Free Press

Novos enfermeiros registrados enfrentam um ambiente de prática em constante mudança e muitas vezes caótico. Pode levar vários anos para que uma nova enfermeira se aclimate totalmente ao papel profissional. Durante esse tempo, os novos enfermeiros estão mais aptos a cometer erros médicos devido à falta de experiência, a habilidades inadequadas de raciocínio crítico e a distrações visuais e auditivas.1,2

A pesquisa mostrou que um único paciente pode receber até 20 medicamentos em um dia.3 A maioria dos enfermeiros comete um erro em algum momento de sua carreira. Cometer um erro pode ser pessoalmente devastador e embaraçoso, mas a recuperação é possível. Se você cometer um erro, não está sozinho. E, você pode aprender com a experiência.

Tipos de erros médicos

O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA4 relata que 44.000 a 98.000 mortes podem ocorrer anualmente devido a erros em hospitais. O Conselho Nacional de Conselhos Estaduais de Enfermagem (NCSBN)5 descobriu que os novos RNs cometem mais erros e relatam mais práticas de segurança negativas do que os RNs experientes.

Embora os erros de medicação ainda sejam a maior causa de erro médico, a Joint Commission em 2013 6 relatou que o cansaço do alarme é agora uma preocupação máxima de segurança e pode resultar em lesões e morte dos pacientes. Um erro médico é um evento prevenível de cuidados adversos que pode resultar em danos ao paciente ou na sua morte. Erros podem ser cometidos com medicamentos, alarmes, tratamentos, informações ao paciente, monitoramento, documentação e falha em seguir a política.

Não seguir uma política padrão (por exemplo, chamar o cabo de luz ao alcance do paciente) pode resultar na queda de um paciente. Esquecer de destravar uma intravenosa pode levar a um déficit de líquidos. Não verificar uma nova ordem de precisão pode resultar na dose errada a ser administrada ao paciente. Erros também ocorrem quando a política e os procedimentos da organização não são seguidos ou quando as enfermeiras estão cansadas, distraídas ou apressadas. O primeiro passo na prevenção e recuperação de erros é o reconhecimento do erro. O segundo passo é aprender com o erro para evitar que ele ocorra novamente. Ser capaz de avançar é um passo final na direcção certa.

Descoberta do erro

Errores podem ser descobertos por enfermeiros, médicos, farmacêuticos, outros profissionais de saúde (por exemplo, fisioterapeutas, etc.) pessoal não licenciado, e até pelo paciente ou família. Outra pessoa pode descobrir o erro, ou a nova enfermeira pode auto-relatá-lo.

Quando qualquer erro é descoberto, a prioridade deve ser a segurança do paciente. O paciente deve ser avaliado para qualquer mudança de estado. Um médico deve ser notificado, para permitir a oportunidade de pedir medicação ou tratamento que possa neutralizar o erro. Como os efeitos de um erro podem não ser imediatamente aparentes, é essencial revelar durante o relatório de turno que foi cometido um erro. O erro deve ser documentado de acordo com a política da organização.

O Relatório de Incidente

Se um erro for cometido, um incidente, evento ou relatório de ocorrência deve ser preenchido. Muitas organizações desenvolveram políticas não punitivas ou apenas culturais, uma abordagem que funciona para identificar erros, melhorar as medidas de segurança e prevenir erros repetidos.7.8 Políticas não punitivas ou apenas culturais também reconhecem que múltiplos motivos podem causar um erro. Pode até ser uma falha no processo e não um erro individual.

Dependente da organização, o documento pode ser preenchido em papel ou online. O relatório do incidente é um documento legal e fornece um registro escrito e verificável da ocorrência. Isso permite que as partes analisem como o erro aconteceu e evitem erros repetidos.9,10 Os relatórios de incidentes são encaminhados ao gerente da unidade e à equipe de gerenciamento de risco.

Os relatórios de incidentes devem ser completados minuciosamente, começando com data e hora do evento, informações do paciente e uma descrição do evento em si. Inclua todas as pessoas envolvidas no incidente, o que realmente aconteceu e o que você acredita ter levado ao erro. Documente a ação corretiva tomada e quaisquer pessoas que você tenha notificado. Assine o relatório e envie-o para os departamentos necessários. Evite atribuir culpas e não especule sobre o que ocorreu.

Embora um relatório de incidente seja um documento legal, ele geralmente não é colocado ou referenciado no registro de saúde de um paciente. O relatório do incidente pode ser usado se uma ação judicial for apresentada. O preenchimento do seu primeiro relatório de incidente pode provocar sentimentos de ansiedade, medo e fracasso, mas tenha em mente que este processo o ajudará e aos outros a começar a determinar como o evento aconteceu e o que pode ser feito para evitar que isso aconteça no futuro.

