Abstract
Keratoderma palmo-plantar é um grupo heterogéneo de doenças hereditárias e adquiridas caracterizadas por espessamento anormal das palmas das mãos e das plantas dos pés. O hipotireoidismo é uma causa incomum de queratodermia palmo-plantar, raramente relatada na literatura. Relatamos um caso de uma mulher de 43 anos de idade que apresentou uma história de 3 meses de hiperqueratose palmo-plantar difusa não responsiva a queratolíticos tópicos e corticosteróides. Suas histórias médicas e familiares passadas não eram notáveis. Ela reclamou de astenia recente, alterações de humor e constipação. A avaliação laboratorial revelou uma tiroidite auto-imune com hipotiroidismo. Outras causas de queratodermia palmo-plantar adquirida foram excluídas. Após instituição de terapia de reposição hormonal, foi observada uma melhora gradual da condição cutânea. O diagnóstico das causas subjacentes à queratodermia palmo-plantar adquirida pode ser uma tarefa difícil, no entanto o seu reconhecimento é essencial para o sucesso dos resultados do tratamento. Embora seja uma associação muito rara, o hipotireoidismo deve ser suspeito em pacientes com queratodermia palmo-plantar adquirida, particularmente quando ocorre em associação com sintomas sistêmicos.
1. Introdução
Keratoderma palmo-plantar é um grupo heterogêneo de desordens hereditárias e adquiridas caracterizadas por espessamento anormal das palmas das mãos e plantas dos pés. O queratoderma palmo-plantar adquirido tem sido associado a numerosas causas subjacentes, tais como psoríase, líquen plano, pitiríase rubra pilaris, eczema, síndrome de Reiter, infecções fúngicas, queratoderma climactericum, trauma, drogas, químicos e malignidades .
As desordens tireoidianas têm uma alta prevalência na prática médica. O hipotiroidismo é um distúrbio endócrino comum resultante da deficiência de hormônios da tireóide, mais freqüentemente causado por tireoidites auto-imunes. Muitos dos sintomas e sinais mais comuns de hipotiroidismo são inespecíficos. O estado hipotireoidiano está associado a uma grande variedade de achados cutâneos; entretanto, sua associação com queratoderma palmo-plantar é raramente descrita na literatura médica.
2. Apresentação do caso
Uma mulher negra de 43 anos de idade apresentou uma história de 3 meses de hiperqueratose simétrica, difusa e amarelada das palmas das mãos e plantas dos pés. As superfícies plantares foram as mais afetadas, com fissuras dolorosas (Figuras 1 e 2). Nos últimos 2 meses houve uma piora progressiva, apesar do tratamento com antifúngicos tópicos, terbinafina oral e corticosteróides tópicos. Também foi observada pele seca com prurido generalizado. O exame do pescoço não foi notável. O restante exame físico (incluindo unhas, mucosas e cabelos) foi normal. Astenia, alterações de humor com capacidade emocional, constipação e irregularidades menstruais estiveram presentes durante os últimos 4 meses. A sua história médica passada não era notável. Ela negou o uso de qualquer medicação. O histórico familiar foi negativo para doenças dermatológicas.
Keratoderma palmar difusa com tonalidade amarelada.
Foi realizada uma avaliação laboratorial e imagiológica completa a fim de investigar possíveis condições infecciosas, sistêmicas ou malignas. Os exames laboratoriais de rotina foram normais, exceto para colesterol total elevado (295 mg/dL) e colesterol LDL (205 mg/dL). Os testes de função tireoidiana revelaram um hormônio estimulante da tireóide elevado (17,5 U/mL; faixa normal 0,35-4,94) e triiodotironina livre diminuída (1,45 pg/mL; faixa normal 1,71-3,71) e tiroxina livre (0,46 ng/dL; faixa normal 0,7-1,48). Os anticorpos circulantes para peroxidase tireoidiana estavam elevados (534 U/mL) e o anticorpo tiroglobulina era negativo. Outros testes imunológicos (fator reumatóide, anticorpos antinucleares, anticorpos antidescongelamento de DNA, anticorpos anti antígenos nucleares extraíveis e complemento) também foram normais ou negativos. Foram excluídas as infecções pelos vírus das hepatites B e C, vírus da imunodeficiência humana 1 e 2, Treponema pallidum e parasitas intestinais. As culturas fúngicas de pele e unhas foram negativas. Os marcadores tumorais (CEA, CA 19-9, CA-125, CA 15-3, β2-microglobulina e AFP) foram normais. A ultra-sonografia abdominal e pélvica, a mamografia e a radiografia de tórax não foram notáveis. A ultrassonografia da tireóide mostrou uma imagem homogênea da tireóide ultrassonográfica e excluiu nódulos e bócio. A paciente recusou-se a dar consentimento para biópsia de pele.
