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Por Greg Gargiulo

Casos relatados de doença de Lyme têm aumentado de forma constante nos últimos 30 anos, mas seu diagnóstico pode ser desafiador. Não tratados, os pacientes com doença de Lyme podem continuar a desenvolver sintomas neurológicos, incluindo aqueles característicos da neuropatia periférica.

Francis Bean, DPM, tem apresentado sintomas neurológicos em suas extremidades inferiores há mais de seis meses. Quando eles surgem, ele sente um formigueiro no seu hálux, seus calcanhares ficam dormentes, e ele desenvolve uma hipersensibilidade à temperatura e toque que leva a uma dolorosa sensação de queimadura. No papel, esses sintomas parecem sintomas comuns de neuropatia periférica diabética – uma condição com a qual Bean, como podólogo, está bastante familiarizado.

Mas Bean não tem diabetes. Sua neuropatia periférica se desenvolveu como resultado da doença de Lyme e, nos EUA, ele é um dos que crescem com complicações semelhantes.

A borreliose de Lyme, ou doença de Lyme, é uma doença infecciosa multissistêmica causada nos EUA pela espiroqueta Borrelia burgdorferi (Bb), que é transmitida quase exclusivamente através de picadas de carrapatos.1,2 Embora os casos se concentrem principalmente em áreas geográficas limitadas onde o carrapato é endêmico, a doença de Lyme é a infecção transmitida por vetores mais comumente relatada no país, e os casos relatados de sua ocorrência têm aumentado de forma constante nos últimos 30 anos.3,4

O diagnóstico e tratamento precoces são extremamente importantes para deter a progressão da doença de Lyme, e a maioria dos pacientes tratados adequadamente na fase aguda recuperam sem quaisquer efeitos residuais; contudo, se não tratados, Lyme pode continuar a causar sintomas neurológicos, incluindo os característicos da neuropatia periférica.5-7

Atraso no diagnóstico ocorre porque muitos adultos não se lembram de terem sido mordidos por um carrapato, não desenvolvem uma erupção cutânea (eritema migrans, muitas vezes em padrão de olhos de boi) da mordida, ou desenvolvem uma erupção cutânea, mas não a notam.8 Cerca de 10% a 15% dos pacientes não tratados desenvolverão neuroborreliose de Lyme, na qual Lyme leva ao envolvimento neurológico.4

Neuroborreliose de Lyme pode se manifestar como uma série de complicações – incluindo meningite, radiculopatia e encefalite, assim como neuropatia periférica – e os sintomas podem aparecer semanas ou meses após a picada do carrapato.7,9,10 Infelizmente, o tratamento da neuroborreliose de Lyme apresenta um desafio clínico muito maior do que o tratamento de Lyme aguda. Confirmar um diagnóstico pode ser difícil e, muitas vezes, os sintomas neurológicos não se resolvem imediatamente após o tratamento com a antibioticoterapia típica.11,12

“O tratamento precoce pode prevenir a maioria das complicações neurológicas na maioria dos casos, e a maioria dos pacientes pode ser tratada precocemente se tiver a erupção cutânea”, disse Arthur Weinstein, MD, diretor de reumatologia e presidente associado do Departamento de Medicina do MedStar Washington Hospital Center em Hyattsville, MD, que tem experiência em pesquisa clínica com Lyme. “Mas se os pacientes não tiverem a erupção cutânea ou não receberem tratamento precoce, o tratamento eficaz pode tornar-se bastante problemático”

Noções básicas de Lyme

Nos EUA, a espiroqueta Bb é predominantemente transmitida pela mordida de carrapatos de escápula Ixodes de casca dura.3,11 A infecção requer que o carrapato seja ligado por pelo menos 24 a 48 horas, durante as quais o sangue ingerido desencadeia a proliferação espiroscópica dentro do carrapato, seguido da injeção no hospedeiro humano.11

A progressão da doença de Lyme é geralmente dividida em três estágios. O estágio 1 ocorre três a 30 dias após a mordida e é caracterizado por febre, mal-estar, dor muscular ou articular e sintomas semelhantes aos da gripe. A presença de eritema migrante também pode aparecer e é útil para identificar a doença de Lyme, mas as estatísticas de aparecimento de erupção cutânea variam muito, e sua incidência tem sido relatada como sendo tão baixa quanto 40% dos adultos afetados.13,14