Consequências de um erro

A consequência de um erro depende muitas vezes da sua gravidade e da resposta do paciente. Se o erro causar um resultado negativo ao paciente, como dano temporário ou permanente ou morte, a organização ou paciente pode entrar com uma ação judicial. Uma maneira de se preparar para uma ação judicial é contratar um consultor jurídico. Completar as etapas de acompanhamento apropriadas após um erro protege o enfermeiro e a organização porque mostra que foram tomadas medidas para corrigir o erro.

Os conselhos estaduais de enfermagem (SBNs) exigem que os enfermeiros informem qualquer disciplina durante o licenciamento inicial e na renovação. Como as organizações de saúde aconselham um funcionário após um erro, tais aconselhamentos podem se enquadrar nos auspícios da disciplina, conforme definido por um SBN individual. Ser honesto na solicitação ou renovação do licenciamento é suficiente para satisfazer uma SBN. As SBN fornecem uma área para escrever, em detalhes, sobre o erro em si. Os SBNs querem saber se um determinado incidente foi isolado ou se ocorrem erros frequentemente com uma determinada enfermeira.

Survivendo ao Erro e Seguindo em frente

Fazer um erro pode ser traumático e inesperado, mas você pode se beneficiar de reconhecê-lo e relatá-lo. Se você cometer um erro de medicação, volte ao básico dos seis direitos de administração de medicamentos: o medicamento certo, dose, rota, tempo, paciente e documentação. Se o paciente lhe disser que é o medicamento ou tratamento errado, pare e verifique o pedido. Verifique as ordens do médico para alterações e, se não tiver a certeza de uma dosagem, peça a outra enfermeira ou ao farmacêutico para verificar novamente os seus cálculos. Verifique duas vezes para se certificar de que os alarmes do equipamento estão ajustados apropriadamente. Siga a política e os procedimentos da organização. Ouça a sua intuição: Se acha que algo não está certo, verifique duas vezes.

Mover-se para a frente após um erro pode ser difícil, mas não impossível. Pode ser especialmente difícil se o mal chegou a um paciente. Relate qualquer incidente imediatamente, complete a documentação necessária, e seja o mais honesto e próximo possível. É necessário ter alguém que o apoie. Procure ajuda no programa de assistência do seu empregador. Fale com um membro do clero ou confie a um amigo próximo que o apoie. Aprenda com o erro, mesmo se você for demitido. Aprenda a reconhecer as distrações e evite ou minimize-as quando possível. Conheça e compreenda as políticas e procedimentos de sua organização.

Os novos enfermeiros registrados são mais vulneráveis a cometer erros do que os enfermeiros mais experientes. Você pode se recuperar, aprender com a experiência e seguir em frente em sua prática profissional.

1. Thomas CM, et al. Criando uma simulação de distração para administração segura de medicamentos. Clin Simul Nurs.2014;10(8):406-411.
2. Treiber LA, Jones J. H. Erros de medicação, rotinas e diferenças entre enfermeiros perioperatórios e não-perioperatórios. AORN. 2012;96(3):285-294.
3. Fontan J, et al. Erros de medicação em hospitais: Sistemas de distribuição de medicamentos por unidade computadorizada versus sistema de distribuição de estoque da enfermaria. Pharm World Sci. 2003;25(3):112-117.
4. U.S. Department of Health. Estratégias para reduzir os erros de medicação: Trabalhar para melhorar a segurança da medicação. http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143553.htm
5. Conselho Nacional dos Conselhos Estaduais de Enfermagem. Transição para a prática. https://www.ncsbn.org/transition-to-practice.htm
6. A Comissão Conjunta. Sentinel Event Alert Issue 50: segurança de alarme de dispositivo médico em hospitais. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_50_alarms_4_5_13_final1.pdf
7. Tocco S, Blum A. A cultura justa promove uma parceria para a segurança do paciente. Amer Nurse Hoje. 2013;8(5).
8. Instituto de Medicina. Errar é Humano: Construindo um sistema de saúde mais seguro. Washington D.C.: National Academies Press; 1999.
9. Inglesby T. Incident reporting systems. Eventos adversos: Notificação e prevenção. Segurança dos Pacientes &Saúde de Qualidade. http://psqh.com/september-october-2014/incident-reporting-systems-reporting-and-prevention
10. Mahajan RP. Notificação e aprendizagem de incidentes críticos. Brit J Anesth. 2010;105(1):69-75.