Constipação é um processo sintomático principalmente devido a maus hábitos alimentares e higiénicos. Nas crianças, é essencial estabelecer o tratamento o mais cedo possível para evitar que a obstipação se torne um distúrbio crônico e persista na vida adulta. A vantagem disso é que as crianças geralmente respondem melhor e mais rapidamente que os adultos ao tratamento dietético higiênico.
DEFINIÇÃO E PREVALÊNCIA
Constipação é definida como a retenção de matéria fecal. A constipação manifesta-se como uma situação em que a frequência dos movimentos intestinais é inferior ao normal. Também se refere a uma dificuldade na defecação, associada a uma sensação permanente de evacuação incompleta, embora a frequência dos movimentos intestinais seja normal.
A obstipação na infância é difícil de definir devido à dificuldade em estabelecer a frequência normal dos movimentos intestinais nesta fase. Esta frequência diminui de uma média de 4 movimentos intestinais por dia na primeira semana de vida para 1,7 por dia até à idade de dois anos. Os processos intestinais dos bebés dependem, em grande medida, da sua alimentação. Aqueles que são exclusivamente amamentados terão cada vez mais movimentos intestinais líquidos. Por outro lado, aqueles alimentados com fórmulas adaptadas têm movimentos intestinais mais firmes e menos frequentes. Um bebé com menos de 6 meses de idade deve ter um movimento intestinal pelo menos uma vez por dia. A partir dos dois anos de idade, as crianças podem ter entre um e dois movimentos intestinais por dia. Em resumo, o ritmo das fezes na infância varia com a idade.
Comumente, a constipação é causada por uma acumulação de fezes duras e secas no cólon descendente. A formação de fezes com um baixo teor de água que se move lentamente pelo intestino grosso é o resultado de um processo de reabsorção de água ao longo do cólon. A reabsorção de água é causada por um movimento de íons (sódio e cloreto) através da membrana intestinal. Quanto mais tempo as fezes ficarem retidas, mais água é reabsorvida e mais duro se torna o banco. As fezes secas e duras resultam em evacuação dolorosa e distensão permanente da ampola rectal. Esta distensão diminui a percepção dos receptores (receptores sensíveis aos estímulos vasomotores) e o desejo de defecar desaparece. Isto desencadeia um círculo vicioso que prolonga a situação.
A obstipação é um problema muito comum na infância. É responsável por aproximadamente 5% das consultas de cuidados primários pediátricos e mais de 25% das consultas a gastroenterologistas pediátricos.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da constipação infantil pode ser estabelecido a partir do aparecimento das fezes da criança (duras e secas) e da frequência dos movimentos intestinais, dependendo da idade:
Menos de dois movimentos intestinais por dia em lactentes amamentados.
Menos de três evacuações por semana em lactentes em alimentação artificial (com leite adaptado)
Menos de duas ou três evacuações por semana em crianças e adolescentes.
ETIOLOGIA
Em 95% dos casos, a etiologia da obstipação é de origem desconhecida. Estão envolvidos factores constitucionais, hereditários e psicológicos. Em alguns casos, a constipação tem sido ligada à intolerância à proteína do leite de vaca.
A constipação pode ser causada por problemas orgânicos ou, mais comumente, pode ser constipação funcional. As causas orgânicas são as seguintes:
Desordens obstrutivas (estenose anal congênita, microcólon, estruras colônicas congênitas ou adquiridas, etc.).
Desordens neurológicas (doença de Hirschsprung, hiper e hipoganglionose, paralisia cerebral, lesão medular, etc.).
Desordens endócrinas (diabetes, hipo e hipertireoidismo, etc.).
Perturbações metabólicas (desidratação, hipercalcemia, hipocalemia, porfíria, lúpus, etc.).
Psiquiatria (anorexia e depressão).
Drogas e substâncias tóxicas (hipervitaminose D, codeína, abuso de laxantes, fenotiazidas, ferro, envenenamento por chumbo, etc.).
Drogas e substâncias tóxicas (hipervitaminose D, codeína, abuso de laxantes, fenotiazidas, ferro, envenenamento por chumbo, etc.).
Psiquiatria (anorexia e depressão).).
As causas da constipação funcional podem ser devidas a:
Falta de fibra na dieta.
Insuficiente ingestão de alimentos, água e fluidos.
Excesso de alimentos adstringentes: bananas, arroz, batatas, alimentos ricos em açúcar (chocolate e doces).
Desordem de refeições e lanches entre as refeições principais.
Remoção de fraldas causando fobia ao banheiro.
Déficit de atenção na criança.
