Aquela pessoa que efectua trabalho corporal já se deparou com esta situação numa altura ou noutra: o cliente apresenta um episódio de dor aguda, grave e lombar. Pode haver um historial de dor com levantamento ou sessão prolongada e a dor é normalmente maior de um lado do que do outro. A dor pode irradiar para as nádegas e sacro e talvez para a coxa lateral e para a extremidade inferior. A dor pode agravar-se com o sentar prolongado e com qualquer flexão da coluna vertebral para a frente.
O rato traseiro é um ou mais nódulos firmes e móveis de 1,3 cm que provocam dor nas costas e dor ciática quando pressionados. Fotos cortesia de W. David Bond.
Medicamentos podem não ser úteis e o cliente geralmente é incapaz de encontrar uma posição confortável. O cliente já tentou de tudo, esteve em todo o lado e você é a sua última esperança. Quando solicitado a apontar para a área de maior dor, ele invariavelmente apontará para cima e lateralmente para a “covinha” natural onde as costas e as nádegas se juntam, perto do triângulo multifidis. Quando essa área é palpada, o achado mais marcado é um ou vários nódulos firmes, móveis de 1,3 cm que, quando pressionados, reproduzem as queixas de dor nas costas do cliente, bem como a dor “ciática”. As fotos abaixo mapeiam a localização de dois clientes. Os clientes muitas vezes exclamamam: “É isso mesmo. É daí que vem toda a minha dor”! Você acabou de encontrar o esquivo “rato nas costas”
A História Sensível
O termo “rato nas costas” é uma descrição bastante engraçada para um problema muito doloroso mas muitas vezes esquecido, mesmo por especialistas em dor nas costas. Originalmente chamado de “lipoma episacroilíaco” por E. Ries em 1937,1 foi mais tarde rotulado de “rato das costas” por Peter Curtis em 1993.2
Eu encontrei pela primeira vez o rato das costas enquanto aprendia várias técnicas de tecidos moles na escola de quiroprática. Enquanto palpávamos sobre a região sacral, eu sentia estes nódulos pequenos, firmes, carnudos, porém móveis. Uma pressão firme directamente sobre os nódulos produziria dor e sensibilidade, bem como radiação local para o sacro e a anca. Pensando que eram nódulos de ponto de gatilho, eu aplicaria compressão isquêmica direta e profunda, o que só serviria para agravar qualquer dor. Isto, no entanto, não me dissuadia de aplicar pressão mais profunda, pois certamente não se tratava de osso e fomos ensinados a aplicar a terapia do ponto de gatilho aos nódulos dos tecidos moles. Eles pareciam ser massas definidas, móveis e encapsuladas muito parecidas com um lipoma subcutâneo e não como uma faixa de músculo esquelético. Além disso, eu tinha encontrado muitos lipomas subcutâneos na região lombar e eles eram sempre os mesmos: “inchaços de velocidade” móveis e não sensíveis que causavam dor somente quando eles comprimiam o tecido mole subjacente.
Lipomas subcutâneos são encontrados em todo o corpo, crescem lentamente ao longo do tempo e são apenas cosmeticamente importantes. O rato das costas, no entanto, só se encontra ao redor da região sacral e é geralmente tenro e, por vezes, doloroso. Além disso, o rato de costas parece aparecer de repente após um trauma nas costas como em acidentes de veículos motorizados ou talvez após uma lesão de elevação.3 O tamanho dos nódulos não muda e eles permanecem os mesmos independentemente do tratamento de tecidos moles administrado, então eles não poderiam ser musculares. Mas por que um lipoma seria ao mesmo tempo tenro e previsível no local?
Image 1. Camada de gordura subfascial lombar.
Talvez um termo mais descritivo do que o rato traseiro seja na verdade o da “hérnia de gordura lombar fascial” como descrito por W. S. C. Copeman e W. L. Ackerman.4 Alguns outros termos são: Lipoma epissacral, síndrome da dor da crista ilíaca5 e síndrome do triângulo multifidus.6 Uma hérnia de gordura lombar fascial ocorre quando a camada de gordura subfascial lombar (ver Imagem 1) herniar através da fáscia tóraco-dorsal sobrejacente (ver Imagem 2) e ficar presa e inflamada. O mecanismo parece ser devido a um defeito anatómico ou a uma área enfraquecida na fáscia, que, quando há um aumento da pressão interna, permite que os lóbulos gordos empurrem através da fáscia.7 Uma vez hérnia, a gordura fica presa e como uma hérnia expandida, inflamada, numa cápsula fibrosa de outro modo inabalável, isto cria um foco de dor. A pressão sobre o lipoma não a empurra de volta para a fáscia, mas apenas inflama mais a fáscia dilacerada. Estas hérnias ocorrem em locais previsíveis ao longo da crista ilíaca e do sacro muito próximos da área natural da covinha (ver Imagem 3). Elas também são aproximadamente três vezes mais prevalentes em mulheres, particularmente em mulheres moderadamente obesas.8
Image 2. Fáscia tóraco-dorsal superior.
