By Leave a Comment on Prolapso da Válvula Mitral e Regurgitação da Válvula Mitral em Atletas

Existem muitas causas de regurgitação mitral, incluindo prolapso da válvula mitral, endocardite infecciosa, doença cardíaca reumática, doenças do tecido conjuntivo, doença arterial coronária e cardiomiopatia dilatada, entre outras.2 O prolapso da valva mitral é a anormalidade valvar mais comum na população geral, afetando entre 2-3% das pessoas, e é também a causa mais comum de regurgitação mitral em atletas.5,6

A doença da valva mitral tem sido um tópico de particular interesse no esporte e na cardiologia do exercício, ganhando notoriedade após a morte súbita cardíaca de dois participantes da Maratona de Chicago. Chad Schieber, um homem de 35 anos de idade, de outra forma saudável, e Rachael Townsend, 29 anos, uma jovem em forma física, ambos colapsaram e morreram durante esta maratona em 2007 e 2003, respectivamente.13 Ambos os participantes foram encontrados com prolapso da valva mitral, gerando muito debate sobre o papel do prolapso da valva mitral em suas mortes. Nesta análise, objetivamos definir o prolapso da valva mitral, identificar sua apresentação em atletas, rever os achados físicos e ecocardiográficos desta anormalidade, identificar características de alto risco e o risco de desfechos adversos e delinear recomendações consensuais quanto à participação de atletas em esportes competitivos com prolapso da valva mitral e também de regurgitação mitral.

Prolapso da valva mitral

Prolapso da valva mitral é definido como o deslocamento de um ou ambos os folhetos da valva mitral além do anel para o átrio esquerdo durante a sístole.1 Historicamente uma síndrome de prolapso da valva mitral tem sido descrita como pacientes que apresentam dor torácica, arritmias, endocardite, ataques isquêmicos transitórios e até instabilidade autonômica.14 Estudos recentes sugerem que estes sintomas não ocorrem com maior freqüência em pacientes com prolapso da valva mitral quando comparados à população geral.12 A maioria dos pacientes permanece assintomática, e o diagnóstico é freqüentemente feito incidentalmente ao exame físico e/ou ecocardiograma.12

O achado clássico no exame físico é um clique sistólico médio. Este pode ser acompanhado de sopro sistólico na presença de regurgitação valvar mitral importante. No ecocardiograma, o prolapso da valva mitral ocorre quando um ou ambos os folhetos sobressaem mais de 2 mm além do anel para o átrio esquerdo durante a sístole no eixo longo paraesternal e/ou quatro vistas apicais em câmaras.1,7

As pacientes com prolapso da valva mitral foram classificadas em dois grupos: aquelas com espessamento e redundância dos folhetos da valva mitral (“clássico”) e aquelas sem (“não clássico”), na tentativa de identificar pacientes de alto risco.8 Marks et al. descobriram que aqueles com a forma clássica tinham maior probabilidade de desenvolver endocardite infecciosa (3,5% vs. 0%), regurgitação mitral moderada a grave (12% vs. 0%) e eventualmente necessitavam de troca da valva mitral (6,6% vs. 0,7%). Entretanto, houve uma incidência similar de AVC entre os dois subtipos (7,5 e 5,8%).8

Em pacientes com prolapso da valva mitral sem regurgitação mitral, a taxa de morte súbita cardíaca é de 2 por 10.000 por ano.10 Isto provavelmente não é mais freqüente que a população geral e ocorre mais freqüentemente em pacientes mais velhos com disfunção sistólica ou regurgitação mitral severa.7,16 Pensa-se que a causa de morte seja devida à fibrilação ventricular, embora não tenha sido estabelecida uma relação causal.

Em 2015, a American Heart Association e o American College of Cardiology divulgaram as seguintes recomendações quanto à participação atlética em pacientes com prolapso da valva mitral:7

  1. Atletas com MVP – mas sem nenhuma das seguintes características – podem praticar todos os esportes competitivos:
    1. Síncope principal, considerada provavelmente arritmogênica na origem.
    2. taquicardia supraventricular sustentada ou repetitiva e não sustentada ou taquiarritmias ventriculares freqüentes e/ou complexas na monitorização ambulatorial do Holter.
    3. Regurgitação mitral severa avaliada com imagens de fluxo colorido.
    4. Disfunção sistólica do VLV (fração de ejeção inferior a 50%).
    5. evento embólico do pré-parto.
    6. História familiar de morte súbita relacionada à VMV.
  2. Atletas com VMV e qualquer uma das características da doença acima mencionadas podem participar somente de esportes competitivos de baixa intensidade (classe IA). Exemplos incluem bowling, golfe e riflery.4

