Introdução
A dor no joelho tem causas múltiplas, sendo a mais comum a osteoartrose, particularmente na população mais idosa. No entanto, existem outras condições além da osteoartrite que podem causar dor, como lágrimas de cartilagem meniscal e lesões ligamentares do joelho, ou problemas que afetam a circulação sanguínea na área óssea ao redor, levando a uma condição chamada osteonecrose.
É preciso observar que o osso é um tecido vivo – muito parecido com qualquer outra parte do corpo – e requer sangue e oxigênio para sobreviver. Na osteonecrose, o fornecimento de sangue a uma área óssea é interrompido e resulta na morte desse segmento de osso. O termo “osteonecrose” é um termo latino para “morte óssea” e a condição também é referida como necrose avascular (ou AVN).
Quando uma área de osso perde seu suprimento sanguíneo como resultado da osteonecrose, o corpo tenta substituí-la por osso vivo em um processo às vezes referido como “substituição rasteira”. No entanto, nesta progressão o amolecimento e absorção do osso necrótico supera a nova formação óssea. Durante esse processo de substituição há um enfraquecimento temporário – e a possibilidade de colapso – desse segmento ósseo.
Quando a osteonecrose envolve uma superfície de suporte de peso perto de uma articulação como o joelho, a superfície enfraquecida pode quebrar ou colapsar sob carga normal. Essa fratura superficial, chamada fratura subcondral, pode causar dor súbita e aguda na articulação.
Anatomia do joelho
A articulação do joelho é composta por três superfícies ósseas:
- O fémur (osso da coxa), com a extremidade do joelho formando dois compartimentos cobertos de cartilagem conhecidos como côndilos femorais
- Patela (rótula)
- Tíbia (tíbia)
Figura 1: Anatomia do Joelho
Osteonecrose do joelho é mais comumente observada no côndilo femoral, geralmente na face interna do joelho (côndilo femoral medial). Ocasionalmente, a osteonecrose pode ocorrer na parte externa do joelho (côndilo femoral lateral) ou na parte superior da canela (superfície da articulação tibial), conhecida como planalto tibial.
Causas
Embora a osteonecrose tenha várias causas, na esmagadora maioria dos pacientes a causa exata da osteonecrose não é conhecida; isso é chamado de AVN idiopático. Embora o mecanismo exato não seja totalmente compreendido, o AVN idiopático está associado a certas condições da doença, conforme descrito nesta seção.
Uma teoria é que os glóbulos de gordura se formam dentro dos microvasos do osso, resultando no bloqueio dos vasos e na diminuição da circulação. Além disso, alguns pacientes têm uma atividade ou trauma específico associado à sua dor, e isto pode ser resultado de uma contusão óssea (contusão óssea) ou fratura de estresse. Tem sido observado que se a pressão dentro do osso é medida em uma área de osteonecrose, geralmente há um aumento acentuado da pressão junto com a medula óssea muito gorda.
As mulheres são mais comumente afetadas, tipicamente três vezes a dos homens, e é mais comum naqueles com mais de 60 anos de idade.
As condições que estão associadas com a osteonecrose do joelho são:
- Obesidade
- Anemia falciforme
- Talassemia
- Lúpus
- Transporte renal e pacientes de diálise
- Patientes com HIV
- Patientes com doenças de armazenamento de gordura como a doença de Gaucher, e
- Patientes que recebem tratamento com esteróides para várias condições médicas.
Na talassemia e anemia falciforme, a necrose avascular é o resultado de uma mudança de forma das células sanguíneas, que as fazem tufar e bloquear os pequenos microvasos no osso.
A osteonecrose induzida por esteróides é geralmente o resultado de uma terapia prolongada com altas doses de esteróides, como às vezes necessário no tratamento do lúpus e outras doenças, ou mais raramente, em pacientes que recebem uma dose única grande. A osteonecrose induzida por esteróides pode afetar múltiplas articulações, como quadril, joelho e ombro, e pode ser observada em grupos de pacientes mais jovens.
Uma outra associação comum com a osteonecrose é a de alta ingestão de álcool. Alcoólicos correm maior risco de desenvolver osteonecrose, novamente ocorrendo no quadril, joelho e em outros lugares.
Osteonecrose também pode ser vista em pacientes com asma que recebem tratamento com esteróides.
Sintomas
Tipicamente, a osteonecrose no joelho resulta em um início súbito de dor. Pode ser desencadeada por uma actividade específica aparentemente de rotina ou por uma lesão menor. Além disso, pacientes com osteoartrose leve a moderada que se agravam subitamente podem estar experimentando uma área local de osteonecrose que piora repentinamente sua condição.
Osteonecrose está freqüentemente associada ao aumento da dor com atividade e à noite. Pode também causar inchaço do joelho e sensibilidade ao toque e à pressão, podendo resultar em movimentos limitados devido à dor e inchaço.
Diagnóstico
Osteonecrose nos estágios iniciais pode ser difícil de diagnosticar porque muitas vezes não é aparente em radiografias simples (raios X). Imagens mais sofisticadas, como uma cintilografia ou ressonância magnética, podem ser necessárias para diagnosticar estágios iniciais da doença.