Stress escolar no início do ano letivo.
Eventos familiares traumáticos: morte de um membro da família ou mudança de casa ou cidade.
Vida ocupada e activa, que impede a criança de prestar atenção à necessidade de defecar.
Síndrome do intestino irritável.
Idade
A etiologia da constipação varia substancialmente com a idade.
Em recém-nascidos e lactentes, a origem da constipação está principalmente relacionada com a alimentação. Por vezes é causado por vómitos repetidos, dietas demasiado concentradas ou má ingestão de água (especialmente em certas situações como o calor ambiental ou a febre). Também pode ser devido ao consumo de fórmulas adaptadas, ricas em gordura e cálcio, que contribuem para a formação de sabonetes de cálcio no intestino delgado. Nesta fase, a obstipação também é devida ao desenvolvimento de uma fissura anal (que pode ser uma causa ou consequência deste sintoma) e ao pequeno grau de estenose anal em bebés. Outras causas possíveis incluem prolapso, fibrose cística, hipotireoidismo, hipercalcemia, doença renal e neuropatias intestinais.
Na maioria dos pacientes em idade pré-escolar ou escolar, a causa é idiopática, mas outras causas possíveis incluem doença celíaca, diabetes, doença de Crohn e porfíria.
TREATAMENTO
No tratamento da obstipação infantil existem diferentes cursos de acção: medidas dietéticas, medidas higiénicas e, em alguns casos, tratamento farmacológico. Em qualquer caso, o tratamento depende da intensidade da condição e da idade da criança.
O tratamento da constipação requer educação dos pais e dos filhos. O médico de cuidados primários e o farmacêutico comunitário desempenham um papel importante nesta educação. Os pais e cuidadores devem ser conscientizados da importância da dieta na constipação, da obrigação de completar corretamente o plano terapêutico estabelecido e da necessidade de se acalmar e esperar por uma resposta adequada ao tratamento. Nas crianças, a abordagem terapêutica nunca deve ser radical. Em crianças mais velhas, o estabelecimento de um hábito intestinal regular exigirá, na maioria dos casos, estímulo e paciência dos pais.
Medidas dietéticas
Medidas dietéticas devem ser adotadas de acordo com a idade da criança.
Infants under 6 months
Na alimentação em fórmula é importante evitar o uso de leites adaptados com altas quantidades de cálcio e gorduras saturadas. São recomendadas fórmulas com baixas quantidades de gordura saturada, contendo principalmente lipídios sob a forma de ácidos gordos polinsaturados. A preparação de garrafas concentradas deve ser evitada e mesmo o conteúdo de água das garrafas deve ser ligeiramente aumentado. No aleitamento materno, pequenas colheres de água podem ser dadas entre as mamadas. A partir dos 4 meses de idade, o suco de laranja também pode ser dado à criança em colheres.
Entre os 4 e 6 meses de idade, o pediatra incluirá fruta na dieta da criança. A introdução deve ser feita gradualmente, fruto a fruto, para evitar possíveis reacções alérgicas. Das frutas, para a constipação, deve ser dada preferência a laranjas e peras e devem ser evitadas bananas e maçãs.
Crianças a partir dos 6 meses de idade
Em crianças acima dos 6 meses de idade, a dieta pode ser muito mais confiável para erradicar o problema da constipação. A quantidade de fibras e fluidos administrados deve ser aumentada. São recomendadas frutas (evitando maçãs e bananas) e legumes (feijão verde, espinafre, acelga e alcachofra). Uma vez introduzido o glúten na sua dieta, o mingau de cereais deve conter aveia ou cereais integrais. As papas de fruta e cereais podem ser adoçadas com uma colher de mel. A água é vital para a obstipação, especialmente em tempo quente e se a criança tem tendência a suar.
Criança em idade pré-escolar e escolar
Recomenda-se uma dieta rica em fibras e muitos líquidos para esta faixa etária. A fibra dietética aumenta a massa fecal, acelerando assim o trânsito intestinal e prevenindo a constipação intestinal. Dois tipos de fibra distinguem-se pela sua solubilidade em água:
Fibra insolúvel: encontrada principalmente em cereais integrais. É quase completamente excretada nas fezes e devido à sua capacidade de reter água, aumenta a massa fecal e promove a motilidade intestinal.
Fibra solúvel: fibra viscosa encontrada em frutas, vegetais e legumes. Esta fibra, quando atinge o cólon, é transformada pela acção das bactérias intestinais em ácidos gordos de cadeia curta de natureza volátil, o que confere um cheiro especial às fezes. Também retarda a passagem de alimentos do estômago para o intestino.