Nos últimos anos também encontrei muitos lipomas episacrais e sempre me surpreendo com a força do sinal positivo da “campainha da porta”. É um sinal confiável em que a pressão firme geralmente reproduz a queixa exata que o cliente relaciona em sua sintomatologia. A pressão directa reproduz mesmo a dor ciática ou tipo radicular sem qualquer alongamento do nervo ciático e sem qualquer movimento para a face lombar ou articulação sacro-ilíaca. A este respeito, é semelhante ao ponto de gatilho ativo com uma zona de referência. Mas se não é um problema puramente muscular, nem articular, nem nervoso, então como se conquista o rato traseiro?
Image 3. Iliac crest and sacrum.
Ciclo da Dor
Felizmente, os clientes típicos do “rato de trás” têm normalmente executado a gama de protocolos de tratamento. Eles viram e tiveram avaliações de múltiplos especialistas incluindo acupuntura, quiroprática, ortopédica, neurológica, psicológica, etc. Talvez tenham sido diagnosticados como tendo síndrome da dor miofascial, fibromialgia, tensão ou fibrosite lombar crónica, bem como artrite, hérnias discais, etc. Podem ter realizado radiografias, estudos de ressonância magnética ou estudos de condução nervosa, todos com resultados geralmente negativos ou mínimos. Ou podem ter uma pequena protuberância discal sem compressão nervosa, mas a dor imita exatamente uma hérnia discal.
Parece haver um foco dos especialistas em dor nas costas sobre o disco e os nervos, mesmo que esses lipomas sejam facilmente palpáveis. Muitos têm tido injeções epidurais sem sucesso. Já tive clientes que fizeram cirurgia para hérnias discais, mas que ainda apontam o rato nas costas como uma grande percentagem da dor pós-cirúrgica. Talvez seja considerado diagnóstico para a presença de uma hérnia de gordura lombar fascial se uma infiltração local de anestésico tirar a dor. Mas muitos clientes não querem pagar os cerca de 150 dólares por algumas horas de alívio. Muitos passaram pelo carrossel da pílula da dor, tomando um coquetel de dor e medicamentos anti-inflamatórios, mesmo que a dor nunca desapareça verdadeiramente. Há uma grande quantidade de informação a ser obtida através da palpação digital, algo em que os massagistas e os trabalhadores do corpo geralmente se destacam. Um cliente com dores lombares excruciantes, a presença do rato nas costas e a dor reproduzida no local do lipoma deve levar o praticante à terapia manual dos tecidos moles para uma hérnia lombar fascial de gordura, a menos que se prove o contrário.
Avenues of Relief
Se o rato nas costas não responder ao tratamento conservador, recomendo que o cliente consulte o seu médico de cuidados primários, quiroprático ou acupunturista, e solicite uma avaliação adicional. Um médico pode injetar o mouse traseiro com um anestésico local, o que pode ajudar temporariamente. Técnicas de agulhamento seco por acupunturistas podem ajudar a reduzir a tensão na cápsula fibrosa. Excelentes resultados também podem ser obtidos com a estimulação elétrica local. Talvez a única cura permanente para o rato de costas seja a sua excisão e remoção. Aqueles pacientes que estão no fim da sua corda proverbial, eu envio a um especialista em reparação de hérnias. Uma vez que a hérnia gorda é excisada, o rasgo fascial é reparado e o cliente desfruta de um alívio mais duradouro e às vezes dramático. Um problema é que muitos médicos não reconhecem esta condição; eles tendem a descontar sua existência, limitando assim as opções de tratamento.
O rato traseiro é um problema bastante comum, que à primeira vista pode ter uma sintomatologia semelhante a uma hérnia de disco. Ele pode ser responsável por um grau significativo de dor lombar que está ausente em estudos diagnósticos positivos. O nível considerável de dor pode, a princípio, ser assustador para o trabalhador do corpo. No entanto, se o praticante reconhecer primeiro a existência de uma hérnia de gordura fascial, a palpação confirma a condição. O tratamento conservador orientado para o alívio da dor e o tratamento da laceração fascial, em vez de desencadear uma terapia de ponto de inflamação, hérnia e lóbulo adiposo edematoso, é muito útil. Mudanças no estilo de vida e exercício podem ajudar a aliviar ainda mais a condição, e outras opções de tratamento estão sempre disponíveis caso o rato traseiro se apresente.
Soothing the Back Mouse
Nos últimos 10 anos, tenho sido um instrutor avançado de cursos para as aulas de palpação e biomecânica no Instituto de Massagem Terapêutica do Toque. Em cada turma de 20 a 22 alunos, encontramos pelo menos dois a quatro indivíduos com lipomas episacrais ternos. Eu lhes digo que quando eu tenho um cliente com um mouse traseiro óbvio, eu aplico as seguintes regras:
Não aplicar pressão profunda.