Tipicamente, na doença em estágio inicial (também conhecida como estágio I) os sintomas podem ser bastante intensos e, como as radiografias de rotina são normais, uma cintilografia ou ressonância magnética positiva é necessária para se fazer o diagnóstico.
Tratamento
Não cirúrgico
O tratamento inicial geralmente não é cirúrgico, focando no alívio da dor, suporte de peso protegido e tratamento da causa metabólica subjacente da doença se ela existir.
As pacientes com osteonecrose precoce do joelho (estágio I) podem ser tratadas com muletas com suporte de peso protegido para evitar o colapso posterior da superfície articular fraca. As próteses de joelho, concebidas para aliviar a pressão sobre a superfície articular envolvida, são por vezes benéficas. O tratamento médico pode consistir no tratamento com bisfosfonatos (um medicamento anti-reabsorção como o Fosamax) para tentar prevenir a reabsorção excessiva e o enfraquecimento do osso, e/ou medicamentos que alteram o metabolismo da gordura conhecidos como estatinas. Esses medicamentos teoricamente afetam o metabolismo da gordura, que pode causar a doença, além de tratar também os problemas ósseos.
Na doença de fase II há alterações ósseas na área de osteonecrose que podem ser visíveis na radiografia simples. Pode levar de várias semanas a meses para avançar para esta fase. As radiografias normalmente mostram o colapso do osso logo abaixo da cartilagem, conhecido como colapso subcondral. Uma ressonância magnética ou um escaneamento ósseo pode ser usado para confirmar a doença se ela não for bem visualizada na radiografia. Ocasionalmente, uma tomografia computadorizada pode ser usada para delinear melhor a área de necrose.
Patientes que atingiram esse estágio têm maior probabilidade de desenvolver osteoartrose progressiva do joelho e podem precisar de intervenção cirúrgica.
Surgical
Surgery of stage I & II disease is controversial. Houve alguns estudos que indicam que a perfuração da área osteonecrótica pode estimular a revascularização, um novo suprimento sanguíneo, para facilitar a regeneração do osso novo. O enxerto de cartilagem também é considerado na doença estágio II.
Oteonecrose é classificado estágio III quando a superfície articular se desmorona e fica deprimida ou achatada. As radiografias de rotina geralmente mostram este colapso e irregularidade da superfície articular. Os danos associados à cartilagem articular supra-articular não são visíveis na radiografia de rotina, mas podem ser vistos na ressonância magnética. O tratamento operatório, como perfuração da lesão, enxerto ósseo local ou colocação de um enxerto de cartilagem, pode ser considerado em pacientes mais jovens. Em indivíduos mais velhos que progrediram para a osteoartrite avançada, a cirurgia de substituição da articulação pode eventualmente ser necessária.
Doença em estágio IV é quando a osteonecrose progrediu para dano grave, osteoartrite, da articulação. A cartilagem articular superficial foi destruída e são observadas alterações osteoartríticas marcadas na radiografia. Estes pacientes continuam com sintomas e são tratados como pacientes típicos de osteoartrose, o que inclui tratamento sintomático até que seja necessária a substituição do joelho.
A eventual necessidade de intervenção cirúrgica na osteonecrose do joelho é baseada em vários fatores, incluindo a área onde ocorre a osteonecrose e a extensão dos danos à articulação. Pequenas lesões podem não passar por colapsos extensos e danos articulares. Lesões de osteonecrose que não estão na área de suporte de peso podem causar sintomas limitados que se resolvem quando a lesão cicatriza. Pacientes que desenvolvem osteonecrose na parte que suporta o peso da articulação do joelho com uma grande área de envolvimento têm maior probabilidade de eventualmente necessitarem de cirurgia.
Quando medidas conservadoras não aliviam os sintomas, incluindo modificação de atividade, suporte de peso protegido usando uma bengala ou muletas, o uso de aparelho e medicamentos apropriados, opções cirúrgicas são consideradas.
Para pacientes mais jovens, tipicamente com menos de 50 anos e dependendo da área e extensão do envolvimento, vários procedimentos cirúrgicos podem ser indicados. Entre eles estão a remoção artroscópica da cartilagem danificada e/ou perfuração (para reduzir a pressão no osso e restabelecer o suprimento de sangue), e procedimentos de realinhamento e osteotomias para afastar o suporte de carga da superfície danificada do joelho. Existem também procedimentos cirúrgicos para substituir ou ajudar a regenerar o osso e a cartilagem envolvidos. Para a população idosa, a substituição total ou parcial do joelho é o tratamento cirúrgico usual.
As opções de tratamento dependem da extensão e localização da área osteonecrótica, da idade do paciente e do nível de atividade. É importante consultar um ortopedista experiente no tratamento desta condição, incluindo todas as opções cirúrgicas que possam resultar no melhor resultado possível.
Posted: 2/24/2010
Authors
Cirurgião Ortopedista Associado, Hospital para Cirurgia Especial
Professor Associado de Cirurgia Ortopédica Clínica, Weill Cornell Medical College