A fibra que mais ajuda a resolver o problema da obstipação é a fibra insolúvel. É aconselhável substituir produtos feitos com carboidratos refinados com baixo teor de fibra por produtos integrais que contenham uma elevada percentagem de fibra. Por exemplo, o pão refinado contém 2,2 gramas de fibra, enquanto o pão integral contém 8,5 gramas. Por esta razão, como o pão é um alimento diário, é aconselhável que seja integral. As pipocas são outra forma fácil de incorporar a fibra na dieta das crianças. Em resumo, os alimentos mais ricos em fibra e recomendados em dietas para obstipação são: cereais, legumes, legumes e frutas (ver quadro I).
É aconselhável administrar 30 gramas de fibra alimentar ou 14,4 gramas de fibra bruta por dia durante pelo menos um mês, antes de verificar a resposta ao tratamento.
O aumento da fibra deve ser gradual para evitar efeitos secundários como flatulência, inchaço, dor e cãibras. Por outro lado, a ingestão de grandes quantidades de fibra (mais de 30 gramas por dia) pode diminuir a absorção de certos micronutrientes como cálcio, zinco e ferro, além de produzir os efeitos indesejáveis acima mencionados.
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Em geral, recomenda-se a ingestão diária de um a um litro e meio de água para promover a acção da fibra. A criança deve beber muitos líquidos, especialmente durante os meses quentes.
As crianças com obstipação não devem abusar do leite e dos produtos lácteos, nem devem consumir grandes quantidades de carne. Devem também evitar alimentos adstringentes como arroz, cenouras, bananas, maçãs, chocolate e marmelo.
Medidas higiénicas
Estabelecer hábitos de defecação higiénicos correctos será, juntamente com medidas dietéticas, o tratamento de eleição na obstipação infantil.
Em crianças com menos de dois anos de idade, devem ser evitadas medidas disciplinares. Nesta fase, o melhor conselho é que as medidas dietéticas sejam acompanhadas por um horário de alimentação regular, um ambiente agradável apropriado a esta idade e uma higiene adequada em torno da zona das fraldas. Às vezes, se houver lesões locais, será necessário aplicar pomadas anti-irritantes e cicatrizantes duas ou três vezes ao dia.
Em crianças que já não usam fraldas, recomenda-se que a criança se sente 5-10 minutos no banheiro todos os dias à mesma hora após uma das principais refeições, aproveitando o refluxo gastrocológico. Para crianças mais novas é preferível usar penicos ou similares. Se eles se sentarem na privada, é muito prático colocar um banco debaixo dos pés para levantar as pernas e ajudá-los a forçar um movimento intestinal, dando-lhes assim um sentido de jogo em vez de castigo. Recompensas e elogios podem ser usados se a criança conseguir defecar, mas as reprimendas devem ser evitadas se não conseguirem. Em uma criança mais velha, o estabelecimento de um hábito intestinal regular pode ser encorajado fazendo um calendário ou um gráfico com adesivos coloridos para registrar sucessos e fracassos neste esforço.
Pais e cuidadores devem impedir a criança de segurar a vontade de ir ao banheiro. A necessidade de defecar deve ser respondida imediatamente. A este respeito, jogos e televisão muitas vezes adiam este impulso inicial de defecar.
A criança deve comer bem, mastigar bem a comida e seguir as refeições regulares. O exercício físico moderado, como caminhada ou ciclismo, também é benéfico para a constipação.
Após a defecação, a área em questão deve ser limpa com água morna. Se lesões locais estiverem presentes, pomadas especialmente formuladas devem ser usadas duas ou três vezes ao dia.
Algumas crianças com constipação crônica têm distúrbios de personalidade associados e podem também requerer tratamento psicológico.
Tratamento farmacológico
Tratamento farmacológico da constipação envolve a administração de laxantes. Os laxantes podem ser divididos em diferentes categorias, de acordo com o seu mecanismo de acção: emoliente, emoliente, lubrificante, osmótico e estimulante (ver quadro II).
Laxantes formadores de massa
Laxantes formadores de massa contêm fibra e são indicados na constipação crónica idiopática. O seu mecanismo de acção assemelha-se muito ao processo natural de aumento do volume fecal. Por este motivo são o tratamento farmacológico inicial para a constipação funcional. Eles começam a trabalhar 12-24 horas após a administração e podem levar de dois a três dias para entrar em vigor. Os pais devem ser avisados de que o seu efeito não é imediato. Será necessária a ingestão adicional de líquidos para fazê-los funcionar corretamente.