Fazendo assim só pode servir para agravar a hérnia. A pressão profunda pode e deve ser aplicada à musculatura paraspinal e da anca circundante (como o conforto do cliente permitirá), mas evite aplicar pressão directamente sobre o lipoma. Como é um problema fascial, aplico um estiramento fascial na fáscia torácico-dorsal. Aplico a terapia do ponto de gatilho na musculatura circundante e uma massagem desportiva na zona lombar, excluindo novamente o próprio lipoma.
Não esticar a zona lombar.
Muitos clientes sentem que devem esticar a zona lombar, geralmente tocando os dedos dos pés ou torcendo-os. É através de uma fraqueza fascial inerente ou biomecânica defeituosa que este problema evoluiu e quando o cliente coloca pressão adicional sobre a cápsula fibrosa, a inflamação pode piorar. Eu recomendo alongamentos quando a dor nas costas melhora acima de 50 por cento, mas não antes. Ao esticar os tendões do tendão, tenho sempre o cliente de pé com a perna elevada numa cadeira, ou algo da altura da cintura.
Não sugerir exercício.
O exercício tende a agravar o problema pelo menos até a cliente melhorar acima do nível de 50% de dor. Muitos clientes que eu vejo na verdade agravam o rato nas costas enquanto fazem algum tipo de exercício. Eles têm a ideia errada de que os tecidos moles dolorosos precisam de exercício, então eles tendem a exagerar. Como eles melhoram com o tratamento, algum exercício suave deve ser adicionado. Eu recomendo tai chi, qigong ou natação como os melhores exercícios para alguém com um rato de costas.
Aplique gelo.
Desde que o rato de costas resulta em inflamação, o gelo tenderá a sedar os nervos e a arrefecer o calor. Após um tratamento, eu digo ao cliente para ir para casa e aplicar gelo por alguns minutos de cada vez. À medida que ele melhora, digo-lhe para começar a usar o calor desde que não adormeça na almofada de aquecimento.
Evite deitar numa superfície dura.
Alguns clientes já ouviram dizer que para dores nas costas, devem deitar-se numa superfície dura. Isto pode ser verdade para algumas condições, mas não para o rato das costas. A pressão sobre a cápsula pode agravar a condição e causar mais inflamação.
Sentar prolongado ovóide.
Sentar prolongado e/ou dirigir prolongado tende a agravar a condição primeiro por compressão direta do lipoma e depois por descondicionamento da região lombar. Os tendões dos tendões dos membros inferiores tendem a apertar e os músculos abdominais a enfraquecer. Isto faz com que a musculatura lombar se aperte, pressionando ainda mais a fáscia. Se o cliente passar horas no trânsito, uma almofada de apoio lombar ou uma toalha enrolada é útil.
W. David Bond é um quiroprático praticante no sul da Califórnia. Ele é especializado no tratamento de dores agudas, crônicas e miofasciais. Ele recebeu seu doutorado em quiroprática do Los Angeles College of Chiropractic em 1987. É um Avaliador Médico Qualificado para o estado da Califórnia e é diplomado em gestão da dor pela Academia Americana de Gestão da Dor. Ele ensina técnicas avançadas de massagem e palpação no Touch Therapy Massage Institute desde 1993, e é o fundador e diretor clínico do Essential Chiropractic Center em Encino, Califórnia. Ele pode ser contactado em [email protected].
1. Ries, E. Episacraliliac Lipoma. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1937, 34:490.
2. Curtis, Peter. Em busca do rato de trás. Journal of Family Practitioners. 1993, Jun; 36(6): 657-9.
3. Copeman, W.S.C., e Ackerman, W.L. Edema ou hérnia de lóbulos gordos como causa de fibrosite lombar e glútea. Arquivos de Medicina Interna. 79:22, 1947.
4. Copeman, W.S.C., e Ackerman, W.L. Fibrosite das Costas. Jornal Trimestral de Medicina. 1944; 13:37-51.
5. Collee, G., Dijkmans, B.A.C., Vandenbroucke, J.P., Cats, A. Iliac crest pain syndrome in low back pain: Frequência e características. Journal of Rheumatology. 1991;18(7):1060-3.
6. Bauwens, P. e Coyer, A. A síndrome do triângulo multifidis como causa de dor lombar. British Medical Journal, Nov. 1955, 1306-7.
7. Singewald, M. Sacroiliac lipimata – uma causa frequentemente desconhecida de dor lombar. Bull. Hospital John Hopkins. 118:492-498, 1966.
8. Pace, J. Episacroiliac lipimata. Médico de Família Americano. 1972, Sept., 70-3.