CASE SUMMARY
Uma mulher de 59 anos de idade com um peso de 153 libras. (69 kg) e nenhuma história médica significativa apresentou dor aguda no ombro esquerdo e amplitude de movimento limitada que começou menos de 24 horas após receber a vacina contra o tétano e difteria (Td) para profilaxia de rotina. O paciente negou febre, dor anterior no ombro, traumatismo, levantamento excessivo, puxar ou fazer exercício. Ao exame físico, o paciente teve uma amplitude de movimento limitada, dor com movimento ativo e passivo e sensibilidade sobre a tuberosidade deltóide. Os reflexos, força e sensação do paciente estavam intactos. Após alívio mínimo com anti-inflamatórios não-esteróides (AINE), foi obtida ressonância magnética (RM) não intensificada do úmero esquerdo.
Uma RM realizada 6 semanas após o início dos sintomas demonstrou uma laceração de alta espessura parcial do tendão teres menor. Em vez desses achados, foi recomendada uma consulta ortopédica. No momento da consulta ortopédica, 7 semanas após o início da lesão, os sintomas do paciente tinham melhorado drasticamente. O paciente relatou uma dor mínima com certos movimentos, como vestir-se. O exame físico foi positivo para sensibilidade mínima no local de inserção do deltóide. Reflexos, sensação e força foram mantidos. Dada a melhora dos sintomas, foi recomendado um manejo conservador. O paciente foi iniciado em um curso de AINE e encaminhado à fisioterapia para alongamento e fortalecimento do manguito rotador. No seguimento de 2 meses, a paciente estava de volta à linha de base sem dor no ombro.
ACENTECIMENTOS DE ENSAIO
Uma RM realizada 6 semanas após o início dos sintomas demonstrou edema extenso em torno da junção miotendinosa menor dos teres e do tendão (Figura 1). Houve uma laceração associada de alta espessura parcial do tendão teres menor (Figura 2). Também foi observado um edema subcortical umeral reactivo na inserção do tendão teres menor (Figura 2).
DIAGNÓSTICO
Lágrima teres menor isolada, uma lesão no ombro relacionada com a administração da vacina
DISCUSSÃO
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Dores transitórios, eritema e endurecimento são sintomas comuns após a administração da vacina no ombro. No entanto, raramente, as vacinas podem resultar em uma entidade documentada como lesão no ombro relacionada à administração da vacina (SIRVA) pelo Programa Nacional de Compensação de Lesões por Lesões por Vacinas. Os sintomas de SIRVA incluem dor persistente no ombro e no braço, movimento restrito, bursite e paralisia braquial. Poucos casos relatados na literatura definem os achados de imagem relacionados a esta entidade. Até onde sabemos, relatamos o primeiro caso de uma lesão isolada do manguito rotador menor do teres após a administração da vacina Td.
A dor temporária no ombro após a administração da vacina é um fenômeno comumente encontrado. Um inchaço significativo do tecido mole subcutâneo do braço injetado pode ser visto na ultrassonografia. Estes achados são devidos a uma resposta inflamatória local após as imunizações. No entanto, a dor prolongada no ombro e o movimento restrito após a administração da vacina podem estar relacionados com o SIRVA, uma entidade rara descrita como uma complicação da administração incorrecta da vacina, muitas vezes num local de injecção localizado demasiado alto no ombro. O resultado é uma reação inflamatória imunomediada localmente dentro do ombro.1 A resposta inflamatória prolongada mediada por imunidade apreciada no SIRVA é um exemplo de uma reação de hipersensibilidade de tipo III (Arthus).2 Este fenômeno é devido à reação do corpo a anticorpos previamente residentes (uma injeção prévia de Td no caso do nosso paciente) contra os antígenos recém-injetados. Em nosso paciente, o edema da cabeça umeral e a laceração menor dos teres retratada na RM reflete seqüela de impacto direto da agulha e resposta imunológica prolongada.
Menos de 30 casos relacionados ao SIRVA são relatados na literatura. O maior estudo, de Atanasoff et al, incorporou 13 casos em que os pacientes receberam vacinação contra influenza, Td, Tdap ou papilomavírus humano e desenvolveram dor prolongada no ombro com bursite, tendinite e/ou lágrimas do manguito rotador associadas, como visto na RM.1 Casos de SIRVA também foram relatados após outras vacinas, incluindo pneumocococo e hepatite.3,4
Nunca todos os casos relatados demonstram achados radiográficos similares relacionados à SIRVA, incluindo bursite subacrominal e subdeltóide, tendinite, supraspinato e lesões do manguito rotador do infraspinato, e edema da medula óssea. Apenas um relato envolvendo a patologia teres menor foi descrito na literatura.5 Neste estudo, uma mulher de 60 anos de idade experimentou dor prolongada no ombro esquerdo após receber a vacina Tdap. A RM subseqüente revelou uma laceração de 0,6 x 0,8 cm de espessura parcial do tendão infraespinhoso estendendo-se de forma inferior para envolver a porção superior do tendão teres menor.