Os principais efeitos colaterais são devidos à fibra que eles contêm. Elas podem causar uma sensação de plenitude e flatulência, por isso é recomendado começar a usá-las com doses baixas e aumentá-las gradualmente até encontrar a dose ideal para conseguir a regularização intestinal. Também é aconselhável aumentar a ingestão de líquidos e até mesmo mudar as preparações se os efeitos indesejáveis não forem reduzidos. Podem interferir com a absorção de cálcio, ferro e outras substâncias (salicilatos, digoxina, teofilina, etc.), pelo que deve ser respeitado um intervalo de tempo (pelo menos uma hora) entre a ingestão do laxante e outros medicamentos.
Deve-se ter em conta que este tipo de laxante, devido ao aumento do volume, pode causar bloqueio esofágico, pelo que não devem ser tomados antes de se deitar.
São contra-indicados em casos de diverticulite, obstrução intestinal e em crianças alérgicas ao glúten e em celíacos. Alguns laxantes de formação a granel contêm glicose, que deve ser considerada em pacientes diabéticos.
Estes laxantes incluem farelo, metilcelulose, semente de Ispaghula (Plantago ovata) e goma Karaya (Sterculia urens roxb).
Laxantes emolientes
Laxantes emolientes actuam basicamente como tensioactivos: facilitam a formação de superfícies de separação entre os componentes aquosos (hidrofílicos) e ácidos gordos (hidrofóbicos) da mistura fecal. O seu efeito laxante ocorre um a três dias após a administração. Embora não sejam absorvidos, alteram a permeabilidade da mucosa e podem aumentar a toxicidade de outros medicamentos co-administrados. Por exemplo, podem facilitar a absorção intestinal de outros laxantes, como a fenoftalina e a parafina líquida, o que pode aumentar a sua acção e efeitos adversos. O principal medicamento neste grupo de laxantes é o docusato de sódio.
Laxantes lubrificantes
O laxante modelo é o óleo mineral (óleo parafínico ou parafínico líquido). Este óleo penetra e suaviza a matéria fecal, facilita a passagem das fezes e reduz a absorção de água pelo cólon. Actua após 6-8 horas. Administrado oralmente, não é digerido e apenas uma pequena quantidade da substância é absorvida. O óleo pode vazar para fora do ânus (gotejamento anal) sem que ocorra defecação, o que é minimizado no caso da administração de emulsões de óleo estabilizadas. Este efeito secundário pode causar prurido anal. Por vezes esta classe de laxantes pode alterar a absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). Para evitar que o laxante interfira com essa absorção, ele deve ser administrado entre as refeições. Laxantes lubrificantes são contra-indicados em pacientes com mobilidade esofágica prejudicada porque podem causar pneumonias por aspiração lipídica.
Laxantes osmóticos
Laxantes osmóticos incluem sais inorgânicos (hidróxido de magnésio e tartarato de sódio e potássio) e compostos orgânicos (lactitol, lactulose e glicerol). Estes produtos actuam retendo líquidos no intestino para estimular a peristaltismo e a formação de fezes moles.
Sais inorgânicos têm um efeito que dura aproximadamente três horas. Os sais de magnésio estimulam a secreção de colecystokinin (hormônio secretado pela mucosa intestinal), que promove a secreção de fluidos e a motilidade intestinal. Estes sais estão contra-indicados em crianças com doença renal crónica. Os seus principais efeitos secundários são náuseas e vómitos. Para evitar problemas de desidratação, eles devem ser administrados com muitos líquidos.
Lactulose é um dissacarídeo sintético. Actua mais lentamente que os sais inorgânicos porque tem de ser hidrolisado por bactérias cólicas, que o convertem em ácido láctico, responsável pelo efeito osmótico local. Não tem um efeito rápido, porque precisa de 72 horas para agir. O seu sabor doce torna-o muito adequado para crianças. No início do tratamento pode produzir efeitos secundários tais como flatulência, cãibras e desconforto abdominal. É contra-indicado em pacientes com intolerância à lactose ou à galactose. Crianças diabéticas devem usar com cautela. O Lactitol está quimicamente relacionado com a lactulose e tem um sabor mais agradável do que a lactulose. Deve ser tomado com um ou dois copos de água.
O glicerol é um álcool trihidratado, altamente higroscópico. Deve ser administrado apenas sob a forma de supositórios (conhecidos como supositórios de glicerol). É um laxante de tipo misto com dois mecanismos de ação. Por um lado, é osmótico e, por outro, é estimulante. Provoca a evacuação ao amaciar a matéria fecal e lubrificar o ânus e o recto. Eles são indicados para crianças e agem dentro de uma ou duas horas após a administração. Por este motivo, são úteis no tratamento da prisão de ventre aguda. O seu uso pode causar irritação anal, por isso são recomendados por períodos de tempo limitados.
