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Abstract

O rácio neutrofílico-linfócito (NLR) é um novo biomarcador simples de inflamação. Ela surgiu como um preditor de mau prognóstico em câncer e doenças cardiovasculares na população em geral. Mas pouco se sabia do seu valor prognóstico em pacientes com hemodiálise crônica (HD). Aqui investigamos a associação entre a RNL e os marcadores de risco cardiovascular, incluindo aumento da pressão de pulso (PP), índice de massa ventricular esquerda (IEVP) e espessura da íntima-média (IMT), e mortalidade em pacientes com DH. Duzentos e sessenta e oito pacientes com DH foram matriculados neste estudo e acompanhados por 36 meses. O ponto final primário foi a mortalidade por todas as causas e a mortalidade cardiovascular. A regressão de Cox multivariável foi usada para calcular os índices de risco ajustados para a RNL em todas as causas e sobrevida cardiovascular. Identificamos que a maior RNL em pacientes com DH foi um preditor de aumento de PP, IEVP e IMT; pacientes com DH com maior RNL tiveram menor sobrevida ao final do estudo; além disso, a alta RNL foi um preditor independente de todas as causas e mortalidade cardiovascular quando ajustada para outros fatores de risco. Em conclusão, maior RNL em pacientes com DH foi associada a fatores de risco cardiovascular e mortalidade.

1. Introdução

A doença cardiovascular é a principal causa de morte em pacientes com doença renal crônica, especialmente em pacientes com doença renal crônica terminal (DRCT) com hemodiálise crônica (DH). A mortalidade da doença cardiovascular (DCV) em pacientes com DH é muito maior do que a da população em geral, e ainda não é totalmente explicada pelos tradicionais fatores de risco para DCV. A microinflamação é um fator importante na patogênese da DCV em pacientes com DH, e pode acelerar ainda mais a progressão da aterosclerose .

Neutrofílica para linfócitos (NLR) é obtida pela divisão da contagem absoluta de neutrófilos por linfócitos absolutos. A RNL é um novo índice simples e barato para avaliar a inflamação . Evidências emergentes sugerem que o aumento da RNL é um marcador potencial de mau prognóstico em tumores múltiplos e doenças cardiovasculares na população em geral. Cho et al. demonstraram a potencial utilidade da RNL na estratificação de risco de pacientes com estenose aórtica calcária grave. Isaac et al. relataram que o aumento da RNL estava associado à mortalidade entre os pacientes internados com múltiplas condições crônicas. Erturk et al. também demonstraram que um aumento da RNL estava relacionado a maior mortalidade cardiovascular em pacientes com doença arterial oclusiva periférica, que foram admitidos com isquemia de membros críticos ou claudicação intermitente. Recentemente, Ahbap et al. encontraram uma correlação positiva significativa da RNL com os níveis de hsCRP em pacientes com DRCT. Em 2012, An et al. relataram que a RNL foi um forte preditor de mortalidade global e cardiovascular em pacientes com diálise peritoneal. Recentemente, Ouellet et al. relataram sobre a RNL como um marcador preditor de sobrevivência de todas as causas em pacientes com hemodiálise incidente. Mas até o momento, pouco se sabia sobre o seu valor prognóstico em pacientes com DH. No presente estudo, investigamos a associação entre a RNL e fatores de risco cardiovascular, incluindo pressão de pulso (PP), índice de massa ventricular esquerda (IEVE), espessura íntima-média (IMT), velocidade de onda de pulso carotídeo-femoral (cfPWV) e mortalidade em pacientes com DH.

2. Métodos

2,1. Fontes de dados

Um total de 268 pacientes com DRCT em hemodiálise crônica (146 homens, 122 mulheres) que foram admitidos no Departamento de Purificação do Sangue do Hospital Beijing Chao-Yang, Universidade Médica da Capital, foram recrutados de 1 de janeiro de 2012 a 31 de dezembro de 2012. Os critérios de inclusão incluíram pacientes com DRCT sem função renal residual e submetidos a tratamento de diálise regular por pelo menos 3 meses, mas sem evidência clínica de insuficiência cardíaca, evento coronariano agudo recente, doença auto-imune, câncer e infecção ativa e tomando aspirina, esteróide ou drogas imunossupressoras. Um questionário padrão foi adotado de cada paciente para obter informações sistemáticas sobre fatores de risco cardiovascular convencionais, incluindo hipertensão, hiperlipidemia, diabetes e histórico familiar de doença cardiovascular. Todos os pacientes foram acompanhados durante 36 meses. O ponto final primário foi a mortalidade por todas as causas e a mortalidade cardiovascular. O fluxograma do estudo foi mostrado como na Figura 1.

Figura 1

fluxograma do estudo.