Estágio 2, o estágio de neuroborreliose, surge cerca de um a seis meses após o estágio 1 e geralmente inclui artrite com dor muscular associada e gânglios linfáticos inchados. É também durante o estágio 2 que sintomas neurológicos como neuropatia periférica podem começar a se desenvolver em pacientes não tratados com Lyme. Se continuar a progredir, o estágio 3 da doença de Lyme pode ocorrer muitos meses ou mesmo anos após a exposição. Indica envolvimento neurológico crônico e freqüentemente inclui artrite crônica em grandes articulações, especialmente no joelho.5,15

A prevalência de Lyme varia muito com base na localização geográfica e na estação do ano. Mais de 93% dos casos são relatados em áreas altamente endêmicas, que são principalmente os estados do Médio-Atlântico e Nordeste de Maryland a Maine, assim como Michigan, Minnesota e Wisconsin.3,11 A doença de Lyme também ocorre em uma distribuição etária bimodal, com picos entre 0 a 10 anos e 40 a 70 anos. Picos sazonais são observados durante os meses de verão, quando os carrapatos são mais prevalentes e as pessoas e seus animais de estimação são mais propensos a se envolverem em atividades ao ar livre.3,16

Aproximadamente 30.000 casos de doença de Lyme são relatados aos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) a cada ano, embora o número real de casos diagnosticados seja muito maior.17 Isso resulta em uma incidência média nacional anual de 9,7 casos por 100.000, mas em Connecticut altamente endêmico, esse número é de 74 por 100.000,2,4 Seja através de uma maior conscientização, incidência ou notificação, o número anual de casos notificados de Lyme mais do que dobrou desde 1991.3,4

“É possível que com a publicidade em torno de Lyme, e os médicos e pacientes estando mais conscientes disso, ele possa estar sendo diagnosticado com mais freqüência porque está sendo procurado por mais”, disse David Simpson, MD, professor de neurologia e diretor dos Laboratórios de Neurofisiologia Clínica da Escola de Medicina Icahn no Mt. Sinai em Nova York, NY .

Quando os pacientes não recebem o tratamento adequado para Lyme, Bb pode persistir, evadindo o sistema imunológico e espalhando a infecção ainda mais.18,19 Isto pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas a Bb tem uma tendência geral para afectar as articulações e o sistema nervoso.20

“A doença de Lyme em si é uma doença neuropática no que me diz respeito, porque a bactéria penetra no sistema nervoso e é assim que ela se move através do corpo. A dificuldade é que ela tende a sofrer mutações entre pelo menos três formas identificadas, possivelmente quatro”, disse Francis Bean, o paciente de Lyme descrito anteriormente, que tem uma prática de podologia no Pé & Centro do Tornozelo de Mooresville em
Indiana.

Once que a neuroborreliose de Lyme se desenvolve, ela pode afetar o sistema nervoso central e periférico de várias maneiras que abrangem todo o espectro anatômico de possibilidades.11 Mas, de acordo com Weinstein, as três principais características neurológicas de Lyme são meningite, radiculopatia e neuropatia craniana, que mais frequentemente imitam a paralisia de Bell.

Embora estas sejam geralmente consideradas como as manifestações mais comuns da neuroborreliose de Lyme, outras complicações neurológicas também podem surgir, incluindo encefalopatia, polineuropatia, mielopatia e doença do neurônio motor.10,11 Embora números firmes sejam difíceis de obter, estima-se que o envolvimento do nervo periférico ocorra em aproximadamente 25% dos pacientes não tratados.21,22 Richard Rhee, MD, neurologista da Jersey Shore Neurology Associates em Neptune, NJ, especialista em doença neurológica de Lyme, estima que cerca de 30% dos pacientes que desenvolvem complicações neurológicas terão sintomas neuropáticos periféricos.

Apenas uma pequena fração dos casos de neuropatia periférica está relacionada à doença de Lyme. Dos mais de 20 milhões de americanos com neuropatia periférica, cerca de 30% dos casos são devidos a diabetes, outros 30% são idiopáticos, e os 40% restantes são divididos desigualmente entre outras doenças e condições, incluindo a doença de Lyme.23

“Em um histograma de causas de neuropatia periférica, você teria diabetes como a principal, alcoolismo como um pequeno em segundo lugar, e talvez vinte a trinta outras causas extremamente incomuns”, disse David Armstrong, MD, PhD, diretor da Southern Arizona Limb Salvage Alliance e professor de cirurgia na Universidade do Arizona em Tucson, que tem experiência no tratamento de pacientes com Lyme. “Lyme estaria em uma dessas categorias, e há tão pouca literatura sobre sua prevalência por ser tão incomum”

Os sintomas de neuropatia periférica de Lyme tendem a ser principalmente sensoriais, ocorrendo em um padrão de meia-luva, mas também podem ocorrer parestesias irregulares. Embora alguns de seus sintomas característicos se sobreponham aos da neuropatia periférica diabética, outros são exclusivos dos pacientes com Lyme.11

“Quando está avançado, quer a neuropatia periférica seja de diabetes ou de Lyme, os sintomas são os mesmos: dormência, sensação de formigamento e perda de força muscular e de controle do pé”, disse Rhee.

