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Pedras de Ácido Úrico, para mim, significa não só pedras de ácido úrico puro mas qualquer ácido úrico nas pedras. Se isto me parecer estranho, deixa-me explicar. O ácido úrico é um tipo peculiar de cristal. O baixo pH da urina causa-os e os tratamentos que aumentam o pH da urina impedem-nos completamente. Se eles se formam combinados com pedras de cálcio ou puro, o tratamento é o mesmo.

Porquê então escrúpulo sobre as percentagens? Se eu encontrar ácido úrico em qualquer pedra, eu olho para o pH da urina com um olho amarelo. Se for baixo eu o trato com certeza e no momento pelo menos esse cristal seja banido para sempre.

O Profligate Punido pela Negligência, Edward Penny 1774 captura o motivo comum do excesso de dieta, obesidade, diabetes e gota – as manifestações articulares dos cristais de ácido úrico. Note a gordura abdominal denotada pelo seu colete excessivamente apertado. Todos estes estados podem baixar o pH da urina e levar a pedras de ácido úrico.

Este artigo tem uma inclinação pragmática e evita detalhes científicos excessivos. Eu escrevi um artigo mais mecanicista que explora como o baixo pH da urina pode surgir e causar pedras de ácido úrico. Leia este primeiro a menos que você já seja razoavelmente especialista.

Análise de Pedras

Dando meu raciocínio prévio, eu chamo os pacientes que têm qualquer ácido úrico em seus cálculos formadores de pedras de ácido úrico, mas me reservo o direito de usar nomes compostos quando necessário. Se todas as pedras são apenas ácido úrico, eu chamo tais pacientes de formadores de pedra de ácido úrico puro. Aqueles cujos cálculos contêm ácido úrico e outros cristais eu chamo de formadores de cálculos mistos de ácido úrico /x: oxalato de ácido úrico misto, formadores de cálculos mistos de ácido úrico e fosfato de cálcio, como exemplos.

Estas simpatias de nomeação têm o valor prático de chamar à mente a necessidade perpétua de tratamentos duplos ou múltiplos – para o ácido úrico mas também para quaisquer cristais que possam estar presentes.

Avaliação Radiográfica

As pedras de ácido úrico comumente mostram mal na placa plana de rotina x raios tendo apenas carbono, nitrogênio, oxigênio e nenhum átomo mais pesado como o cálcio. Nas tomografias computadorizadas não parecem diferentes das pedras de cálcio, mas a densidade radiográfica pode ser medida e tende a ser menor. Como este artigo aponta, as máquinas diferem em seus resultados e a avaliação pode, portanto, ser menos do que perfeita. Os scanners de energia dupla são mais precisos, mas também propensos a muitos artefactos potenciais. Vários relatórios, pelo contrário, indicam que as medições de densidade radiográfica por TC podem distinguir de forma confiável as pedras de ácido úrico das pedras de cálcio.

Um ponto de vista presente razoável é que uma densidade radiográfica mais baixa é uma excelente pista para o ácido úrico nas pedras, mas longe de ser definitiva como a análise das pedras. Hesito em classificar um paciente apenas na evidência de varredura.

Pedras e Cristais pigmentados

Sendo pedras, pedras de ácido úrico causam os problemas usuais de dor, obstrução, sangramento e infecção. Mas eles têm algumas características especiais. A mais óbvia é a cor da pedra – vermelho a laranja porque os cristais absorvem uma variedade de pigmentos derivados principalmente da quebra da hemoglobina. Recentemente os cientistas determinaram a estrutura de um destes – a uroroseína. Às vezes, passa grosseiro ou laranja fino ou cascalho vermelho, composto de cristais de ácido úrico.

Cristalização Rápida, e Crescimento da Pedra

Porque os cristais se formam não como uma malha complexa como o cálcio com oxalato ou com fosfato, mas simplesmente como ácido úrico cristalizando-se consigo mesmo, o processo pode ser rápido para começar e requerer muito pouca supersaturação. Dito mais tecnicamente, a energia necessária para criar o cristal é relativamente baixa. Isto significa que o limite superior de metastabilidade – a supersaturação necessária para iniciar a formação do cristal não está longe da solubilidade, portanto valores acima de 1, mesmo que abaixo de 2, poderiam ser suficientes. Praticamente significa que as explosões de supersaturação durante o dia podem trazer chuvas de cascalho e crescimento de pedras.