Os pacientes com DREE foram submetidos a hemodiálise três vezes por semana com diálise padrão de bicarbonato (Na+ 138 mmol/L, 35 mmol/L, K+ 2,0 mmol/L, Ca2+ 1,5 mmol/L, e Mg2+ 0,5 mmol/L) e 1,6 m2 de dialisadores de membrana polissulfona. Os pacientes foram separados em dois grupos de acordo com a placa da artéria carótida comum, pacientes HD com e sem placa. O estudo foi realizado de acordo com a declaração de Helsinki e aprovado pelo comitê de ética do Hospital Beijing Chao-Yang, Universidade de Medicina da Capital. O consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido de cada participante.

2,2. Medição Cardiovascular

Medições de marcadores de risco cardiovascular, incluindo pressão de pulso (PP), índice de massa ventricular esquerda (IMCVE), espessura da íntima-média (IMT) e velocidade de onda de pulso carotídeo-femoral (cfPWV), foram realizadas antes da sessão de diálise no meio da semana na linha de base.

Pressão de sopro foi medida com um esfigmomanômetro de mercúrio após 15 minutos de recumbência. A PP foi calculada como a pressão arterial sistólica (PAS) menos a pressão arterial diastólica (PAD).

IHVMC foi avaliada pelo ecocardiograma. Foram medidas a dimensão diastólica final do ventrículo esquerdo (DDVE), a espessura do septo interventricular (TIV) e a espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo (TPVE). O IEVS foi calculado e normalizado pela altura2,7 (IEVS = VML/altura2,7) como anteriormente .

IMT foi avaliado por ultra-sonografia de artéria carótida comum como descrito anteriormente . A média da IMT foi calculada como a média das três leituras de artérias carótidas bilaterais. Os pacientes com HD com placa foram definidos como espessamento localizado da EIM ≥ 1,2 mm que não envolveu uniformemente toda a parede da artéria carótida.

A rigidez da artéria carótida comum foi avaliada por cfPWV. O valor de cfPWV foi medido com os participantes em posição supina, utilizando o sistema Complior SP (Alam Medical, Vincennes, França) .

2,3. Investigações laboratoriais

As amostras de sangue em jejum de pacientes com DH foram retiradas do final arterial do acesso vascular imediatamente antes do início da sessão de DH a meio da semana na linha de base. Os níveis de albumina (Alb), alanina transaminase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), triglicérides (TG), colesterol total (Tch), lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), proteína C reativa de alta sensibilidade (hsCRP), creatinina (Cr), nitrogênio uréico no sangue (BUN), cálcio (Ca) e fósforo (P) foram medidos por métodos laboratoriais padrão usando um autoanalisador. O hormônio paratireoidiano sérico intacto (iPTH) foi determinado por ensaio imunoradiométrico.

As amostras de sangue foram coletadas em vacuadores de plástico usando EDTA (1 mg/mL de sangue) para contagem diferencial de leucócitos. NLR foi calculado como a razão entre neutrófilos e linfócitos da contagem diferencial de leucócitos.

2,4. Análise estatística

Todos os dados foram analisados usando o software estatístico (SPSS para Windows, Versão 20.0, SPSS, EUA). Os dados das variáveis contínuas foram apresentados como média ± desvio padrão (±SD). A comparação entre os grupos foi realizada utilizando amostras independentes – teste. Além disso, foi utilizada a correlação de spearman para análise univariada e regressão logística para análise multivariada (intervalo de confiança de 95%). As variáveis entradas na análise multivariada foram idade, sexo, diabetes mellitus, duração HD, LDL-C, hsCRP, PP, LVMI e IMT (≥1,2mm, placa). O valor de corte de NLR utilizado nas curvas de sobrevivência foi determinado por uma curva de característica operacional receptora (ROC). As curvas de sobrevivência foram estimadas pela análise de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste de log rank. Um modelo de regressão Cox foi usado para identificar os preditores de mortalidade. Um valor foi considerado estatisticamente significativo.

3. Resultados

3,1. Parâmetros Demográficos, Clínicos, Laboratoriais e Vasculares da População Estudada

Um total de 268 pacientes em HD com idade média de 48,7 ± 10,9 anos (variação de 21-78 anos) e um período médio de diálise de meses (variação de 4-146 meses) foram matriculados neste estudo. As características demográficas, clínicas, bioquímicas e vasculares basais dos pacientes foram descritas como mostrado na Tabela 1.

