiniciar o coração, etc.))
• Tratar os efeitos do choque (Fluxo elevado de O2, manter o pt quente, tranquilizar, etc.)
• Apoiar as funções vitais (respiração, pressão arterial, função cardíaca).
• Manter o paciente quente, com as pernas levantadas e a cabeça para baixo para melhorar o fluxo sanguíneo para o cérebro (se não houver suspeita de trauma)
• Tratar a condição subjacente que levou ao choque.

Administração do choque

EMT

• Tomar precauções no isolamento de substâncias corporais
• Manter uma via aérea aberta
• Oxigénio de alta concentração; auxiliar ventilações ou administrar RCP, se indicado
• Controlar sangramento externo
• Elevar pernas 8″ – 12″ se não houver lesões na parte inferior do corpo ou coluna vertebral
• Fractura da tala
• Prevenir perda de calor corporal
• Transporte imediato

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Paramédico

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Hipovolémico

Soro Normal IV x2 ou IO Mantenha a PA >90 Bolus (Até 1 litro) *Você DEVE monitorar os sons pulmonares ao administrar bolus fluido

Cardiogênico

PEDIDO FÍSICO: Dopamina 5mcg/kg/min via IV/IO Após 5 minutos, aumentar, se necessário, para titulação à PA > 90. O resultado para um paciente individual em qualquer tipo de choque depende do estágio de choque quando o tratamento é iniciado, da condição subjacente que está causando o choque, e do estado clínico geral do paciente. Como sempre proteger as vias respiratórias do paciente, melhorar o estado ventilatório com respiradouros assistidos ou simplesmente com O2 de alto fluxo, conforme o necessário, e monitorar de perto o estado circulatório dos pacientes até que os cuidados definitivos possam ser iniciados!

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