Mas, na experiência de Weinstein, a neuropatia periférica relacionada a Lyme pode ter uma apresentação um pouco diferente.

“Não é neuropatia periférica diabética crônica de meia-luva, e não está associada à ulceração da perna, que se deve principalmente a problemas vasculares”, disse ele. “Você também pode ter uma mononeurite multiplex, que é muito mais rara e afeta os nervos motores ou sensoriais individuais”

Bean observou que alguns dos seus sintomas não são típicos da neuropatia periférica diabética. Por exemplo, ele às vezes experimenta hipersensibilidade ao invés de perda de sensibilidade, e outras vezes seus calcanhares se sentem dormentes enquanto a sensação no antepé é preservada – qualquer um dos quais é tipicamente visto em um paciente com diabetes.

Diagnóstico

Quando os sintomas indicam que Lyme pode estar presente, o CDC recomenda uma abordagem sistemática de dois níveis que mede as alterações nos anticorpos IgM (imunoglobulina M) e IgG (imunoglobulina G) juntamente com evidências de possível exposição para confirmar o diagnóstico. Mas, como a neuroborreliose de Lyme frequentemente tem sobreposição clínica com outras doenças, há muitos obstáculos para assegurar um diagnóstico com confirmação laboratorial.12,24

O rastreio de primeiro nível é um imunoensaio enzimático (ELISA), que deve ser realizado em todos os doentes suspeitos três a quatro semanas após a exposição inicial; contudo, os resultados dos testes serológicos podem ser falsamente negativos e enganadores durante a fase inicial de exposição devido a um desfasamento entre a infecção e as alterações dos anticorpos séricos.4,25 Portanto, os resultados dos testes de primeira linha e reactivos devem provocar testes de segunda linha confirmatórios de Lyme IgM e IgG Western Blot.4

Este sistema de testes de duas camadas é geralmente aceite como fiável quando interpretado correctamente, mas alguns acreditam que o processo necessita de uma actualização.2,11

“A maioria dos ensaios padrão que o CDC utiliza estão grosseiramente desactualizados e não encontram quaisquer anticorpos activos para as bactérias que estão escondidas no corpo”, disse Bean. “O Western Blot é mais preciso, mas mesmo isso muitas vezes mostrará muitos falsos negativos porque não é sensível o suficiente”.

Quando a doença de Lyme é confirmada, uma punção lombar ou ressonância magnética cerebral (RM) deve ser considerada quando há suspeita de envolvimento do sistema nervoso central.4 Para fazer um diagnóstico de neuropatia periférica relacionada a Lyme, é necessária evidência objetiva de dano ao nervo periférico, obtida clinicamente ou por meio de eletromiografia (EMG).26

“Você tem que confirmar a neuropatia com EMG e estudos de condução nervosa primeiro para documentar o diagnóstico e eliminar outras causas de neuropatia”, disse Rhee.

Tratamento

Segundo John Halperin, MD, um neurologista do Overlook Medical Center em Summit, NJ, que é autor de inúmeros artigos sobre Lyme e o sistema nervoso, “Os cuidados padrão são antibióticos orais e se isso falhar você vai a antibióticos intravenosos. Os três mais comuns são doxiciclina, amoxicilina e cefuroxima axetil”

Para a neuroborreliose de Lyme sem envolvimento do cérebro ou da medula espinhal, incluindo neuropatia periférica, há evidências e consenso de que a doxiciclina oral (100-200 mg duas vezes ao dia) ou a amoxicilina (500 mg três vezes ao dia) por três a quatro semanas são seguras e altamente eficazes.4,11,25 A antibioticoterapia parenteral IV, se necessária, pode ser feita com ceftriaxona, cefotaxima ou penicilina de alta dose.4,10,11

Embora não tenham sido estudados na literatura médica tratamentos não-farmacêuticos para neuropatia periférica relacionada com o Lyme, anecdotally uma série de terapias foram consideradas úteis para o tratamento dos sintomas.

“A fisioterapia é importante, especialmente a imersão e a massagem, e também recomendo suplementos de vitamina B6 e B12, que fornecem nutrição a nervos danificados”, disse Rhee.