Inicialmente, foi iniciado tratamento empírico com emolientes, queratolíticos tópicos (uréia, ácido salicílico) e isotretinoína 20 mg/dia. Apesar destes tratamentos, observou-se um agravamento do queratoderma palmo-plantar. A xerose da pele melhorou após o tratamento com emolientes tópicos. Mais tarde, com o diagnóstico de hipotiroidismo primário secundário à tiroidite auto-imune, o paciente foi encaminhado para o Departamento de Medicina Interna e foi iniciada a terapia com levothyroxina (0,1 mg/dia). Houve melhora lenta e progressiva, com remissão parcial e completa dos achados cutâneos aos 3 e 9 meses de terapia de reposição hormonal, respectivamente (Figuras 3 e 4). Os sintomas sistêmicos também tiveram uma resposta excelente e sustentada ao tratamento. Após 24 meses de seguimento, ela continua com levotiroxina com testes de função tireoidiana normal e sem recidivas da dermatose.
Reposição clínica completa da hiperqueratose palmar aos 9 meses de terapia com levothyroxina.
3. Discussão
Queratodermas palmo-plantar são um grupo diversificado de desordens caracterizadas por espessamento da pele das palmas das mãos e das plantas dos pés causado por excesso de queratina. As queratodermas palmo-plantar podem ser divididas com base no facto de serem herdadas ou adquiridas. As queratodermas palmo-plantar hereditárias tendem a ocorrer na infância, com história familiar positiva (autossômica dominante ou recessiva) e podem ser acompanhadas por características associadas (lesões de pele não volar, cabelos, dentes, unhas, glândulas sudoríparas e/ou anormalidades de outros órgãos). O queratoderma palmo-plantar adquirido pode ser definido como uma hiperqueratose não-hereditária e não-africcional das palmas das mãos e/ou plantas dos pés que envolve mais da metade da superfície das áreas acrílicas envolvidas. Tal como as formas hereditárias, pode ser classificado em 3 padrões clínicos de envolvimento epidérmico: difuso, focal e pontual. O queratoderma palmo-plantar adquirido é um distúrbio multietiológico; portanto, uma história abrangente e um exame físico completo são essenciais na abordagem diagnóstica desses pacientes.
O funcionamento da pele depende do estado geral do corpo e é controlado por hormônios, como a tireoide. O hipotiroidismo pode ser associado com pele seca, hipoidrose, mixedema generalizado, purpura, equimose, xantomas, carotenodermia, prurido e piodermite. A tiroidite auto-imune, também chamada tireoidite Hashimoto, é uma doença da tiróide que ocorre como resultado de uma resposta imunológica dirigida contra a glândula tiróide. É a causa mais frequente de hipotiroidismo. Os resultados laboratoriais incluem aumento da hormona estimulante da tiróide (TSH), baixa tiroxina, hipercolesterolemia e a presença de auto-anticorpos da tiróide .
Hipotiroidismo raramente tem sido associado ao queratoderma palmo-plantar. Ao nosso conhecimento, apenas 8 casos foram relatados na literatura . Esta associação pouco comum foi descrita pela primeira vez em 1952 por Shaw et al. . Em 1977, Tan e Sarkani descreveram o queratodermia palmo-plantar com queratodermia palmar. Mais tarde, em 1986, Hodak et al. relataram um caso de uma mulher de 63 anos com 13 anos de história de hiperqueratose grave intratável das mãos e pés associada ao mixedema. Uma melhora notável foi observada 3 meses após a instituição da terapia de substituição com hormônio tireoidiano. Desde então, 5 casos similares foram relatados. Na maioria dos pacientes, o hipotiroidismo foi causado por tiroidite auto-imune. As características clínicas distintivas do queratoderma incluem uma tonalidade amarelada, gravidade marcada, envolvimento difuso da sola e envolvimento palmar mais limitado, falta de resposta aos corticosteróides e queratolíticos tópicos e uma resposta rápida à substituição do hormônio tireoidiano. Os achados histopatológicos têm sido pouco específicos, com hiperqueratose e acantose marcadas. Ao contrário de todos os casos publicados anteriormente, em que o mixedema estava presente, no nosso caso o exame clínico foi normal, exceto pela presença de queratodermia palmo-plantar e pele seca. As queixas sistêmicas de nossa paciente, como astenia, constipação e irregularidades menstruais, não eram específicas e podiam ser facilmente atribuídas ao processo de envelhecimento e/ou ao estresse psicológico. Em todos os relatos anteriores, também foi observada uma falta de resposta aos corticosteróides e queratolíticos tópicos. Este fato contrasta com a excelente resposta clínica à reposição hormonal da tireóide, com remissão clínica completa após 1 mês a 9 meses de terapia. Da mesma forma, no nosso caso, foi observada uma resposta clínica sustentada ao tratamento com levothyroxina, suportando uma relação causal entre hipotiroidismo e queratodermia palmo-plantar. Sua etiopatogenia ainda não foi bem compreendida, mas pode estar associada a um distúrbio dos lipídios intercelulares do estrato córneo .
Ceratodermia palmo-plantar adquirida devido ao hipotireoidismo é uma condição reversível e seu reconhecimento é essencial para o sucesso do tratamento. Embora seja uma associação rara, o hipotireoidismo deve ser considerado no diagnóstico diferencial de queratoderma palmo-plantar adquirido.