Quando o Medicare é um pagador secundário?
Em situações em que o Medicare é um pagador secundário, ele ainda cobrirá todas as mesmas coisas que uma situação de pagador primário – eles serão apenas segundos em linha para a cobertura depois que o pagador primário cuida de tudo o que eles podem. O pagador primário pode não cobrir algumas coisas que o Medicare faz, e vice-versa, por isso é especialmente bom ter ambas as fontes para cobrir os custos dos cuidados de saúde.
Certifique-se de que seus prestadores de serviços de saúde sabem que você tem mais seguro do que apenas o Medicare. Isso ajudará a agilizar o processo de faturamento e torná-lo menos provável que ocorram erros de faturamento. Também eliminará a confusão sobre se o Medicare é ou não o seu principal pagador.
Situações quando o Medicare é um pagador secundário incluem quando:
- Você está coberto por um plano de saúde de grupo (GHP) através de emprego, autônomo, ou emprego de um cônjuge, E o empregador tem mais de 20 empregados.
- Você está incapacitado e está coberto por um GHP através de emprego ou emprego de um cônjuge E o empregador tem mais de 100 empregados.
- Você tem ESRD, está coberto pelo COBRA em cima do Medicare, e está nos primeiros 30 meses de elegibilidade para o Medicare.
- Você tem Medicare e está em um acidente onde não há nenhuma falha ou seguro de responsabilidade civil envolvido.
- Você está coberto pela Compensação de Trabalhadores.
Se a sua situação de seguro mudar com um empregador – por exemplo, você não trabalha mais para eles ou a sua cobertura de seguro muda – notifique o Medicare. Com Medicare como um pagador secundário, também cabe a você ter certeza de que suas contas de Medicare ainda são pagas a tempo, incluindo seus prêmios e qualquer Medicare não cobre o restante da sua conta.
O que acontece quando o seu pagador principal não paga?
Por vezes, o seu pagador principal pode não chegar para você quando você mais precisa dele. Pode haver momentos em que eles prometem cobertura para um determinado serviço ou tratamento, mas depois não a cobrem. Como seu pagador principal, isso pode realmente machucar seus bolsos, mesmo com alguma ajuda do Medicare.
Felizmente, sob a lei do Pagador Secundário Medicare, há uma disposição chamada “pagamento condicional” que ajuda a cobrir os serviços para você enquanto você pressiona para o pagador principal para cobrir os serviços. Medicare pagará a conta, então, na maioria dos casos de pagamento condicional, você pode contratar um advogado para entrar com um processo, processar, ou tomar outras medidas legais contra o pagador principal para que eles cubram seus serviços.
Medicare fará esses pagamentos condicionais somente se houver “evidência de que o plano principal não paga prontamente” pelos serviços que eles devem. Se você contratar um advogado, certifique-se de notificar a Coordenação de Benefícios do Medicare & Recovery Center. Esse departamento irá analisar o caso e identificar quais os pagamentos que foram feitos condicionalmente. Se houver qualquer tipo de acordo, prêmio ou pagamento a partir da ação tomada contra o pagador principal, então Medicare irá recuperar o custo total do pagamento condicional. Se não houver nenhum acordo, então os juros começarão a acumular sobre o pagamento.
Se você tiver qualquer outra dúvida sobre qual seguro paga primeiro ou se o seu seguro mudar, contate a Coordenação de Benefícios & Recovery Center. Você pode ligar para eles no 855-798-2627, de segunda a sexta-feira das 8h às 20h EST (exceto nos feriados).