Laxantes estimulantes
Estes laxantes são classificados em derivados de difenilmetano (bisacodilo, picossulfato de sódio e fenoftalina) e derivados de antraquinona (senna, aloé, frangula, cascara sagrada, ruibarbo e óleo de rícino). Também são chamados de irritantes ou irritantes de contato. Pensa-se que actuam promovendo o movimento da água e dos electrólitos para o intestino, irritando a mucosa intestinal e estimulando a motilidade do cólon. Os laxantes estimulantes devem ser considerados quando os laxantes de formação em massa não funcionam. Eles são recomendados apenas para tratamentos de curto prazo. São geralmente administrados à noite, para que o seu efeito possa ser visto na manhã seguinte. O tempo necessário para que este tipo de laxante tenha efeito varia de 4 a 12 horas, dependendo do local de acção. Os supositórios bisacodil têm um efeito muito mais rápido: menos de uma hora.
O principal efeito adverso agudo dos laxantes estimulantes é a produção de cãibras abdominais. Os laxantes antraquinona são excretados através dos rins e mudam a cor da urina (de castanho-amarelado para avermelhado).
Fenophthalein produz frequentemente erupções epidérmicas e mancha a urina de rosa e fezes de vermelho. Produz albuminúria e hemoglobinúria. Devido a estes efeitos adversos é raramente utilizado.
O óleo de castor foi descontinuado na maioria dos países da UE devido ao seu efeito drástico e sabor desagradável. As únicas indicações autorizadas são para esvaziamento intestinal antes de uma radiografia ou cirurgia e para intoxicação alimentar.
Enemas
Enemas podem ser de dois tipos: enemas aquosos que agem por efeito osmótico e enemas oleosos que agem por efeito lubrificante e hidratante. A resposta do corpo é muito rápida e aparece dentro de 2-15 minutos após a administração. Eles vêm na forma de microenemas para obstipação aguda e em volumes maiores para esvaziamento intestinal.
Enemas podem causar alterações no equilíbrio eletrolítico e perda de líquidos. Se administrados incorretamente podem danificar o canal anal e a mucosa retal.
Formas administradas retalmente como supositórios de glicerina (laxante misto), supositórios bisacodilos (laxante estimulante), enemas e sais inorgânicos (laxante osmótico) são os laxantes mais adequados para o tratamento da constipação aguda.
Tratamento médico
O tratamento médico da obstipação deve ser individualizado. Ela compreende três fases: evacuação completa ou desimpactação, evacuação sustentada para restaurar o tom colorretal normal e descontinuação progressiva das medidas terapêuticas.
Evacuação completa
Disimpactação representa a primeira fase do tratamento médico da constipação. O plano terapêutico não será bem sucedido sem uma evacuação prévia completa. Recomenda-se a menor manipulação rectal possível, embora por vezes seja necessária a desimpactação manual. Os enemas de fosfato hipertônico (a quantidade de enema administrada variará de acordo com a idade da criança) ou supositórios de bisacodilo (duas vezes ao dia até conseguir a defecação sem fezes duras) devem ser usados para conseguir o esvaziamento retal.
Impacto maior das fezes duras exigirá enemas durante 2-5 dias. Os enemas devem ser usados com cautela porque o uso continuado pode levar a distúrbios hidroelétricos, tais como hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Ememas de espuma, ervas e clisteres de água simples são contra-indicados. Podem produzir várias complicações: convulsões, intoxicação com água, diluição dos eletrólitos séricos, perfuração e necrose intestinal.
Manutenção da evacuação
Após a evacuação retal completa ter sido alcançada, um hábito normal de defecação deve ser mantido. A melhor estratégia é uma combinação de tratamento higieno-dietético adequado, combinado com tratamento farmacológico, se necessário. No tratamento da constipação em crianças, são recomendados laxantes formadores de volume e laxantes osmóticos, como lactulose ou lactathiol e supositórios de glicerina.
Descontinuação progressiva da medicação
Após o estabelecimento de defecação regular, o uso de laxantes deve ser progressivamente reduzido e, ao mesmo tempo, a ingestão de fibras solúveis e insolúveis deve ser aumentada. A obstipação crônica geralmente requer meses de tratamento e as recidivas tendem a ocorrer. Será muito importante reconhecer estas recidivas a tempo e implementar medidas higiénico-dietéticas adequadas. Isto pode reduzir a necessidade de prescrição de medicamentos.
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