Por Alicia Minns, MD
Introduction
Existiu um aumento dramático no número de relatórios observados sobre o uso do Krokodil (também conhecido como Crocodilo, Krok, ou Croc) nos últimos anos. O uso do Krokodil foi relatado pela primeira vez na Sibéria em 2002 e tem sido descrito em sua maioria em países europeus. Esta mistura mortífera, no entanto, entrou nos Estados Unidos com alguns casos relatados. É conhecida como a “droga que come drogados”, e “a droga de design mortal da Rússia”. É caracterizada como a droga que “come carne” ou “apodrece a carne”. O principal ingrediente activo do Krokodil é a desomorfina, um derivado sintético da morfina. Pode ser fabricado em casa a partir da codeína, juntamente com vários outros aditivos facilmente disponíveis, e é significativamente mais barato do que a heroína. O seu uso regular resulta em graves danos à vasculatura, músculos e ossos, e na falência de múltiplos órgãos com um tempo médio de sobrevivência de 2 anos após o seu primeiro uso. O uso desta nova droga carnívora tem se espalhado rapidamente pela Europa devido ao seu baixo custo e maior potencial viciante. A droga também é chamada de Russian Magic, referindo-se ao seu potencial de intoxicação opióide de curta duração ou, mais comumente, ao seu nome de rua, Krokodil. Krokodil refere-se tanto ao clorocodil, um derivado da codeína, como à excessiva descamação grosseira da inflamação gangrenosa no local da injecção que se assemelha a escamas de um crocodilo. O uso de desomorfina é proibido internacionalmente. É uma droga programada I sob o United States Code Controlled Substance Act.
Case presentation
Uma mulher de 25 anos de idade apresentada ao Departamento de Emergência com uma semana de dor, inchaço, e ulceração na coxa direita. Ela usava heroína diariamente, porém devido a uma recente perda de emprego, ela foi forçada a obter substitutos caseiros de heroína mais baratos. Ela relatou ter injectado uma droga caseira chamada “Krokodil” durante os últimos meses. Inicialmente ela desenvolveu uma bolha na área, que tinha progredido para úlceras necróticas dolorosas. Ao exame, a sua temperatura era de 101°F, frequência cardíaca 125 batimentos por minuto, pressão sanguínea 115/60 mmHg. A coxa anterior direita estava inchada, com eritema e várias grandes ulcerações necróticas. Ela foi internada no hospital e tratada com antibióticos intravenosos e tratamento de feridas, porém saiu do hospital contra a orientação médica e foi perdida para acompanhamento.
Perguntas
- Como é feito o Krokodil?
- Por que o Krokodil é mais viciante que a morfina?
Epidemiologia
Desomorfina surgiu pela primeira vez na cena da droga russa por volta de 2002-2003 sob o termo Krokodil. Naquela época, houve uma diminuição da importação de heroína afegã para os mercados locais de drogas e uma tendência de volta à produção de drogas caseiras. Um aumento dramático no número de indivíduos viciados foi então observado, o que se pensa ser um resultado da fácil disponibilidade do Krokodil a partir de um simples processo de produção que pode ser realizado em casa com pouco custo. A maioria dos consumidores de Krokodil afirma ser ex-consumidores de heroína que trocaram. No início de 2011, 65 milhões de doses de desomorfina foram apreendidas na Rússia. Atualmente, existem aproximadamente 100.000 indivíduos na Rússia com um vício em desomorfina, o que é provavelmente uma subestimativa do número real. Devido ao seu problema epidêmico na Rússia, a partir de junho de 2012, os comprimidos contendo codeína, que são as bases químicas para a produção doméstica de desomorfina, passaram a estar disponíveis apenas em farmácias. No final de 2011, o uso de Krokodil na Alemanha foi relatado com lesões dermatológicas devastadoras típicas do uso de Krokodil. Devido ao elevado potencial de dependência e à toxicidade do Krokodil, o tempo médio de sobrevivência após o primeiro uso é reportado como sendo de 2 anos. Neste momento, a Rússia e a Ucrânia parecem ser os países mais afectados pelo Krokodil, no entanto a Geórgia, Alemanha, Cazaquistão, República Checa, França, Bélgica, Suécia, Noruega, bem como os EUA relataram o uso de Krokodil e lesões relacionadas. As vítimas do Krokodil são geralmente jovens entre 18 e 25 anos, que recorrem a esta droga por razões econômicas.
