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Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Células do tipo koilocyte genuínas são incomuns, mas células do tipo koilocyte parcialmente vacuoladas estão frequentemente presentes. Psoríase epidérmica hiperplasia, hiperqueratose e paraqueratose focal também são características comuns. A membrana basal está normalmente intacta, com uma junção dérmico-epidérmica preservada.

A coloração com imunoperoxidase pode revelar a presença do antigénio do papilomavírus nos núcleos das células epidérmicas superficiais. A microscopia eletrônica demonstra um número reduzido de desmosomas intactos e agregação de tonofilamentos causando disqueratose. A aplicação de vinagre branco (ácido acético a 5%) pode tornar lesões subclínicas visíveis.

A subtipagem de HPV não é rotineiramente realizada na papulose bowenoide, mas pode ser realizada, se necessário, via hibridação “blot blot” sul, hibridação “dot blot”, hibridação “blot” reversa, ou reação em cadeia da polimerase.

Confirmação do diagnóstico

Diagnóstico diferencial Inclui o seguinte:

– Doença de Bowen: perda de células dendríticas proteicas S-100 (Langerhans) é observada tanto na papulose Bowenoide (PA) como na doença de Bowen peniana. A comunicação entre o clínico e o patologista é essencial para evitar diagnósticos errados.

– Eritroplasia de Queyrat: carcinoma espinocelular in situ (SCC-IS) do pênis da glande. Uma boa comunicação entre o patologista e o clínico é necessária para evitar diagnósticos errados.

– Lichen planus: Uma história completa e um exame clínico vão ajudar a diferenciar estas duas entidades.

– Moluscum contagiosum: Área de lesões pode se sobrepor, mas a PA muitas vezes está sem a umbilicação central vista em mulloscum.

– Carcinoma de células escamosas (CEC): Uma lesão que aparece clinicamente como uma verruga, mas é relatada como SCC-IS quando a biopsia provavelmente representa a PA.

– Verrugas genitais: As lesões da PA muitas vezes se assemelham a verrugas genitais, mas são mais prováveis de serem lisas, sésseis e hiperpigmentadas.

– Queratose seborréica (CA): A apresentação clínica habitual diferencia a PA da SK. Entretanto, SKs mais suaves podem ser confundidos com PA e podem requerer uma boa história e biópsia para confirmar o diagnóstico.

– Disqueratoma de guerra: Clinicamente, muitas vezes têm umbilicação com plug queratótico central.

– Trupe nevi ou atípico: A diferenciação pode requerer uma biopsia.

Quem está em risco de desenvolver esta doença?

Populoseowenoide ocorre principalmente em adultos jovens, sexualmente ativos, com uma prevalência média na quarta década de vida. As lesões são contagiosas e provavelmente são transmitidas por contato sexual ou transmissão vertical no período periparto. Não há previsão racial para esta doença. A relação homem-feminino é igual.

Qual a Causa da Doença?

Papuloseowenois, originalmente descrita por Kopf e Bart em 1977 como pápulas no pênis, é uma hiperplasia epidérmica focal e displasia induzida pela infecção pelo HPV. A estirpe mais comum de HPV responsável é HPV 16, mas 18,31,32,34,35,39,42,48,51-54, e 67 também foram identificados.

Implicações e Complicações Sistêmicas

As lesões da papulose bowenoide cervical estão associadas a um aumento da incidência de esfregaços cervicais anormais. Exames seriados anuais (incluindo esfregaços de papanicolaou) são recomendados devido à taxa real, embora baixa, de desenvolvimento de CEC invasivos e a possibilidade de recidiva. A transformação neoplásica da papulose bowenoidal pode ocorrer em 2,6% dos casos. O risco de transformação maligna aumenta em pacientes imunodeficientes.

Opções de tratamento

DESTRUÇÃO FÍSICA, LOCAL

Cirúrgica: Excisão local simples

Física: Electrodessecção, criocirurgia, cirurgia laser

DESTRUÇÃO FÍSICA, CAMPO

Tópica

Imiquimod 5% aplicado dia sim dia não durante 8 semanas ou imiquimod 3.75% aplicado diariamente durante 8 semanas. Tópico 5-fluorouracil de um dia para o outro durante 10 semanas

Terapia Fotodinâmica

– Retinóides: Gel tazaroteno tópico 0,05% diariamente por 1 a 2 semanas, a ser repetido se as lesões não forem eliminadas. – Ácido tricloracético (Tri-Chlor): aplicar 25% a 50% de líquido tópico à lesão. Repetir a cada 1 a 2 semanas. Lavar em 1 a 2 horas – Queratolytic agents: Podofilina (Pod-Ben, Podocon-25, Podofina): aplicar 10% a 25% de concentração em poucas doses nas lesões semanalmente até a área ser coberta. Lavar a área de tratamento 1 a 2 horas após a primeira aplicação; o paciente pode esperar 4 a 6 horas antes de lavar o agente.

Interferon

Sistémico : Retinóides

Aximação terapêutica ideal para esta doença

O tratamento mais eficaz para a PA é a destruição local e simples das lesões. As recidivas são comuns em todas as modalidades. São necessários grandes ensaios aleatórios e controlados para elucidar uma terapêutica de primeira linha para esta doença.

Administração da paciente

Uma ampla abordagem prática com o dermatologista, ginecologista e/ou urologista/proctologista trabalhando em conjunto pode proporcionar o melhor acompanhamento para os pacientes com esta doença.