Lágrimas isoladas do tendão teres menor são raras. Ocorrem mais comumente no quadro de luxação traumática posterior do ombro ou em combinação com as lacerações do tendão supraespinhoso e infraespinhoso.6,7 Relatamos um caso previamente não descrito de uma laceração isolada do manguito rotador menor do teres após a administração da vacina Td. A intenção deste estudo não é fomentar a hesitação vacinal, mas ampliar o diagnóstico diferencial de dor prolongada no ombro no contexto da imunização recente e discutir a técnica.
Nosso paciente experimentou sinais e sintomas consistentes com casos previamente relatados de SIRVA. O paciente desenvolveu dor persistente no ombro e amplitude de movimento limitada no contexto da vacinação recente e nenhuma história médica anterior de disfunção do ombro. Além disso, seus sintomas começaram a melhorar 6 semanas após o início da doença. Estes achados são semelhantes aos descritos por Dumonde et al, que provaram que o antígeno injetado nos tecidos sinoviais resultou em uma resposta imune prolongada por 6 semanas, após as quais os sintomas começaram a melhorar.8
Uma decisão sobre o comprimento da agulha e o local da injeção deve ser feita para cada pessoa com base no volume da vacina a ser administrada, técnica de injeção, tamanho do músculo deltóide, espessura do tecido adiposo no local da injeção e profundidade abaixo da superfície muscular na qual o material deve ser injetado. A maioria das vacinas é administrada por via intramuscular no aspecto deltóide ou anterolateral da coxa. O músculo deltóide é recomendado para uso com injeções de pequeno volume, por exemplo, vacinações. Isto aumenta a imunogenicidade da vacina e minimiza as reacções adversas no local da injecção. Para injeções intramusculares, a agulha deve ser suficientemente longa para atingir a massa muscular e evitar que a vacina penetre nos tecidos subcutâneos, mas não deve ser tão longa que envolva os nervos subjacentes, vasos sanguíneos ou estruturas ósseas. Injeções intramusculares devem ser administradas em um ângulo de 90 graus com o músculo deltóide usando uma agulha de calibre 22-25. De acordo com o Centers for Disease Prevention and Control (CDC), para homens e mulheres <130 lbs (<60 kg), uma agulha de 5/8-1 polegadas é suficiente para garantir a injeção intramuscular no músculo deltóide. Para homens e mulheres que pesam entre 60 e 70 kg, uma agulha de 1 polegada é adequada.9
Os riscos potenciais de sub-penetração das vacinas são bem conhecidos, incluindo reacções dermatológicas locais e diminuição da imunogenicidade. Entretanto, menos conhecidos são os efeitos adversos relacionados à sobre-penetração e o risco de lesão profunda do músculo deltóide com o uso de comprimentos de agulha recomendados pelo CDC. Lippert et al demonstraram que pacientes que recebem vacinação no ombro utilizando os comprimentos de agulha recomendados pelo CDC de 5/8, 7/8 e 1 polegada teriam 11% (16 de 150), 55% (83 de 150), e 61% (92 de 150) de risco de sobre-penetração, respectivamente.10 Os autores sugeriram um modelo de vacinação baseado no peso, em que uma agulha de 1/2 polegada seria usada em mulheres ≤70 kg e homens ≤75 kg, agulha de 5/8 polegadas em mulheres 70-115 kg e homens 75-140 kg, e agulha de 7/8 polegadas ou mais em mulheres 115 kg ou mais e homens 140 kg ou mais. Além disso, os autores alegaram que estes comprimentos de agulha baseados no peso podem potencialmente permitir uma taxa de sobre-penetração de 0% e de sub-penetração de 10%. Bodor et al usaram o ultra-som para determinar que a bursa sub-deltóide se estendia 3-6 cm além da borda lateral do acrômio e 0,8-1,6 cm de profundidade até a superfície da pele.3 Os autores concluíram que a bursa subdeltóide é facilmente acessível por uma agulha de 1 polegada, tornando-a um local potencial de lesão durante a administração da vacina.
Dadas estas recomendações, nosso paciente com um peso de 153 lbs (69 kg) necessitaria de uma agulha de 1/2 polegada, com comprimento significativamente reduzido em relação àquela recomendada pelo CDC, evitando assim, potencialmente, a ocorrência de SIRVA. No entanto, neste paciente com uma massa muscular pequena, foi utilizada uma agulha de 1 polegada de comprimento. Portanto, é muito plausível que tenha havido sobre-penetração da vacina através do deltóide no tendão teres menor na sua inserção no aspecto posterior da maior tuberosidade do úmero com conseqüente rasgamento parcial do tendão teres menor.
CONCLUSÃO
Prolongado dor no ombro e movimento restrito após a administração da vacina deve levar os clínicos a descartar o SIRVA como culpado. É imperativo, ao administrar vacinas, permanecer dentro do músculo deltóide e evitar a penetração excessiva nos tendões do manguito rotador, pois isso pode levar ao SIRVA. Finalmente, a SIRVA deve ser considerada como uma causa plausível quando confrontada com a patologia do tendão menor isolado do tendão no ambiente clínico apropriado.
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