A Sociedade Europeia de Cardiologia divulgou recomendações semelhantes para a participação em desportos competitivos, mas também acrescentou que aqueles com intervalo QT longo não devem participar em desportos competitivos.4 Todos os atletas com prolapso da valva mitral devem ter acompanhamento anual com cardiologia para monitorar qualquer uma das características de alto risco acima ou a progressão da regurgitação mitral.

Para terapia médica, os bloqueadores beta podem ser usados para alívio dos sintomas de contrações atriais ou ventriculares prematuras. Palpitações devem ser avaliadas com monitoração eletrocardiográfica ambulatorial e a detecção de taquicardia ventricular deve ser seguida por testes eletrofisiológicos para determinar a necessidade de um CDI.12

Regurgitação valvar mitral

A maioria dos atletas diagnosticados com doença valvar mitral tem regurgitação mitral valvar primária por doença mixomatosa.3 Algumas pessoas podem se tornar sintomáticas com dispnéia ao esforço e uma diminuição na tolerância ao exercício, enquanto outras podem ser diagnosticadas incidentalmente ao exame físico. O murmúrio é descrito como um sopro holossistólico, de alto arremesso, soprando melhor ouvido no ápice e irradiando para a axila. A regurgitação mitral é caracterizada no ecocardiograma pela medida da área do jato regurgitante, o método PISA (proximal isovelocity surface area) que utiliza a largura do jato e velocidade,4 a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e a dimensão diastólica final do ventrículo esquerdo para ajudar a determinar a gravidade da doença. Além disso, o método vena contracta utiliza a largura do jato de regurgitação para classificar os pacientes em doença leve (<0,3 cm), moderada (0,3 a 0,6 cm) e grave (>0,6 cm).4 A maioria dos pacientes com doença leve a moderada é assintomática.3 A discriminação entre dilatação do ventrículo esquerdo causada por treinamento atlético e a causada por regurgitação mitral grave é difícil quando a dimensão diastólica final do ventrículo esquerdo é inferior a 60 mm3. Câmaras ventriculares esquerdas que excedam 60 mm são mais prováveis devido à regurgitação mitral grave na presença de doença valvular. A combinação de treinamento de endurance e o alto débito cardíaco associado pode aumentar sinergicamente a dilatação do VE além do que se pode ver apenas com a RM. Portanto, é necessário proceder cuidadosamente quando se tomam decisões clínicas e cirúrgicas de atendimento ao paciente baseadas nas dimensões do VE em atletas de endurance com RM.

Patientes com prolapso da valva mitral e regurgitação mitral significativa têm um risco aumentado de morte súbita cardíaca, estimada em 0,9 a 1,9 por cento anualmente, que é muito maior do que pacientes com apenas prolapso da valva mitral ou da população como um todo.10,11

Atletas com regurgitação mitral devem ser submetidos a avaliações anuais incluindo exame físico, ecocardiograma e teste de esforço físico que simulem a quantidade de atividade da qual participarão. Cuidado também deve ser usado em pacientes com regurgitação mitral por outras causas, como endocardite infecciosa ou ruptura de cordas, pois eles podem estar em risco aumentado de deterioração súbita de sua doença valvar mitral.3

Em 2015, a American Heart Association e o American College of Cardiology divulgaram as seguintes recomendações sobre atletas com regurgitação mitral:3

