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DISCUSSÃO

Bendopnea é um tipo de dispnéia em pacientes com IC recentemente descrita por Thibodeau et al.6 A bendopneia tem sido associada a desfechos clínicos adversos, como sintomas mais graves, re-hospitalização e estágio avançado da doença em pacientes com IC.7,8 Neste estudo, objetivamos avaliar a presença de bendopneia e seu impacto no estado funcional e características ecocardiográficas em pacientes com HAP ambulatoriais. Pacientes com HAP freqüentemente apresentam sintomas e sinais clínicos incluindo dispnéia, edema pré-tibial, edema abdominal ou ascite, distensão venosa jugular, cianose e síncope.4,5 Como estes estão associados a um pior estado clínico e função do VD, são utilizados para avaliar a gravidade da doença e estratificação de risco dos pacientes com HAP.4,5 Até o momento, a bendopnéia só tem sido demonstrada em pacientes com IC. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro estudo a relatar a presença de bendopneia em pacientes com HAP. Além disso, também observamos uma relação entre a bendopneia e sua importância clínica nesses pacientes. A freqüência de bendopneia foi de 18% no estudo de Thibodeau et al., que incluiu pacientes ambulatoriais com IC sistólica, e 48,8% no estudo de Baeza-Trinidad et al. que incluiu pacientes com IC aguda descompensada.7,8 Em nossa população estudada, 18 dos 53 pacientes (33,9%) tinham bendopneia.

Bendopneia tem sido associada ao aumento das pressões de enchimento do VD e ventrículo esquerdo em pacientes cujas pressões de enchimento basal já estão aumentadas.6 Neste estudo, observamos que os parâmetros hemodinâmicos foram piores no grupo da bendopneia. Entre eles, PAD média, PAP média e RVP foram marcadamente maiores nos pacientes com bendopnéia do que naqueles sem bendopnéia (Tabela 2). No estudo da IC sistólica de Thibodeau, achados hemodinâmicos como PAD média, PAP média, PASP média e RVP foram maiores nos pacientes com bendopneia, o que é semelhante ao nosso estudo.6 Entretanto, piores parâmetros hemodinâmicos são fortes preditores de mortalidade e morbidade em pacientes com IC ou HAP.9,10 Além disso, maiores valores médios de PAD, RVP e RVP médios têm sido associados à doença avançada em pacientes com HAP.10 Neste contexto, não é surpreendente que maiores valores médios de PAD, RVP média e RVP sejam observados em pacientes com bendopneia, e isso indica a presença de doença avançada nestes pacientes. Similar aos estudos anteriores de IC, encontramos uma associação entre bendopneia e PASP em pacientes com HAP.8 Os pacientes com bendopneia também apresentaram valores mais altos de PASP (Tabela 2), e este aumento na PASP foi associado com sintomas avançados da classe NYHA e mortalidade em curto prazo.8 Além disso, os pacientes com bendopneia apresentaram valores mais baixos de TAPSE do que aqueles sem bendopneia em nosso estudo (Tabela 2). Valores de TAPSE de < 18 mm têm sido associados à redução das taxas de sobrevida de 2 anos na HAP.11 Além disso, os pacientes com bendopneia apresentaram um RVEDD mais dilatado (Tabela 2). Sabe-se que todos esses achados indicam a presença de disfunção avançada do VD nesses pacientes.12,13 Além disso, uma função do VD claramente prejudicada reflete o aumento da pressão de enchimento do VD, o que pode explicar o mecanismo da bendopneia em pacientes com HAP. Tem sido demonstrado que pacientes com IC com bendopneia apresentam sinais clínicos de IC direita e esquerda.7,8 Esses dados sugerem que a presença de bendopneia está associada à gravidade da doença na IC.7,8 Apesar desses dados, a relação entre bendopneia e peptídeos natriuréticos em pacientes com IC não é clara. Enquanto Thibodeau et al.7 e Baeza-Trinidad et al.8 não observaram associação entre bendopneia e NT-proBNP em pacientes com IC, Niu et al. encontraram uma relação significativa entre bendopneia e NT-proBNP em um grupo semelhante de pacientes.14 Em nosso estudo, os pacientes com bendopneia apresentavam níveis muito altos de NT-proBNP, sendo a diferença estatisticamente muito significativa (Tabela 2). A explicação para essa poderosa relação pode ser que o aumento dos níveis de NT-proBNP reflete pior função do VD, que se caracteriza pela existência de falha do VD com pressão elevada de enchimento do VD. Níveis absolutos de NT-proBNP têm sido correlacionados com dados hemodinâmicos e resultados clínicos em pacientes com HAP,15 e níveis diminuídos de NT-proBNP têm sido associados à melhora das taxas de sobrevida em longo prazo.16,17