3.2. Características de pacientes com e sem placa da artéria carótida comum

De acordo com a espessura localizada da IMT, descobrimos que cerca de 44,4% dos pacientes com DH tinham placa na artéria carótida comum. O nível médio de NLR em todos os pacientes com HD foi de 3,36, mas os pacientes com HD com placa tinham um nível mais alto de NLR (). Não houve diferenças significativas com relação às seguintes variáveis entre os dois grupos: idade, distribuição sexual, duração da diálise, diabetes, tabagismo, KT/V, Hb, creatinina sérica, BUN, TG, Tch e LDL-C em pacientes com DH com placa ou sem placa. Mas curiosamente, pacientes com DH com placa bacteriana também tinham nível sérico mais alto de hsCRP (Tabela 2).

3.3. Correlação da NLR com Fatores de Risco Cardiovascular em Pacientes com DH

3.4. Nível de NLR em pacientes em HD com Morte Cardiovascular e Morte por Todas as Causas

Neste estudo, 88 de 268 (32,8%) pacientes morreram de causas gerais durante o período de 36 meses, e 62 de 88 (70,5%) pacientes morreram de causas cardiovasculares. Pacientes em HD com morte cardiovascular tiveram maior nível de RNL (morte por DCV versus sobrevida, versus ; ). E pacientes com DH que morreram por causas gerais tiveram nível mais alto de RNL ( versus ; ) (Figuras 3(a) e 3(b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 3

NLR em pacientes com DCV e morte geral. (a) HD Pacientes que morreram de causas gerais tiveram nível de NLR mais alto. indica uma diferença significativa entre o grupo de morte por todas as causas e o grupo de sobrevivência (); (b) HD Pacientes que morreram de causas cardiovasculares tiveram nível de NLR significativamente mais alto. indica uma diferença significativa entre o grupo de morte por DCV e o grupo de sobrevivência ().

3.5. NLR Mais ou igual a 3,5 foi associada a alta causa All-Cause e morte cardiovascular em pacientes com DH

4. Discussão

Neste estudo, avaliamos o valor prognóstico da NLR para fatores de risco cardiovascular e mortalidade em pacientes com DH. Os resultados indicaram que a RNL foi um preditor independente de PP, IAMV e IMT mais elevados. Curiosamente, descobrimos ainda que a RNL maior ou igual a 3,5 foi um preditor de mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular em pacientes com DH.

Estudos anteriores ilustraram o valor preditivo da RNL como um novo marcador de inflamação em pacientes com doenças cardiovasculares na população em geral. Nos pacientes hipertensos, o valor da RNL aumentou e correlacionou-se positivamente com a hiper-homocisteinemia. Na patogênese do aneurisma da aorta ascendente em pacientes hipertensos, a RNL como marcador de inflamação pode desempenhar um papel importante. Em pacientes com estenose carotídea intermediária sintomática, a RNL foi aumentada e o valor aumentado da RNL foi uma variável independente para que as placas da artéria carótida se tornassem sintomáticas . Em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico, a mudança dinâmica da RNQ demonstrou prever a transformação hemorrágica após trombólise . Em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, a RNL foi relacionada ao sinal eletrocardiográfico de reperfusão espontânea . Em pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea não cirúrgica, uma RNM mais elevada aumentou o risco de infarto periprocedural do miocárdio . A RNL também foi significativamente associada à doença microvascular em indivíduos assintomáticos . Além disso, tem sido relatado recentemente que a RNL elevada estava associada a pior sobrevida global em pacientes não-cancerígenos . Em pacientes com doença arterial oclusiva periférica, um aumento da RNL estava relacionado a uma maior mortalidade . Em pacientes com insuficiência cardíaca avançada, a RNL elevada estava associada a maior mortalidade ou risco de transplante cardíaco . Entretanto, Durmus et al. descobriram que a RNL era maior em pacientes com insuficiência cardíaca e um valor de corte de 5,1 para a RNL pode prever a morte em pacientes com insuficiência cardíaca.

No entanto, a associação entre a RNL e a doença cardiovascular tem sido pouco investigada em pacientes com DRC. Tatar et al. descobriram que a RNL basal foi um preditor independente de morte em pacientes geriátricos com doença renal crônica em estágio 3-5. Kocyigit et al. demonstraram que pacientes com uma RNL alta tinham pior prognóstico e progressão significativamente mais rápida para a diálise em comparação com aqueles com RNL baixa. Solak et al. relataram que a RNL estava independentemente relacionada à disfunção endotelial e podia prever desfechos cardiovasculares compostos independentemente dos fatores de confusão tradicionais em pacientes com DRC moderada a grave. Mas até o momento, pouco se sabia sobre o valor prognóstico da RNL em pacientes com hemodiálise. No presente estudo, investigamos a associação entre a RNL e os fatores de risco cardiovascular e mortalidade em pacientes com DH, e acreditamos que o presente estudo nos proporcionará nova iluminação e direção nesta área.