  1. Atletas com RM devem ser avaliados anualmente para determinar se a participação esportiva pode continuar (Classe I; Nível de Evidência C).
  2. Testes de exercício para pelo menos o nível de atividade alcançado na competição e o regime de treinamento é útil na confirmação do estado assintomático em pacientes com RM (Classe I; Nível de Evidência C).
  3. Atletas com RM leve a moderada que estejam em ritmo sinusal com tamanho e função normais do VE e com pressão arterial pulmonar normal (estágio B) podem participar de todos os esportes competitivos (Classe I; Nível de Evidência C).
  4. É razoável que atletas com RM moderada em ritmo sinusal com função sistólica normal do VE em repouso e aumento leve do VE (compatível com o que pode resultar apenas do treinamento atlético) participem de todos os esportes competitivos (estágio B) (Classe IIa; Nível de Evidência C).
  5. Atletas com RM grave em ritmo sinusal com função sistólica normal do VE em repouso e aumento leve do VE (compatível com o que pode resultar somente do treinamento atlético ) podem participar de esportes de baixa intensidade e alguns de intensidade moderada (classes IA, IIA e IB) (estágio C1) (Classe IIb; Nível de Evidência C).
  6. Atletas com RM e aumento leve do VE (LVEDD ‡65 mm ou ‡35.3 mm/m2 ou ‡40 mm/m2 ), hipertensão pulmonar, ou qualquer grau de disfunção sistólica do VE em repouso (fração de ejeção do VE <60% ou LVESD >40 mm) não devem participar de nenhum esporte competitivo, com a possível exceção de esportes de baixa intensidade classe IA (Classe III; Nível de Evidência C).
  7. Atletas com histórico de fibrilação atrial que estejam recebendo anticoagulação a longo prazo não devem praticar esportes que envolvam qualquer risco de contato corporal (Classe III; Nível de Evidência C).

Estas recomendações são todas Nível de Evidência C e refletem a opinião de especialistas. Portanto, elas devem ser usadas no contexto de casos individuais para qualquer discussão e tomada de decisão compartilhada sobre restrições de participação atlética. Mais estudo é necessário para elucidar o significado da doença do valor mitral em atletas.

  1. Jeresaty RM. Prolapso da valva mitral: definição e implicações em atletas. J Am Coll Cardiol 1986;7:231-6.
  2. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Força Tarefa 3: cardiopatia valvular. J Am Coll Cardiol 2005;45:1334-40.
  3. Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Recomendações de elegibilidade e desqualificação para atletas de competição com anormalidades cardiovasculares: Força Tarefa 5: doença cardíaca valvular: uma declaração científica da Associação Americana do Coração e do Colégio Americano de Cardiologia. J Am Coll Cardiol 2015;66:2385-92.
  4. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45.
  5. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, Ilstrup DM, Tajik AJ. Prolapso da valva mitral documentado ecocardiograficamente – acompanhamento a longo prazo de 237 pacientes. N Engl J Med 1985;313:1305-9.
  6. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalência e desfecho clínico do prolapso da valva mitral. N Engl J Med 1999;341:1-7.
  7. Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Pyeritz RE, Towbin JA, Udelson JE. Task Force 4: HCM e outras cardiomiopatias, prolapso da valva mitral, miocardite e síndrome de Marfan. J Am Coll Cardiol 2005;45:1340-5.
  8. Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, Ferre M, Weyman AE. Identificação de subgrupos de alto e baixo risco de pacientes com prolapso da valva mitral. N Engl J Med 1989;320:1031-6.
  9. Pelliccia, A. Risco de morte súbita cardíaca em atletas (24/09/2015). UpToDate.
  10. Kligfield P, Levy D, Devereux RB, Savage DD. Arritmias e morte súbita no prolapso da válvula mitral. Am Heart J 1987;113:1298-307.
  11. Kligfield P, Devereaux RB. O paciente com prolapso da valva mitral em alto risco de morte súbita é identificável? In: Dilemas em cardiologia clínica, Cheitlin MD (Ed), FA Davis, Philadelphia 1990. p.143.
  12. Griffin, B. Manual of Cardiovascular Medicine. Quarta edição. 2013. 280-2.
  13. Staff da ARA (2011, 13 de outubro). Maratona com Prolapso da Válvula Mitral. Recolhido em 11 de setembro de 2016 de http://www.americanrunning.org/w/article/marathoning-with-mitral-valve-prolapse.
  14. Delling, F. N., & Vasan, R. S. (2014). Epidemiologia e Fisiopatologia do Prolapso da Válvula Mitral: Novas Perspectivas sobre a Progressão da Doença, Genética e Base Molecular. Circulation, 129(21), 2158-2170. doi:10.1161/circulationaha.113.006702
  15. Tan, T. C. (2015, 19 de janeiro). A ecocardiografia transtorácica padrão e a ecocardiografia transesofágica são vistas da patologia mitral que todo cirurgião deve conhecer. Anais de Cirurgia Cardiotorácica, 4(5).
  16. Narayanan K, Uy-Evanado A, Teodorescu C, et al. Prolapso da valva mitral e parada cardíaca súbita na comunidade. Heart Rhythm 2016;13:498-503.
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