Patofisiologia e farmacocinética
Desomorfina é um analgésico opióide que foi sintetizado pela primeira vez nos Estados Unidos em 1932. Foi originalmente sintetizada com a intenção de criar uma alternativa à morfina com um perfil de efeito colateral melhorado. No entanto, a desomorfina mostrou um potencial de dependência aumentado em comparação com a morfina. Foi introduzida na Suíça em 1940 por Hoffman-LaRoche sob o nome comercial de Permonid®, como um analgésico pós-operatório. Foi descoberto que apresentava um início mais rápido e menor duração de ação do que a morfina, com menos náuseas e depressão respiratória. É um potente agonista ?-opioide, com menos atividade nos ?- e ?-receptores. É quase totalmente livre dos efeitos eméticos que a morfina tem. A sua estrutura química torna a desomorfina mais lipofílica que a morfina, favorecendo a penetração no cérebro, levando a uma maior potência analgésica. Tem uma potência analgésica 8 a 10 vezes maior, um início de acção mais rápido e uma meia-vida mais curta em comparação com a morfina, o que explica o seu maior potencial viciante. Devido a esta curta meia-vida de eliminação, os pacientes com dependência da desomorfina injectam mais frequentemente do que aqueles com dependência da heroína. O processo de produção doméstica simples e barato envolve a ebulição de 80-400mg de codeína com um agente diluidor (principalmente diluente que pode conter chumbo, zinco ou agentes ferrosos), gasolina, ácido clorídrico, iodo e fósforo vermelho (que é raspado das superfícies de ataque das caixas de fósforo). Neste processo, a desomorfina é gerada a partir da codeína (3-metilmorfina) através de duas etapas intermediárias (?-clorocodido e desocodeína). O processo leva de 10 a 45 minutos. O produto final é uma suspensão que contém desomorfina como núcleo psicoactivo, juntamente com todos os outros agentes envolvidos no processo de produção. Existem várias substâncias primárias que podem ser utilizadas para a fabricação do Krokodil, por isso a composição química provavelmente varia entre os usuários. O conteúdo de desomorfina das amostras de Krokodil pode variar de traços a 75%. A suspensão é utilizada por via intravenosa sem o uso de qualquer tipo de filtro, o que explica os tremendos danos nos tecidos que ocorrem. Às vezes uma base fraca, como cinza de cigarro ou bicarbonato é adicionada após a reação estar completa, porém isso é insuficiente para elevar o pH acima de 3,
Apresentação clínica
A administração repetida de desomorfina pode causar dependência física e psicológica, tolerância e uma síndrome de abstinência se a substância não for mais utilizada, semelhante à heroína. Outros efeitos são semelhantes aos dos opiáceos, como a miose, rubor, obstipação, retenção urinária, náuseas, vómitos, sedação e depressão respiratória. Especificamente com o Krokodil, devido ao elevado grau de contaminação com vários subprodutos tóxicos, a injecção de Krokodil causa danos imediatos nos tecidos dos vasos sanguíneos, músculos e ossos. Podem ocorrer disfunções orgânicas multissistémicas, incluindo a tiróide (devido ao iodo) e a cartilagem (devido ao fósforo). O envenenamento por metais pesados também pode ocorrer com uso crônico. A formação de abscesso, tromboflebite, gangrena, necrose e autoamputação são ocorrências comuns. A pele é cortada no local da injecção, expondo frequentemente o osso abaixo. Os efeitos nocivos do Krokodil não se limitam a lesões localizadas e incluem pneumonia, sepse, meningite, osteomielite e osteonecrose, lesões neurológicas (tais como comprometimento motor e da memória), ulceração e lesão tecidual em locais distantes do local da injeção, lesão hepática, comprometimento renal e morte. Esta é uma carência de informação na literatura médica e a informação actual provém principalmente dos meios de comunicação social e dos relatórios pessoais dos sites de “experiência pessoal com drogas”. Estas complicações ocorrem logo após a injecção do Krokodil. Os relatos actuais envolvem frequentemente jovens indivíduos que se apresentam nos departamentos de emergência com complicações graves. Além disso, as práticas comuns à produção caseira de drogas são conhecidas por potenciarem a transmissão do vírus transmitido pelo sangue, como o HIV e a hepatite C. A curta duração da acção (cerca de 1,5 horas) e o tempo inferior a uma hora necessário para a preparação caseira do Krokodil leva os seus viciados a ficarem presos num ciclo diário de 24 horas de cozedura e injecção para evitar a retirada. Concentrações elevadas de iodo na solução injectada perturbam o sistema endócrino, causando distúrbios da tiróide, enquanto que concentrações elevadas de metais pesados causam efeitos no sistema nervoso central, tais como perturbações da fala e da motricidade, má memória e concentração. A osteonecrose maxilo-facial, que é resistente ao tratamento médico, pode se desenvolver na região maxilo-facial em usuários devido à contaminação por fósforo vermelho.