Também, a urina contém muito ácido úrico. As perdas diárias comuns de oxalato aproximam-se talvez de 25 – 50 mg, comparado com 600 – 1.000 mg de ácido úrico. As grandes quantidades disponíveis quando acopladas à rápida e fácil formação e crescimento dos cristais permitem que os cálculos aumentem rapidamente e atinjam tamanhos muito grandes, o suficiente para encher a pélvis renal e os calos – os chamados cálculos de estagnação.

Nefropatia aguda do ácido úrico

Muito incomum, a redução súbita do pH da urina acoplada ao baixo volume de urina pode causar cristalizações nos condutos terminais de coleta com insuficiência renal aguda. Isto não era incomum durante o tratamento de tumores malignos, mas a atenção moderna aos surtos de ácido úrico causados pela morte de tumores tornou-o realmente raro. Hoje em dia, não se espera vê-lo à parte de situações incomuns.

Supersaturação do ácido úrico

Fiz os números para esta secção de novo, mas a partir de um ficheiro de dados encantador construído há alguns anos por Joan Parks, que foi minha colega científica desde 1976 até à sua reforma há cerca de 8 anos. Seu legado de arquivos de dados curados sustenta muito da minha escrita pública, agora, e ela merece um lugar nela.

Efeitos da Urina pH

Cristais de ácido úrico formam-se como todos os cristais por causa da supersaturação. Neste caso, essa supersaturação varia notavelmente com o pH da urina.

> Na figura, a supersaturação varia de 0,01 a 10 vezes. A linha tracejada em 1 representa o equilíbrio, ou saturação, o nível onde os cristais não se formam nem se dissolvem. O eixo horizontal mostra o pH da urina. As linhas tracejadas a 5,5 – urina ácida e 6 – nem ácido nem alcalino são para referência visual.

Os pontos minúsculos são uma urina de 24 horas de pacientes e pessoas normais. Como uma cimitarra persa antiga, os pontos curvam para baixo de 8 a 0,03 à medida que o pH aumenta de 4,5 a 7,5,

Efeitos do volume de urina

O volume urinário é importante. Baixos volumes (vermelho) 0,5 a 1 litro/dia dão supersaturação maior que 1 a 1,5 litros/dia (verde), e 1,5 a 2 e acima de 2 litros/dia (azul e preto) supersaturação menor progressivamente.

Mas o pH supera o volume. A pH 5,5, cuja distância do vermelho ao preto varia de supersaturação entre cerca de 2 e 5 vezes (use as linhas para obter médias), enquanto que o aumento do pH de 5,5 para 6 traz quase todos os pontos abaixo de 1. Abaixo de 5,5 praticamente nenhum ponto está abaixo de 1, mesmo acima de 2 litros de volume de urina diariamente.

Efeitos da excreção de ácido úrico

Por falar em excreção de ácido úrico precisamos inserir uma nota sobre as espécies moleculares envolvidas.

Forma de ácido úrico na urina

Ácido úrico é um ácido fraco, o que significa que ele pode tomar ou doar um próton para a água. Quando tem seu próton, esse próton neutraliza grande parte de sua carga, de modo que as moléculas de água não podem elas mesmas formar ligações de carga com ele para mantê-lo em solução. Isto significa que a molécula se torna muito pouco solúvel e tende a cristalizar.

Quando perde seu próton em solução, tem um local carregado para a água se relacionar e também requer um counterion, que na urina será sódio, potássio e íon amônio. Estes ‘sais’ de urina – o nome para o ácido úrico quando este desistiu do seu próton e é um íon carregado – podem eles próprios formar cristais tal como o cálcio e o oxalato formam um sal – oxalato de cálcio – que se pode cristalizar. Mas todos os três sais têm solubilidade muito maior do que o próprio ácido úrico.

Efeito da excreção de ácido úrico na supersaturação

Quando medimos e relatamos a excreção de ácido úrico na urina mostramos a soma de todos os sais e o ácido em um número. Obviamente este total deve afetar a supersaturação, mas o efeito é relativamente pequeno porque muito depende do pH que estabelece a porcentagem de ácido úrico per se – a fração que tem seu próton e, portanto, é pouco solúvel.

Aqui, vermelho, verde, azul e preto representam abaixo de 500, 500 a 750, 750 a 1.000, e mais de 1.000 mg/d de excreção de ácido úrico na urina, respectivamente. Quanto ao volume de urina, a quantidade total de ácido úrico é importante; um aumento de cinco vezes de abaixo de 500 mg para mais de 1.000 mg/dia aumenta a supersaturação a pH 5,5 de cerca de 1,2 para cerca de 3 vezes.

pH urinário de formadores de pedra

Uma presunção de que o pH da urina de formadores de pedra de ácido úrico deve estar abaixo do de outros tipos de formadores de pedra, e numerosas revisões e descrições de casos provaram esta verdade.