Ilkcan Cokgor, MD, neurologista da Clínica de Neurologia de Marin, em San Anselmo, CA, que tratou pacientes com complicações neurológicas relacionadas ao Lyme, dá um passo à frente.

“Recomendo a oxigenoterapia hiperbárica se for financeiramente viável, assim como biofeedback, neurofeedback, acupunctura, fisioterapia ou terapia ocupacional, e massagem osteopática do saco craniano, dependendo das suas complicações”, disse Cokgor.

Nervos danificados demoram a recuperar, e os pacientes podem continuar sintomáticos durante semanas a alguns meses após o tratamento com antibióticos.11

“Você pode ter sintomas prolongados mesmo que o bicho seja erradicado”, disse Weinstein. “O sistema nervoso, como alguns outros sistemas, cicatriza lentamente. Ou pode haver danos permanentes. Já vi pacientes com fraqueza facial permanente de Lyme, onde não cicatrizaram, outros com dores prolongadas, mas que eventualmente amenizam as extremidades, porque a cura pode levar muitos meses. Isto pode ocorrer devido à terapia inadequada, ou em casos em que os pacientes não procuram tratamento suficientemente cedo e já houve muitos danos”

A presença clínica de uma forma crônica da doença de Lyme – o que é chamado de Lyme crônica – que persiste após um diagnóstico confirmado e um tratamento antibiótico adequado continua sendo um tópico cercado de controvérsias contínuas que estão além do escopo deste artigo.27-30

De acordo com Weinstein, porém, uma distinção importante deve ser feita.

“Há dois termos diferentes que não devem ser confundidos: um é Lyme crônico, que é muito lento na cura de nervos e raízes nervosas danificadas que podem levar a sintomas prolongados por meses ou anos”, disse ele. “O outro é síndrome pós-Lyme, que é quando os pacientes têm sintomas prolongados anos depois de Lyme – dores, fadiga, esquecimento e outros sintomas neuropáticos – e não há evidências de que seja devido a uma infecção crônica, e não se sabe por que eles ainda têm esses sintomas. Tratar a síndrome pós-Lyme é muito difícil porque não sabemos a causa, e acho que é preciso um médico sofisticado para a resolver e dar o tratamento adequado.”

Dificuldades adicionais no tratamento das complicações de Lyme podem estar relacionadas à experiência, localização geográfica e filosofia clínica do médico praticante.

“Os pacientes podem ter problemas porque podem ter um diagnóstico diferente e um tratamento diferente baseado no médico que vêem, o que não é uma boa situação”, disse Simpson.

Porque a doença de Lyme é predominante na Costa Leste, a consciência dos riscos é maior e o tratamento é mais acessível lá do que em outras áreas do país, observou Bean.

Vai em frente

A doença de Lyme tem sido objeto de extenso estudo nos últimos 30 anos e muito se compreende agora sobre seu diagnóstico e tratamento; entretanto, algumas controvérsias e conceitos errôneos ainda permanecem.4,30 O fato de alguns pacientes com Lyme não serem diagnosticados adequadamente e outros continuarem a apresentar sintomas neurológicos após o tratamento com antibióticos, acrescentou a isso e causou confusão tanto entre médicos quanto entre pacientes.2,11,30

Embora pesquisas e discussões adicionais possam ajudar a melhorar os métodos de teste e estabelecer um debate contínuo, os especialistas dizem que o mais importante agora é aumentar a conscientização e educação sobre diagnóstico precoce e tratamento da doença de Lyme – especialmente em áreas geográficas onde é menos comum – e ajudar os pacientes a lidar com complicações a longo prazo como neuropatia periférica.2,29,30

“O problema é quando ele começa a se espalhar para novas áreas onde os médicos e a população não sabem muito sobre isso”, disse Weinstein. “É aí que você pode conseguir pacientes que ficam sem tratamento e continuar a ter problemas mais sérios”. Em áreas endêmicas, onde Lyme é comum, os pacientes devem saber que Lyme pode causar essas complicações”, disse Rhee.

Os sintomas de neuropatia periférica em pacientes que não têm diabetes ou outras condições subjacentes óbvias devem levar os médicos a considerar a doença de Lyme como um diagnóstico diferencial, disse Rhee.

“Os médicos devem sempre perguntar se houve uma picada de carrapato, e você deve sempre considerar isso como uma possibilidade se os sintomas sugerirem”, disse Rhee. “Você tem que pensar na doença para fazer um diagnóstico”.

Greg Gargiulo é um escritor médico freelance baseado na área da Baía de São Francisco.