Quinze por cento dos adultos sentem dor na região plantar e no calcanhar em algum momento de sua vida. As causas incluem a síndrome do túnel do alcatrão, que pode ser uma condição subdiagnosticada. Doneddu et al. referem-se a uma revisão da literatura que descobriu que a TTS foi a quinta síndrome de compressão nervosa mais comumente publicada na literatura científica de 1 de janeiro de 2016 a 1 de junho de 2016, com 134 artigos, em comparação com 2450 artigos indexados para a síndrome do túnel do carpo.
Existem três métodos para descompressão do nervo tibial e seus ramos: cirurgia aberta, cirurgia endoscópica e cirurgia guiada por ultra-som .
De acordo com os autores, a taxa de sucesso da cirurgia do túnel do tarso com descompressão aberta ou endoscópica varia de 44% a 96% . A variação nos resultados deve-se principalmente à seleção do paciente, à duração do curso clínico e à técnica cirúrgica. Foram observados melhores resultados em pacientes com lesões que ocupam espaço. Alguns autores concluem que os resultados cirúrgicos são piores na TTS idiopática e também quando a evolução clínica excede 1 ano . Em contrapartida, os resultados são mais favoráveis quando o curso é inferior a 10 meses, e a técnica cirúrgica visa descomprimir o túnel do tarso proximal e distal, descomprimindo assim três ou quatro túneis do tarso medial. É importante explicar ao paciente que os sintomas de formigamento, dor e inchaço podem aumentar após a cirurgia e podem levar até um ano para se resolver completamente, enquanto as fibras nervosas se regeneram e os níveis de axônio voltam ao normal .
As complicações pós-operatórias documentadas destas técnicas incluem a cicatrização da ferida prejudicada, infecção e formação de quelóide. A síndrome da dor regional complexa (SDRC) também tem sido relatada como uma sequência rara de cirurgia; entretanto, lesões dos ramos calcaneares podem produzir causalgia na área do calcanhar.
O melhor de nosso conhecimento, esta é a maior série cirúrgica relatada para a síndrome do túnel do alcatrão e a primeira a descrever os resultados da liberação guiada por ultra-som dos túneis proximais e distais do alcatrão na TTS.
Do grupo de 81 pacientes que foram submetidos à liberação guiada por ultra-som do túnel do alcatrão, o seguimento pós-operatório mínimo foi de 18 meses (3, 6, 12 e 18 meses). No total, 76,54% dos pacientes obtiveram excelentes resultados, 13,58% bons e 9,87% maus, de acordo com a escala de Takakura (Fig. 3). Esses percentuais são semelhantes aos obtidos por outros autores que realizaram descompressão aberta ou endoscópica dos três ou quatro túneis de alcatrão. Se compararmos nossos resultados com os de Mullick et al. , com aproximadamente o mesmo tamanho de amostra, nossa porcentagem de pacientes com excelentes resultados (76,54%) é muito semelhante à obtida por Mullick em al. (82%). Os autores atribuem os bons resultados à descompressão dos quatro túneis do tarso e à realização da abertura e ressecção do septo alucinógeno abdutor para criar um túnel distal longo. Nossa técnica guiada por ultra-som não envolve a excisão do septo; ao contrário, a fáscia profunda do abdutor é aberta nos dois túneis distais do tarso e, assim, descomprimida e ampliada (Fig. 4).
Ponto de liberação e posição das principais estruturas: compressão do MPN, LPN e primeiro ramo do calcâneo versus descompressão do MPN
Isso pode representar uma limitação em nossa técnica cirúrgica guiada por ultra-som; entretanto, os resultados são comparáveis aos obtidos por outros autores. Em nossa prática, reservamos a excisão do septo, associada à neurólise interna dos nervos, para pacientes com maus resultados após a liberação guiada por ultra-som .
Mullick et al. obtiveram um resultado mais favorável em pacientes com sintomas com duração inferior a 10 meses. Além disso, Sammarco afirma que seus resultados foram dependentes do tempo; em outras palavras, os resultados mais satisfatórios foram obtidos em pacientes que apresentaram sintomas por menos de 1 ano .
Em nossa série, o curso médio dos sintomas nos 81 pacientes foi de 31 meses. O curso médio foi de 22,6 meses para pacientes com excelentes resultados, 45,8 meses para pacientes com bons resultados e 79,2 meses para pacientes com maus resultados. Em nossa série clínica, os pacientes com bons e maus resultados tiveram um curso clínico mais longo, o que é um fato importante a ter em mente no pós-operatório de descompressão do túnel de alcatrão. Portanto, como observado em estudos realizados por outros autores, nossos resultados são influenciados pela duração da evolução clínica; ou seja, os resultados foram excelentes em cursos mais curtos e maus em cursos mais longos. Os oito pacientes com maus resultados necessitaram de tratamento paliativo, como radiofrequência, bloqueio nervoso com bupivacaína e esteróides; cinco pacientes necessitaram de cirurgia aberta para realizar neurólise e excisão do septo; e outros três pacientes foram submetidos a uma neurotomia com o objetivo de melhorar sua qualidade de vida .
Os resultados obtidos em pacientes com sintomas bilaterais de TTS não foram animadores, pois apenas 2 dos 16 pacientes obtiveram escores excelentes, 6 bons e 8 maus. Portanto, a revisão demonstra que o resultado é pior para os pacientes com sintomas bilaterais do que para os pacientes com patologia unilateral. Os maus resultados obtidos pelos pacientes com patologia bilateral podem ser devidos ao fato de que, embora os testes para detecção de patologia reumática tenham sido negativos, eles podem ter sofrido de alguma doença reumática oculta afetando o sistema nervoso periférico.
Um achado interessante é que o sinal de Tinel se intensificou em todos os pacientes no primeiro mês antes de normalizar posteriormente para a intensidade pré-operatória. Esta exacerbação é um indicador pós-operatório positivo para uma boa evolução clínica, segundo Ahmad et al. .
Outro achado relevante é que os pacientes que obtiveram excelentes ou bons resultados começaram a notar melhorias a partir do sexto mês (Fig. 3). Portanto, os pacientes devem ser informados para esperar uma recuperação gradual com uma diminuição dos sintomas de 6 a 12 meses após a cirurgia de descompressão do túnel de alcatrão, ao invés de uma melhora imediata. Tem sido sugerido que as fibras nervosas podem levar até um ano para se regenerar e recuperar os níveis de axônio após a descompressão .
A complicação mais comum no pós-operatório foi a formação de hematoma superficial, que foi reduzido intra-operatoriamente pela injeção de adrenalina nas vias de descompressão após a liberação. Os hematomas foram reabsorvidos espontaneamente. Em seis pés, a anestesia local pós-operatória ocorreu na região do calcanhar, correspondente ao ramo do calcâneo medial, que se resolveu espontaneamente com vitamina B oral (Hidroxil, B1-B6-B2, Almirall, Barcelona, Espanha) durante 2-3 meses.
Nos casos que produziram maus resultados, foi realizada uma ressonância magnética para avaliar se havia fibrose pós-operatória. Ao contrário da cirurgia aberta, a cirurgia guiada por ultra-som não mostrou quaisquer sinais de fibrose pós-operatória significativa, o que pode produzir maus resultados . Da mesma forma, nossa revisão não revelou nenhum problema relacionado a deiscência, má cicatrização ou síndrome da dor regional complexa, o que é uma grande vantagem do uso da técnica cirúrgica guiada por ultra-som para pacientes com insuficiência venosa, diabetes e outras doenças que podem retardar a cicatrização.