Os meus próprios dados recolhidos fazem o ponto assim como qualquer outro.

A distribuição de pontos logo abaixo mostra medições individuais do pH da urina 24 horas para oxalato de cálcio (azul), fosfato de cálcio (verde) e formadores de pedra de ácido úrico (vermelho). Aqui incluo entre os formadores de pedra de ácido úrico aqueles com pedras puras e mistas.

O oxalato de cálcio antigo pH varia amplamente com uma média de cerca de 5,8 unidades de pH. Os formadores de pedra de fosfato de cálcio são em média muito mais elevados – cerca de 6.4.

Os formadores de pedra de ácido úrico encontram-se numa faixa ácida. Sua média é cerca de 5,3 – 5,4 e apenas uma pequena dispersão de pontos acima de 6. Então os formadores de pedra de ácido úrico produzem uma urina muito ácida em comparação com outros formadores de pedra, e o pH está exatamente na faixa para produzir supersaturação que pode impulsionar a formação de pedras de ácido úrico e mantê-los estáveis ou fazê-los crescer.

Para ver isto, basta olhar para trás nos gráficos mostrando supersaturação vs. pH da urina. Abaixo de 5,5 valores quase todos estão acima de 1 – solubilidade – significando que os cristais podem se formar e crescer.

Fracção de Ácido Úrico em Pedras

Eu disse que qualquer ácido úrico em pedras significa que o pH deve ser elevado porque pelo menos aquela porção da carga de pedras pode se dissolver ou pelo menos não crescer.

A figura abaixo mostra o pH da urina associado não ao tipo de paciente – oxalato de cálcio, fosfato de cálcio ou formador de pedra de ácido úrico, mas pela fração de uma determinada pedra composta de ácido úrico.

Azul significa que não há ácido úrico em absoluto. Vermelho significa que 100% da pedra é ácido úrico, e rosa e verde quantidades menores. Com poucos pontos dispersos como exceções, pedras feitas principalmente de ácido úrico vão com valores de pH da urina na maioria abaixo de 5,5.

O gráfico faz um ponto que nós frequentemente falamos, mas raramente mostramos. O ácido oxálico tem um pKa muito baixo – é um ácido forte e fraco. Portanto, ele tem cargas disponíveis para ligação ao cálcio que muito dificilmente se ligam ao pH da urina até 4,5, aproximadamente o valor mais baixo que os rins humanos atingem. Então estes cristais de pedra são indiferentes ao pH.

Paucidade de Pedras Mistas

Faço um outro ponto, também, que um paciente enfatizou em um comentário a este artigo e que eu não mencionei na versão original. De todas as pedras que contêm qualquer ácido úrico, pelo menos na minha coleção de dados, a maioria é composta principalmente de ácido úrico. Veja onde as pedras vermelhas – ácido úrico puro – compõem a maior massa na figura logo acima?

Não se trata de dizer que os pacientes são incomuns que fazem tanto pedras de cálcio quanto de ácido úrico – formadores de pedras mistas. O gráfico mostra as pedras propriamente ditas. As pessoas que fazem ambos os tipos de pedras precisam de tratamento com álcali para deixarem de fazer cristais de ácido úrico. Elas também podem precisar de tratamento contra as suas pedras de cálcio. Pedras que contêm ácido úrico e cálcio – geralmente oxalato de cálcio – significam que os pacientes podem precisar de tratamento contra a formação de pedra de ácido úrico – que seria alcalino, e para a formação de pedra de cálcio.

Então na análise final, quer os cálculos sejam misturados, quer os pacientes formem ambos os cálculos de ácido úrico e cálcio a resposta é a mesma: Tratamento contra ambos os cristais.

Baixo pH sem doença intestinal

Factores genéticos

Em estudos idênticos com gémeos, o pH da urina teve apenas uma concordância de 60%, comparado com mais de 90% para a excreção de cálcio. Em um estudo maior o pH da urina parece tão hereditário quanto a excreção de cálcio na urina. De interesse, traços dietéticos como açúcar, cálcio e consumo de proteínas que poderiam influenciar a formação de cálculos também tiveram hereditariedade significativa.

Desordens sistêmicas

Histórico, cálculos de ácido úrico têm sido ligados à gota. Uma revisão recente, mas breve, repete esse fato. Da mesma forma, outra revisão.