Inflamação crônica é prevalente em pacientes com doença renal crônica e pode contribuir para a morbidade e mortalidade entre pacientes dialíticos. O aumento da inflamação na DREE contribui para a morbidade cardiovascular, uma das principais causas de mortalidade nestes pacientes. Os biomarcadores têm desempenhado um papel significativo na previsão, diagnóstico e tratamento dos resultados das doenças cardiovasculares, incluindo infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva e acidente vascular cerebral. O papel dos marcadores inflamatórios nas doenças cardiovasculares tem sido estudado extensivamente e uma relação consistente entre a proteína C reativa e as doenças cardiovasculares tem sido estabelecida no passado. NLR, um novo biomarcador para avaliar inflamação, tem sido amplamente utilizado para identificar pacientes com várias doenças. A RNL é um biomarcador que integra dois subtipos de leucócitos, representando duas vias imunológicas inversas e relacionadas. Foi facilmente calculado a partir de contagens diferenciais de leucócitos, mais estável para medição do que a contagem individual de leucócitos e menos afetada por condições que poderiam alterar as contagens individuais de células. A recente observação notável foi que a contagem de leucócitos tem maior previsibilidade do que a contagem total de leucócitos ou a contagem de neutrófilos como marcador em doenças cardiovasculares e estava lentamente emergindo como um parâmetro prognóstico útil independente em doenças cardiovasculares . De acordo com nosso estudo atual, uma medida de laboratório fácil e barata da RNL pode fornecer informações significativas sobre fatores de risco cardiovascular e mortalidade em pacientes com DH.

Neutrofil extracelular traps (NETs), descobertas pela primeira vez em 2004 por Brinkmann et al. , são formadas e liberadas por neutrófilos ativados durante o processo de NETosis no qual o material nuclear é liberado no espaço extracelular, incluindo DNA, histonas citrinadas e enzimas de grânulos de neutrófilos . Esta descoberta lança uma nova luz sobre o papel dos neutrófilos na resposta imunológica não-específica do corpo. Embora o efeito benéfico das redes na luta contra patógenos tenha sido confirmado em muitas descobertas clínicas, mais evidências têm sido fornecidas que as redes podem promover reações inflamatórias e causar danos aos tecidos . Além disso, foi demonstrado que o DNA livre de células circulantes, um fabricante de redes, promove a inflamação e prevê a mortalidade em pacientes com DH. Entretanto, Qin et al. relataram que os marcadores de NETosis, incluindo a elastase neutrofílica e a proteinase 3, foram positivamente correlacionados com a contagem absoluta de neutrófilos em pacientes com diabetes tipo 1 . Todos esses achados sugerem que a formação de NETs pode ser um dos possíveis mecanismos pelos quais um aumento da NLR está relacionado a uma maior mortalidade. Infelizmente, há pouca pesquisa sobre a relação entre as redes e a RNL em pacientes com DH.

Somas limitações deste estudo devem ser reconhecidas. Primeiramente, em nosso estudo, os pacientes foram selecionados apenas do centro de diálise de nosso hospital, ao invés de uma população geral; portanto, isto pode não ser um reflexo preciso da população geral. Em segundo lugar, medimos a RNL por apenas uma vez enquanto as medidas em série teriam sido mais informativas. Terceiro, investigamos apenas o efeito do valor da RNL sobre os fatores de risco cardiovascular e mortalidade em pacientes com DH. Mas ainda não comparamos o papel preditivo da RNL com outros simples marcadores inflamatórios, como o hemograma total e a razão plaquetária para linfócitos; assim, não chegamos a uma conclusão que fosse o melhor biomarcador para prever os fatores de risco cardiovascular e a mortalidade em pacientes com DH. Entretanto, embora tenhamos constatado que um aumento da RNL estava relacionado a uma maior mortalidade em pacientes com DH, seu possível mecanismo molecular ainda não estava claro.

5. Conclusões

Este estudo demonstrou que um alto valor de RNL estava associado com o aumento do risco de doença cardiovascular. A RNL maior ou igual a 3,5 previu a morte cardiovascular e de todas as causas em pacientes com DH. Assim, a RNL, de fácil acesso e barata, pode ser um novo biomarcador para avaliar inflamação e identificar alto risco de doença cardiovascular e morte em pacientes com DH. No entanto, ainda há muitos problemas que necessitam de mais investigação, tais como o mecanismo do efeito do alto valor de NLR sobre a doença cardiovascular e morte em pacientes com DH e o efeito do alto valor de NLR sobre o tipo específico de doenças cardiovasculares, para que finalmente encontremos um biomarcador de prognóstico barato, confiável e independente de doenças cardiovasculares e morte em pacientes com DH.

Interesses concorrentes

Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.

Acreditos

Este trabalho foi apoiado pela National Natural Science Foundation of China (81670673), National Natural Science Foundation of China (81200543), e Beijing Natural Science Foundation (7142057).