Diagnóstico
Por causa do alto grau de contaminação com diferentes produtos químicos tóxicos, que variam entre os usuários, não há análise científica da composição química. A desomorfina pode ser detectada em amostras de sangue dentro de algumas horas e em amostras de urina dentro de 2-3 dias após a administração de Krokodil. Os testes de rotina no ambiente clínico agudo não estão tipicamente disponíveis. Portanto, o diagnóstico é baseado no histórico fornecido pelo paciente, bem como na apresentação clínica. Logo após o uso, os pacientes apresentarão um exame físico consistente com outras ingestões/injeção de opióides. Embora os danos extensos dos tecidos sejam tipicamente descritos, isto também pode ser visto em pacientes que desenvolvem infecções de pele e tecidos moles devido ao uso de heroína. Em utilizadores crónicos de Krokodil, pode valer a pena fazer um rastreio para o envenenamento por metais pesados, dada a contaminação durante o processo de fabrico.
Tratamento
Em regiões onde o uso de Krokodil é problemático, o mau acesso a cuidados de saúde adequados pode exacerbar as complicações descritas. A ajuda médica só é procurada durante os estágios tardios da lesão tecidual e pode terminar com mutilação grave, amputação e morte. Se alguém procura cuidados, o tratamento extensivo de feridas e antibióticos intravenosos é tipicamente indicado. Em muitos casos, a amputação é a única solução. Relatos existentes têm enfatizado a alta potência da desomorfina e a necessidade de uma dose frequente, resultando em padrões de binge que podem durar mais dias. Durante estas dobras, a privação do sono, a má higiene e a desnutrição colocam os usuários em risco de complicações adicionais. Variações na potência da desomorfina colocam os usuários em maior risco de overdose. O tratamento deve considerar não só a destruição local de tecidos que ocorre, mas também a lesão tecidual distante e os danos de órgãos de vários sistemas que podem ocorrer. No cenário de depressão respiratória, pode ser administrada naloxona (0,4-2mg IV; repetir a cada 2-3 minutos até que o efeito desejado seja alcançado).
Discussão de questões de caso
- O processo de produção doméstica simples e barato envolve a ebulição de 80-400mg de codeína com um agente diluidor (principalmente diluente que pode conter chumbo, zinco ou agentes ferrosos), gasolina, ácido clorídrico, iodo e fósforo vermelho (que é raspado das superfícies de ataque em caixas de fósforo). Neste processo, a desomorfina é gerada a partir da codeína (3-metilmorfina) através de duas etapas intermediárias (?-clorocodido e desocodeína). O processo leva de 10 a 45 minutos. O produto final é uma suspensão que contém desomorfina como núcleo psicoativo, juntamente com todos os outros agentes envolvidos no processo de produção.
- A sua estrutura química torna a desomorfina mais lipofílica do que a morfina favorecendo a penetração no cérebro, levando a uma maior potência analgésica. Tem potência analgésica 8 a 10 vezes maior, início de acção mais rápido e meia-vida mais curta em comparação com a morfina, o que explica o seu maior potencial viciante.