Dado o baixo pH da urina conduz à cristalização do ácido úrico, deve-se perguntar se alguns tipos de pacientes podem ser esperados a produzir urina ácida. Em resposta, os mais comuns são obesos, idosos, diabéticos, hipertensivos e propensos a uma modesta redução da função renal. A obesidade propriamente dita, sem necessariamente a diabetes evidente, correlaciona-se com um pH mais baixo da urina de forma progressiva – à medida que a obesidade aumenta a queda do pH da urina.

Resistência às acções da insulina – a chamada resistência à insulina – é frequentemente invocada como um paradigma geral para englobar a classe geral de anomalias que diminuem o pH da urina. A síndrome metabólica, uma mistura de resistência à insulina com anormalidades lipídicas e vasculares, está ligada a cálculos renais. Mas não aos cálculos do ácido úrico em si. Tentativas de ligar pedras de ácido úrico a bactérias intestinais – uso do bioma geneticamente definido – falharam em um minúsculo estudo para revelar qualquer espécie única a pedras de ácido úrico.

Fisiologia dos rins

Pelo menos uma anormalidade específica que produz o baixo pH é uma produção inadequada de amônia com a qual os rins podem remover o ácido. Eu planejo outro artigo sobre a formação de cálculos do ácido úrico que irá rever os mecanismos subjacentes da doença, e não quero sobrecarregar este texto com mais detalhes. Os artigos relacionados do grupo da UT Southwestern Medical School dão acesso ao melhor trabalho atual sobre o assunto. Essencialmente os formadores de pedras de ácido úrico respondem à carga ácida com menos amoníaco do que as pessoas normais. A resistência à insulina provavelmente produz a anormalidade do túbulo renal.

A questão é complexa, como ilustrado por uma publicação recente que não encontrou evidências de baixa amônia urinária em formadores de cálculos ácido-úricos. Mas as condições desse estudo – meras medições feitas em formadores de cálculos de ácido úrico com comparações com as faixas normais dificilmente têm qualquer poder para testar a hipótese de amônia.

Numa análise elegante de um único paciente, Kamel e os seus colegas apontam dois assuntos que eu uso no meu próprio trabalho. A amônia de urina precisa ser vista em relação ao sulfato de urina – a carga líquida ácida. Da mesma forma, a baixa amônia urinária de seu caso foi acompanhada por um citrato de urina elevado – isto ocorre quando as células do túbulo proximal se consideram em um estado alcalino que causaria uma queda na produção de amônia.

Eu me permiti um pouco mais sobre o pH da urina do que talvez seja o ideal, e terminará aqui. Ou eu escreverei outro artigo sobre este assunto ou expandirei este com meus próprios dados sobre amônia e citrato.

Causas intestinais

Doenças intestinais

Uma causa orgânica de diarréia pode baixar o pH da urina porque os fluidos contêm bicarbonato apreciável, o principal tampão sanguíneo. Por sua vez, os rins aumentam a excreção ácida em compensação. Isto requer tanto um aumento da excreção de amoníaco como uma diminuição do pH da urina. Situações comuns incluem a ressecção do intestino delgado para condições como a doença de Crohn e a perda parcial ou total do cólon. Esta última, ileostomia, pode causar perda acentuada de álcali com urina ácida e pedras de ácido úrico.

Perdas de líquido intestinal crônico também esgotam o sódio e potássio do corpo. A urina de 24 horas é muito valiosa para avaliar ambas, pois as taxas de excreção caem com tais perdas. Repleção com uma mistura de sódio e potássio é frequentemente valiosa.

Cirurgia Bariátrica

Por mais valiosa que seja, estas podem resultar tanto em hiperoxalúria entérica quanto em perda crônica de álcalis, então oxalato de cálcio e pedras de ácido úrico ocorrem. As primeiras são mais comuns. Esta revisão recente e excelente detalha novas frequências de pedra, mas as análises de pedra não são amplamente relatadas, portanto não posso afirmar o equilíbrio entre oxalato de cálcio e cristais de ácido úrico. O tratamento com potássio alcalino é recomendado para aumentar o citrato e pH.

Overso uso de Laxantes

O aumento das perdas de Gi líquido e alcalino poderia pensar que estas drogas causariam pedras de ácido úrico. Na verdade, uma revisão recente dos casos relatados – não muitos! – sugere que principalmente baixos volumes de urina por perda de líquidos causam pedras de cálcio. Não ácido úrico, na verdade, mas pedras de urina de amônio foram documentadas. Eu presumo que eles representam indução da produção de amônia pelo esgotamento do potássio da diarréia. Como a amônia aumenta o pH da urina pode aumentar apesar da perda de álcali e o pH mais alto favoreceria o sal de urina ácido amônico.