Em nosso estudo, os sintomas tradicionais, incluindo ortopnéia, edema pré-tibial e distensão venosa jugular, foram maiores nos pacientes com bendopnéia (Tabela 1). A presença de ortopneia é um preditor conhecido de mortalidade e morbidade em pacientes com IC.18 Além disso, a ortopneia reflete pior hemodinâmica, como PCWP elevada ou pressão venosa jugular, e baixo índice cardíaco nesses pacientes19, todos indicando a progressão da doença.19 Entretanto, a ortopneia é um indicador de um estágio avançado de HAP e IC.20 Por outro lado, a presença de edema pré-tibial e distensão venosa jugular mostram o desenvolvimento de IC direita em pacientes com HAP, e isso reflete a progressão da doença. Assim, no estudo de Thibodeau, sintomas clássicos como ortopnéia, ganho de peso, dispnéia paroxística noturna, plenitude abdominal e saciedade precoce foram mais comumente observados nos pacientes com bendopnéia.6 Além disso, esses pacientes apresentavam piores achados hemodinâmicos e características da doença.6 Portanto, o aparecimento destes sintomas demonstrou as piores características da doença nos pacientes com bendopneia e HAP.

Vimos também uma relação entre bendopneia e medidas da capacidade funcional dos pacientes. Os pacientes com bendopneia apresentavam mais sintomas da classe funcional III-IV da OMS e menor DTC6 do que aqueles sem bendopneia (Tabela 2). Além disso, a classe funcional III-IV da OMS foi um preditor significativo de bendopneia, e uma DTC6 inferior foi quase um preditor estatisticamente significativo de bendopneia na análise de regressão logística. Pacientes com uma alta DTC6 foram relatados como tendo melhorado a mortalidade aos 3 anos em comparação aos pacientes com menor DTC6 na HAP.21 Em outro estudo, os valores da DTC6 foram significativamente menores nos pacientes com grupo de bendopneia e IC crônica com fração de ejeção reduzida.14 A classe funcional da OMS é um forte preditor do prognóstico, e estudos mostraram que a classe funcional mais pobre da OMS está associada a pior sobrevida em 5 anos.22,23 Além disso, mudanças nessas classes funcionais no acompanhamento têm sido associadas a aumentos e diminuições nas taxas de sobrevida.24,25 Thibodeau et al. demonstraram que pacientes com IC com bendopneia tinham classe funcional NYHA significativamente pior (p < 0,001).7 Niu et al. relataram que a freqüência de pacientes com classe funcional NYHA IV era significativamente maior no grupo bendopneia do que no grupo não-bendopneia.14 Além disso, uma associação tem ben relatado entre o momento do início da bendopneia e sintomas avançados da classe III-IV da NYHA.8 Neste contexto, os pacientes com HAP com bendopneia têm mau estado funcional, o que reflete a gravidade da doença. A saturação digital transcutânea de oxigênio foi menor no grupo da bendopneia e a diferença foi estatisticamente quase significativa (p = 0,083). Este resultado indica sintomas avançados e classe funcional da OMS e DTC6. Também, em nossa população estudada, constatamos que o menor nível de saturação digital transcutânea de oxigênio foi quase um preditor significativo de bendopneia na análise de regressão logística. Foi demonstrado que tais achados de mau estado funcional são preditores de resultados a longo prazo.26

Bendopnea também pode ser observada em idosos e obesos independentemente da IC.8 O mecanismo da bendopneia em pessoas com IMC mais alto não é claro.6,27 Entretanto, há dados conflitantes sobre a relação entre bendopneia e IMC na literatura. Dominguez-Rodriguez et al. relataram que não houve relação entre bendopneia e IMC, ao contrário de outros estudos.28 Em nossa análise, não houve diferença no IMC entre os pacientes com e sem bendopneia (p = 0,493). No registro REVEAL, pacientes idosos do sexo masculino (idade > 60 anos) também apresentaram risco aumentado de mortalidade.29 Entretanto, não houve diferenças estatisticamente significativas em termos de idade, sexo, pressão arterial e taxa de filtração glomerular entre os dois grupos. Portanto, a população do nosso estudo pode ser considerada como um grupo de idade compatível com o sexo. Não houve diferenças significativas em vários indicadores de gravidade da doença, como idade, sódio sérico, taxa de filtração glomerular e nível de hemoglobina, entre os dois grupos.

Até onde sabemos, esse novo sintoma nunca havia sido relatado em pacientes com HAP. Primeiro demonstramos a existência de bendopneia em pacientes com HAP e também demonstramos sua importância clínica, avaliada por indicadores de capacidade funcional, características ecocardiográficas e hemodinâmicas. Todos estes resultados podem refletir sintomas avançados e gravidade da doença em pacientes com bendopneia e HAP, bem como com IC.