II.A Interleucin-2
Interleucin-2 é o mais estudado deste grupo de moléculas para o tratamento do cancro. A IL-2 foi identificada e clonada no início da década de 1980 como um fator de crescimento de células T. A IL-2 é produzida por células T ativadas e promove um maior crescimento e diferenciação das células T ativadas. Seus efeitos incluem a proliferação de CTL, células T-helper e células NK, ao mesmo tempo em que aumenta a secreção de IFN-γ e TNF-α. O receptor de IL-2 tem três cadeias: α, β e γ. No repouso das células T, as cadeias β e γ são expressas e se ligam à IL-2 com afinidade moderada. Na ativação das células T, é expressa a cadeia α, que forma um receptor de alta afinidade juntamente com as cadeias β e γ. Em estudos genéticos de nocaute de IL-2 em camundongos, animais desenvolveram diminuição da resposta das células T a numerosos estímulos antigênicos e alguns subsequentemente desenvolveram uma síndrome semelhante à doença inflamatória intestinal.
A administração sistêmica de IL-2 em modelos de animais murinos resultou na regressão de metástases pulmonares e subcutâneas estabelecidas de maneira dose-dependente. A administração intraperitoneal de IL-2 a cada 8 h mediou a regressão das metástases pulmonares estabelecidas no MCA-105 e MCA-106 sarcomas singenéticos, assim como o melanoma singenético B16. Os linfócitos foram visualizados em locais de tumores regressivos. A experiência nos modelos animais acabou levando ao desenvolvimento de regimes de alta dose de IL-2 para investigação clínica.
Numerosos ensaios clínicos em humanos com câncer foram realizados com IL-2. A IL-2 tem sido administrada a pacientes por diversas vias: intravenosa, subcutânea, intraperitoneal e intratecal. A IL-2 foi administrada como um único agente ou em combinação com outras citocinas, como o interferão. Tem sido usada com linfócitos autólogos e alogênicos em terapias de transferência adotiva e como coadjuvante de numerosas estratégias de vacinação. Enquanto estudada em vários tipos de tumor, a IL-2 tem sido mais amplamente adaptada no tratamento do carcinoma de células renais e do melanoma metastático.
Transfusão de alta dose em bolus IL-2 (600.000-720.000 UI/kg IV a cada 8 h nos dias 1-5 e 15-19; máximo de 28 doses por curso) como agente único ou em combinação com células assassinas ativadas por linfócitos (LAK) resulta em respostas gerais de 15-20% com respostas completas em 4-6% dos pacientes com carcinoma de células renais e melanoma. As respostas duradouras observadas no carcinoma de células renais levaram à aprovação do PDA de alta dose de IL-2 bolus em 1992. Em um estudo revisando o tratamento de 270 pacientes em oito protocolos com alta dose de IL-2 para melanoma metastático, a mediana da duração das respostas completas (RCs) foi maior que 40 meses e a mediana do tempo de sobrevida sem progressão para os pacientes respondedores foi superior a um ano. Não ocorreram recidivas nos pacientes respondedores após 30 meses. Regimes de alta dose de IL-2 produzem um benefício clínico significativo para uma minoria de pacientes. No entanto, dado que um pequeno subconjunto de pacientes teve uma resposta completa duradoura, a dose elevada de IL-2 foi aprovada para pacientes também com melanoma metastático. As toxicidade graves resultantes da administração de alta dose de IL-2 limitaram sua utilização a pacientes com excelente desempenho e função de órgão final intacta.
Em estudos com animais, células LAK colhidas do sangue periférico e posteriormente ativadas in vitro, combinadas com IL-2, foram encontradas como eficazes em tumores de contração. Estudos iniciais realizados com células LAK em humanos demonstraram uma taxa de resposta de até 35% para carcinoma de células renais e uma taxa de resposta de 21% para melanoma com uma duração de respostas variando de 1 a 5 anos. O exame histológico das metástases cutâneas em pacientes com melanoma que responderam demonstrou a infiltração de linfócitos. As células NK expostas a altas doses de IL-2 tornam-se o componente predominante das células LAK adoptivas. O mecanismo para a atividade antitumoral observada ainda é relativamente pouco compreendido. Tanto as células T como as células NK podem ter um papel importante. Não está claro se existe algum benefício verdadeiramente demonstrável para a combinação de células LAK com altas doses de IL-2 em comparação com as altas doses de IL-2.
Outro programa de imunoterapia adotiva envolve linfócitos infiltrantes tumorais (TILs). Os TILs são células que se encontram em rota ao longo dos tumores. Os TILs que potencialmente oferecem especificidade antitumoral podem ser expandidos facilmente in vitro com a adição de IL-2. Os TILs expandidos na presença de tumores autólogos e IL-2 demonstram atividade citolítica contra tumores autólogos e combinados com o HLA. O estudo clínico mais abrangente realizado por Rosenberg e colaboradores tratou 86 pacientes com melanoma metastático com TILs autólogos e bolus IL-2 de alta dose. As taxas de resposta foram relatadas como sendo de 34%, não significativamente diferentes das observadas apenas com a administração sistêmica de IL-2 tanto no carcinoma renal como no melanoma, com aproximadamente 6% de respostas completas. A durabilidade destas respostas foi de aproximadamente 6 meses. Foram observadas melhores respostas quando os TILs tiveram tempos de duplicação mais curtos, derivados de tecidos subcutâneos em oposição aos linfonodos, e foram cultivados por períodos mais curtos de tempo. Um estudo fase III randomizado em pacientes com carcinoma metastático de células renais demonstrou falta de eficácia para a adição de IL-2 em dose baixa após nefrectomia.
