Em fases avançadas, o cancro metastático infiltra-se nos gânglios linfáticos torácicos, bem como no revestimento da cavidade torácica, conhecido como pleura. Quando isto ocorre, o ciclo normal de secreção e absorção de líquidos é interrompido, resultando na recolha de líquidos e compressão do pulmão. O fluido, que é composto por proteínas serosas, células cancerosas e células imunitárias linfóides e mielóides, é denominado derrame pleural maligno (MPE). A acumulação de líquido resulta em sintomas que vão da tosse à dispnéia com risco de vida e hipoxia, mas é a natureza agressiva do tumor ao qual o paciente acaba por sucumbir. Os cancros epiteliais representam cerca de 80% dos pacientes que recebem intervenções e a expectativa de vida varia de 3 a 12 meses. Apesar da incidência de EMA nos Estados Unidos exceder 150.000 casos por ano, e apesar de ter sido testada uma ampla gama de abordagens terapêuticas sistêmicas e localizadas, as melhores práticas atuais limitam-se à paliação por drenagem. É nosso argumento que as interações que ocorrem entre o tumor e as células imunes nos confins do espaço pleural fazem dele uma incubadora promovendo uma transição epitelial para mesenquimal (TME) e o surgimento das células neoplásicas mais agressivas e resistentes a drogas. Este comentário justifica uma abordagem imunoterapêutica intrapleural para pacientes com EMA. Nossa crescente apreciação do ambiente imunológico do espaço pleural e da complexa interação entre tumor e células imunes sugere uma abordagem imunoterapêutica mais racional para tratar esta condição.
Imunoterapia localizada
O conceito de ativação do sistema imunológico no estabelecimento da malignidade torácica data dos anos 70, quando os investigadores observaram uma melhora na sobrevida em pacientes com empiema após ressecções para câncer de pulmão, justificando em grande parte ensaios sem sucesso de Baccilus Calmette-Guérin intrapleural (BCG) e outros antígenos bacterianos. A instilação direta do interferon de citocinas recombinantes ɣ , interferon α2b e IL-2 também foram testados. A IL-2 intrapleural foi bem tolerada no câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC). Além disso, os níveis de IL-2 administrados intrapleuralmente foram 6000 vezes maiores do que no plasma, indicando que a IL-2 administrada localmente (peso da fórmula = 15,5 kDa) está sequestrada no espaço pleural. Esta é uma observação muito importante, uma vez que outras moléculas biológicas grandes, tais como anticorpos, podem ser esperadas concentradas de forma semelhante quando administradas diretamente na pleura. Embora a IL-2 intrapleural limpe efusões em 28 dos 31 pacientes estudados, e respostas parciais tenham sido observadas com outras modalidades de citocinas, o tempo médio de progressão variou de dias a meses. Assim, a instilação de citoquinas associadas à alta dose Th1 foi insuficiente por si só para superar o ambiente imunossupressor do espaço pleural.
O uso terapêutico de células T infiltrantes pleurais (PIT)
Um estudo clínico recente descreveu o uso de linfócitos infiltrantes tumorais (TIL) derivados de MPE e ascite maligna em combinação com cisplatina . O TIL derivado de efusão proporcionou maior sobrevida sem progressão e melhor qualidade de vida do que apenas a cisplatina. A combinação de imunoterapia e quimioterapia é um pouco contraintuitiva, uma vez que muitos agentes citotóxicos inibem a proliferação celular, um aspecto importante da imunidade adaptativa. No entanto, as células T reguladoras (Treg) têm demonstrado ser mais susceptíveis à quimioterapia combinada à base de platina do que as células T CD4+ convencionais, proporcionando potencialmente uma libertação da supressão da imunidade antitumoral mediada por Treg. O TIL derivado de efusão tem várias vantagens importantes sobre o TIL derivado de tumores primários ou biópsias de metástases sólidas: O rendimento de células T de EMA ou ascite é ordens de magnitude maior do que o das biópsias, portanto o número de passagens necessárias é menor e o tempo de cultura é menor; células T pleurais de efusão maligna (PIT) representam uma secção transversal de todo o TIL, enquanto o TIL derivado de tumores sólidos apresenta heterogeneidade espacial e pode diferir no que diz respeito à função e especificidade, dependendo do local da biópsia. Devido à sua abundância, pode ser possível primeiramente o PIT através da exposição ex vivo a curto prazo a sinais de ativação, e reinstalá-los sem expansão. As células resultantes não seriam viciadas em citocinas como são convencionais TIL e não exigiriam a administração de alta dose de IL-2 para sua sobrevivência.