O uso de preservativos deve ser encorajado para reduzir a transmissão da doença entre parceiros.

As mulheres que estão infectadas devem continuar a receber esfregaços anuais de Papanicolaou. Os homens devem considerar o exame anogenital periódico. Esfregaços de Papanicolaou anal também podem ser considerados em homens que fazem sexo com homens.

– Se as lesões não resolverem, o tratamento de acompanhamento é justificado a cada 3 a 6 meses, dado o potencial de mudança maligna.

– Se as lesões não resolverem, o teste de imunodeficiência deve ser considerado.

– Como a PA está associada ao HPV, uma doença sexualmente transmissível em alguns casos, se um menor for diagnosticado com PA, o abuso sexual deve ser considerado no diferencial e o relato apropriado deve ocorrer.

Cenários Clínicos Excepcionais a Considerar no Gerenciamento de Pacientes

Pacientes jovens tendem a ter um curso autolimitado de alguns meses. Pacientes mais velhos ou imunocomprometidos podem ter um curso prolongado que dura anos.

Qual é a evidência?

Dubina , M, Goldenberg , G. “Cancros de pele não-melanoma associados a vírus: uma revisão”. Am J Dermatopathol… vol. 31. 2009. pp. 561-73. (Vários tipos de cânceres de pele não-melanoma e lesões pré-cancerosas têm uma patogênese viral associada, incluindo epidermodisplasia verruciformis, carcinoma verrucoso, papulose bowenoide, sarcoma de Kaposi, SCC e carcinoma celular de Merkel. Esta é uma revisão da literatura focando os aspectos histológicos das malignidades cutâneas associadas ao vírus, assim como a epidemiologia, etiologia e aspectos clínicos do diagnóstico.)

Goorney , BP, Polori , R. “A case of Bowenoid papulosis of the penis treated successfully with topical imiquimod cream 5%”. Int J DST AIDS… vol. 15. 2004. pp. 833-5. (A PA é uma condição pré-maligna da área ano-genital muitas vezes associada ao HPV. O risco de progressão para doença invasiva é baixo. O tratamento da PA geralmente envolve terapias destrutivas ou ablativas localmente. Este relato de caso demonstra tratamento bem sucedido da PA em um homem de 25 anos de idade com imiquimod tópico 5% a cada dois dias durante 2 meses.)

Lucker , GP, Speel , EJ, Creytens , DH, van Geest , AJ, Peeters , JH, Claessen , SM. “Differences in imiquimod treatment outcome in two patients with bowenoid papulosis containing either episomal or integrated human papillomavirus”. J Invest Dermatol. vol. 127. 2007. pp. 727-9. (Num caso, o tratamento da PA com creme imiquimod 5% 3 vezes por semana durante 4 meses resultou na resolução clínica da PA, bem como no desaparecimento da lesão por PCR e análise FISH. O vírus, neste caso, estava na forma episomal. No segundo caso, o tratamento da PA com creme de imiquimod 3-vezes semanais durante 4 meses resultou em uma boa, embora parcial, depuração. Neste caso, o vírus tinha-se integrado completamente no DNA do hospedeiro.)

Ricart , JM, Cordoba , J, Hernandez , M, Esplugues , I. “Extensiva papulose bowenoide genital respondendo ao imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 113-5. (Paciente imunocompetente com PA extensa tratada com creme imiquimod 5% de dois em dois dias por mais de 4 meses com resolução moderada das lesões. Os autores observaram que embora alguns relatos anteriores tenham mostrado bons resultados com essa terapia, ela pode não funcionar muito bem para lesões grandes ou extensas. A resposta ao tratamento pode depender do estado imunológico do paciente, carga viral e gravidade da doença.)

Shastry , V, Betkerur , J, Kushalappa. “Papulose Bowenoide da genitália tratada com sucesso com tazaroteno tópico: um relato de dois casos”. Índio J Dermatol. vol. 54. 2009. pp. 283-6. (Relatos de casos de PA da genitália tratados com sucesso com tazaroteno tópico. Sensação de queimação leve e eritema no local de aplicação foram os únicos efeitos adversos observados nesta série de casos, com uma rápida eliminação clínica da doença. A ausência de recidiva no primeiro caso e o retratamento bem sucedido no segundo caso também suportam a eficácia do tazaroteno tópico na PA.)

Matuszewski , M, Michajlowski , I, Michajlowski , J, SokoÅowska-WojdyÅo , M, WÅodarczyk, A, Krajka , K. “Tratamento tópico da papulose bowenoide do pênis com imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol… vol. 23. 2009. pp. 978-9. (O tratamento tópico da PA do pénis com imiquimod 5% de creme de dois em dois dias durante 8 semanas não resultou em recidivas 3 meses após a interrupção do tratamento.)

Nakanishi , G, Yamasaki , O, Nagao , Y, Tanaka , T. “Detecção de papilomavírus humano tipo 67 da papulose bowenoide”. Eur J Dermatol. vol. 20. 2010. pp. 819-20. (Os tipos de HPV oncogénicos de alto risco incluem 16, 18, 31, 35, 39, 42, 48 e 51 até 54. Este é o primeiro relato de caso publicado documentando um HPV tipo 67-populose bowenoide positiva em um indivíduo imunocompetente.)

Elston, Dirk , M. “Photo Quiz”. Cutis. vol. 86. 2010. pp. 278(Breve discussão sobre diagnóstico clínico, patogênese e tratamento da PA.)