A toxicidade de regimes de IL-2 em dose alta pode ser particularmente grave e pode incluir síndrome de fuga capilar, arritmias cardíacas, edema pulmonar, sepse relacionada a cateter e hipotensão que requer suporte de pressão, tudo isso pode levar à morte. A indução de óxido nítrico tem um papel principal na toxicidade da IL-2. Além disso, as citocinas secundárias parecem contribuir para o desenvolvimento de manifestações tóxicas da IL-2. A IL-2 é um forte indutor de citocinas inflamatórias, incluindo a IL-1, TNF-α, e IFN-γ. Em modelos animais, tem havido efeitos benéficos da adição de inibidores solúveis de TNF ou IL-1 para diminuir as toxinas. Tais agentes foram investigados em pacientes que recebiam altas doses de IL-2. Entretanto, esses agentes não permitiram que doses mais altas de IL-2 fossem administradas ou produziram menos toxicidade em uma determinada dose de IL-2. O uso de dexametasona com alta dose de IL-2 resultou em uma diminuição acentuada dos níveis de TNF, bem como uma melhora significativa da toxicidade por febre e hipotensão, permitindo quase o triplo da dose máxima tolerada. A administração de dexametasona, entretanto, pode limitar a eficácia do antitumoral IL-2, impedindo a produção de citocinas secundárias. A identificação do defeito quimiotáctico neutrofílico com a administração de IL-2 tem sublinhado a necessidade da administração de antibióticos profiláticos. Tal profilaxia teve um impacto positivo no risco de mortalidade com a administração de IL-2 devido à sepse bacteriana.
As tentativas de diminuir a toxicidade da IL-2 através da administração por infusão contínua em vez da forma de bolus resultaram na diminuição dos efeitos colaterais. No entanto, este meio de administração também levou a taxas de resposta mais baixas e de menor duração do que as observadas com a terapia com altas doses de bolus. A substituição da baixa dose de IL-2 por um regime de alta dose contendo bolus para o tratamento de tumores sólidos geralmente sacrificou a capacidade de resposta para a diminuição da toxicidade. Regimes de IL-2 com dose menor e menos tóxicos podem ter atividade contra o carcinoma de células renais, mas eficácia similar para o melanoma não foi observada. O uso de baixa dose de IL-2, entretanto, tem um efeito biológico na capacidade de aumentar o número de células NK.
IL-2 tem sido usado em conjunto com quimioterapia combinada e com outras citocinas. Mais comumente, a IL-2 tem sido combinada com interferons. No entanto, não há evidências convincentes de que existam efeitos terapêuticos sinérgicos ou mesmo aditivos. Tentativas de adicionar outros agentes às combinações de citocinas de IL-2/interferon-α para tratamentos de carcinoma de células renais, como o 5-fluorouracil, não foram demonstradas para melhorar a eficácia. Os resultados são um pouco mais encorajadores para estudos que combinam esquemas de quimioterapia cisplatina com IL-2. Quimioterapias adicionais combinadas com IL-2 estão sob investigação, incluindo agentes que variam de fotemustina a butirato de arginina.
As combinações de biochemoterapia no melanoma, tipicamente um regime de quimioterapia à base de dacarbazina com IL-2 e INF-α, produziram as maiores respostas, até 50-60%, embora com efeitos colaterais significativos. Estudos para diminuir a toxicidade da bioquimioterapia através da administração modificada em um padrão de dosagem decrescente ou em regimes ambulatoriais de dose menor têm tido algum sucesso na diminuição dos efeitos colaterais. Espera-se que os ensaios clínicos em curso da fase III determinem se existem diferenças significativas nas taxas de resposta e sobrevivência global entre a bioquimoterapia e a quimioterapia isoladamente.
IL-2 também tem sido usado como adjuvante em várias estratégias de vacinação contra o cancro. Com a premissa de auxiliar na ativação e expansão das células T, a IL-2 tem sido utilizada em conjunto com a vacinação com células dendríticas, bem como com peptídeos sintéticos representando motivos conhecidos de ligação ao MHC. A vacinação com um imunodominante gp100 não apeptídeo fabricado para aumentar a ligação ao HLA-A2 revelou uma imunização bem sucedida em 91% dos doentes com melanoma. Foram observadas respostas objetivas em 13 de 31 pacientes que receberam peptídeo mais IL-2, com quatro outros pacientes relatando respostas mistas. Os resultados clínicos foram superiores aos da vacinação isolada. Com base nesses resultados preliminares, estudos prospectivos estão sendo realizados para delinear a eficácia do peptídeo mais IL-2 em comparação com a IL-2 isoladamente.
IL-2 também tem sido usado como agente imunomodulador após o transplante de células-tronco. Para pacientes submetidos a transplante de medula óssea por malignidades hematológicas, os principais determinantes do resultado incluem a reconstituição da competência imunológica contra agentes infecciosos e a atividade imunológica contra alvos tumorais. Infusões prolongadas de baixa dose de IL-2 em pacientes que recebem transplantes autólogos e alogénicos de medula óssea têm demonstrado que é seguro. Neste cenário, a IL-2 pode aumentar o número e a atividade das células NK. A baixa dose de IL-2 não parece acelerar a doença enxerto-versus-hospedeiro (GVHD). Há algumas evidências de que tal terapia pode melhorar a sobrevivência sem doença, mas isso ainda não foi confirmado em um estudo randomizado.