Inibidores de ponto de verificação de sintonia em MPE
PD-L1 é expressa em mesotelioma maligno e outras malignidades e, portanto, é potencialmente recarregável por anticorpos anti-PD-L1. As células T do NSCLC MPE mostram aumento da expressão de PD-1, TIM-3 e CTLA-4, quando comparadas com controles não malignos, possivelmente devido a altos níveis de TGF-β no derrame, secretados por M2-macrófagos associados ao tumor PD-L1+.
Termo terapia imunoterapêutica localizada eficaz
Está ficando cada vez mais claro que tanto as tentativas convencionais quanto as imunoterapêuticas falharam na EMA, pois o espaço pleural é um ambiente sequestrado no qual células tumorais e células imunes interagem em benefício do tumor. No espaço pleural, as citocinas e quimiocinas cicatrizantes são concentradas e as interações justacrinas do tumor, macrófagos e células mesoteliais são favorecidas pela sua proximidade. O resultado é a perpetuação de um ambiente de cicatrização de feridas em que as células T são suprimidas ou mortas, e os macrófagos são canalizados para um programa M2 que auxilia na angiogênese e metástase, culminando na promoção de um fenótipo agressivo e invasivo do tumor EMT.
Ambiente sequestrado
O espaço pleural representa um ambiente local sequestrado formado por células mesoteliais unidas por junções apertadas . As proteínas biológicas como a IL-2 permanecem altamente concentradas quando administradas por via intraplexa, com concentrações locais milhares de vezes superiores às do plasma . O movimento das proteínas do plasma para a pleura também é impedido, embora em menor grau, e a razão entre efusão pleural e as concentrações plasmáticas de proteínas está inversamente relacionada ao seu peso molecular . Isto é altamente relevante para a administração sistêmica de terapêutica de anticorpos, que previsivelmente não passaria facilmente para o espaço pleural, cavidade abdominal ou espaços intersticiais . A maioria das citocinas secretadas em MPE são do tipo Th2 e incluem IL-10 , VEGF e TGFβ , promovendo ainda mais o meio de cicatrização em detrimento de uma resposta antitumoral. Curiosamente, a citocina pleiotrópica IL-6 e seu componente receptor solúvel sIL-6Rα estão entre as citocinas mais abundantes em MPE. A IL-6 é produzida pelo tumor e também por células pleurais mesoteliais e células estromais. IL-6 mais IL-10 upregulate PD-L1 expressão em células tumorais . A transdução do sinal de IL-6 é mediada por um complexo receptor constituído por IL-6Rα (CD126) e IL-6Rβ (CD130). A IL-6Rβ é expressa de forma onipresente, mas a expressão da IL-6Rα é restrita principalmente a leucócitos e hepatócitos. Na fisiologia normal, a IL-6 medeia poderosos efeitos sistêmicos por trans-sinalação, que ocorre quando a IL-6 se liga à IL-6Rα solúvel e se torna complexa com a IL-6Rβ ligada à membrana. O trans-sinalamento da IL-6 tem demonstrado promover comportamento agressivo do tumor e progressão na ascite maligna do câncer de ovário e em derrames pleurais do câncer de mama, e promove o EMT no câncer de pulmão de células não pequenas, tornando-o um alvo terapêutico atraente. Tocilizumab, um anticorpo monoclonal dirigido contra IL-6Rα, é licenciado para o tratamento da artrite reumatóide, e tem sido usado experimentalmente para tratar a caquexia associada ao câncer e a síndrome de liberação de citocinas. A administração intrapleural pode ter efeitos profundos na polarização do ambiente imunológico pleural com efeitos sistêmicos mínimos.
Interações justacrinas
A proximidade e alta concentração de células T, macrófagos, células mesoteliais e tumores no espaço pleural favorecem o contato células-células e a sinalização justacrina. Exemplos incluem a promoção do EMT através da ligação do CD90 e EphA4 no tumor ao CD11b e Ephrin nos macrófagos, respectivamente . Da mesma forma, PD-L1 e PD-L2 expressos sobre o tumor e macrófagos pleurais ligam-se ao PD-1 em células T, promovendo anergia, desenvolvimento de células T reguladoras induzidas (iTregs) e apoptose. Outros ligandos expressos em tumores pleurais, como o CEACAM1 que se liga ao TIM-3, podem interagir com receptores de ponto de verificação imunológica expressos em PIT. O EMA, que são rotineiramente drenados terapeuticamente, fornecem uma janela única para as interações que são mais difíceis de observar em outros ambientes metastáticos.