O que acontece com o tratamento

Em princípio, o álcali de potássio na dose apropriada aumentará o pH da urina e abolirá a formação de ácido úrico. A realidade da prática tem um pouco menos de perfeição.

Estes são dados do meu próprio trabalho.

Os valores originais do pH da urina pré-tratamento estão no topo da figura, para referência, em vermelho. Abaixo deles, em quadrados cor-de-rosa, os dados do tratamento mostram uma grande mudança para um pH elevado da urina, de modo que a maioria dos valores estão acima dos valores do pré-tratamento. Mas alguns pacientes não tomaram seus medicamentos, e em alguns eu calculei mal a dose necessária.

Com esta variação natural na intenção médica e na vontade do paciente, a mudança do pH com o tratamento foi drástica em minha própria prática.

Dado o poderoso domínio do pH sobre a supersaturação, decidi não adicionar um número mostrando que a supersaturação caiu – seria redundante.

Tratamento Complexities

Potássio

Embora os álcalis de potássio – citrato de potássio ou preparações de bicarbonato de potássio sejam um tratamento óbvio e amplamente utilizado, o tipo de pacientes envolvidos – frequentemente mais velhos, diabéticos – podem não tolerar grandes quantidades de potássio extra sem aumentar o soro de potássio. Especialmente, medicamentos comuns e eficazes para a tensão arterial, como inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou bloqueadores dos receptores, podem agravar o risco. Normalmente a maioria dos médicos está ciente do problema e procede com base no nível sérico de potássio e se a função renal é normal ou não. s vezes uso uma dose baixa de diurético tiazídico juntamente com o citrato de potássio – o diurético para promover a perda renal de potássio. Isto pode permitir aos pacientes obter mais álcalis sem risco de elevar o potássio sérico.

Sódio

Nas doenças intestinais, a depleção de sódio pode ser grande o suficiente para se querer usar álcalis sódicos. Eu prefiro comprimidos baratos de bicarbonato de sódio comprados em cima do balcão, sendo baratos e fáceis de usar. Dois fornecem cerca de 13 mEq de base.

Dose

Comecei quase sempre com 40 mEq diariamente e repito as medições de urina 24 horas. O teste de pH da urina com papel de pH nunca me impressiona como muito útil porque os resultados se espalham e, afinal, o que mais importa é a supersaturação média ao longo do dia. Estes cristais podem se formar e dissolver muito rapidamente, e espera-se alcançar um SS médio de 24 horas abaixo de 1. Durante a noite é claramente um alto risco por causa dos menores volumes de urina, então uma dose noturna de álcali antes de dormir parece razoável. Se eu precisar aumentar a dosagem em 20 mEq/dia.

Efeito sobre as pedras de ácido úrico

Ácido úrico nas pedras tem um significado diferente do que nós ligamos ao oxalato de cálcio ou fosfato de cálcio, ou mesmo à cistina. Este cristal pode ser prevenido elevando o pH da urina dentro da faixa fisiológica comum entre 4,5 e 6. Isto significa que o tratamento alcalino simples deve e irá prevenir tais cristais nas pedras. Da mesma forma, a redução da supersaturação abaixo de 1 deve eventualmente reduzir a massa de pedra nos rins. Colocando de outra forma, não engano ou conhecimento especial, mas simplesmente persistência com o uso de álcalis deve inevitavelmente parar a cristalização do ácido úrico.

Even, portanto, os dados são difíceis de serem obtidos. Este pequeno relatório diz que 91% dos 24 formadores de pedra de ácido úrico tratados com citrato de potássio não tiveram recorrência após uma média de 31 meses.

Sem ensaios formais

Um olhar na PubMed não encontrou nenhum ensaio prospectivo de prevenção de pedra de ácido úrico.

(Para os puristas, esta foi minha pesquisa: ((“prevenção e controle” OU (“prevenção” E “controle”) OU “prevenção e controle” OU “prevenção”) E (“ácido úrico” OU (“úrico” E “ácido”) OU “ácido úrico”) E (“cálculos” OU “cálculos” OU “pedras”)) E Ensaio Clínico)

Não me surpreende. Tendo em conta tudo o que sabemos, podemos atribuir estes pacientes a um grupo de controlo que não recebe álcali? Dada a facilidade de uso, deve-se mesmo tentar fazê-lo?

Eu digo que não.