By Leave a Comment on Vitamina D e Psoríase

Psoríase vulgar (PV) é uma doença auto-imune crónica comum que se manifesta como espessas placas vermelhas escamosas na pele. É frequentemente desencadeada por uma infecção ou stress, no entanto o antigénio que desencadeia o ciclo imunitário anormal é desconhecido. Os pacientes com psoríase são mais propensos a outras doenças auto-imunes, doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade e síndrome metabólica. Os pacientes com psoríase vivem aproximadamente quatro anos a menos do que a população em geral. Embora muitos genes de susceptibilidade tenham sido identificados, ainda não há cura. Nos últimos anos, os pesquisadores aprenderam mais sobre a vitamina D, seu papel no sistema imunológico e seu papel na psoríase. Com antecedência, vamos rever estes achados e elucidar implicações para os cuidados.

Vitamina D

Pensa-se que a vitamina D tem um papel importante na regulação do sistema imunológico, baseado nos achados dos receptores de vitamina D (VDRs) e CYP271B, uma enzima responsável pela síntese de 25-hidroxivitamina D (25-(OH)D), em vários tecidos.1 Pelo menos 60 tipos celulares são conhecidos por expressarem o VDR e mais de 200 genes parecem ser modulados pela vitamina D.2 Importante, os VDRs são encontrados em linfócitos T ativados,3 e evidências sugerem que a vitamina D tem um papel na modulação da função das células dendríticas e na regulação dos queratinócitos e da função das células T.4

Dados epidemiológicos mostraram que a deficiência de vitamina D pode ser um risco para o desenvolvimento de outras doenças auto-imunes, incluindo artrite reumatóide (AR), esclerose múltipla (EM), lúpus eritematoso sistêmico (LES) e doença de Crohn (DC).5,6 Na psoríase, a prevalência da deficiência de vitamina D varia com a latitude. Ela é mais alta entre os residentes próximos aos pólos e diminui nas latitudes tropicais. Assim, há algumas evidências epidemiológicas de uma relação entre prevalência e latitude que pode estar relacionada à exposição solar e aos níveis de vitamina D.7 Clinicamente, alguns pacientes com psoríase respondem a análogos tópicos de vitamina D, o que também sugere um papel para a vitamina no manejo da doença. A maioria dos tratamentos auto-imunes são dispendiosos e requerem monitorização dos efeitos secundários, enquanto outros não podem ser utilizados na gravidez. Portanto, seria importante saber se a correção de uma deficiência de vitamina D teria um efeito clínico positivo nessa população.

Existem duas formas principais de vitamina D; cerca de 10% é derivada da vitamina D2 (ergocalciferol), principalmente da ingestão dietética das plantas, enquanto 90% vem da vitamina D3 (colecalciferol) sintetizada a partir do colesterol 7-de-hidrocolesterol na pele após exposição ao ultravioleta B (UVB). Na circulação são então hidroxilados primeiro pelo fígado a 25-(OH)D e depois por 1-alfa-hidroxilase no rim. Isso resulta em 1,25(OH)2D, a forma ativa da vitamina D (calcitriol).8

Estudos combservadores mostram níveis mais altos de 25-(OH)D associados a um menor risco de diabetes tipo 1, EM, LES e DC, assim como algumas doenças infecciosas, como a tuberculose. Um estudo observacional mostrou que pacientes idosos com artrite reumatóide (AR) com deficiência de vitamina D tinham contagens articulares tenras e níveis de PCR mais altos.9 Os poucos estudos controlados aleatorizados (ECR) são pequenos e não mostram uma relação dose-resposta. Wang, et al. descobriram que a deficiência de vitamina D está ligada à DC. Eles descobriram que 1,25-dihidroxivitamina D atua diretamente sobre os genes beta defensina 2 e NOD2, ambos também ligados à DC.10 Um estudo transversal dinamarquês foi publicado recentemente, com 183 DC e 62 controles saudáveis. Ele mostrou que a DC ativa estava associada à diminuição de 25-(OH)D, e a suplementação com vitamina D pode diminuir a atividade da DC.11

O papel da vitamina D na psoríase

Um estudo transversal de um ano na Itália acompanhou 145 pacientes com psoríase, 112 com AR, e 141 controles saudáveis (membros da família de casos para reduzir a influência das variações na ingestão de dieta). Os pesquisadores mediram vitamina D, hormônio paratireoidiano (PTH) e cálcio sérico. Entre os pacientes com doença psoriática, 57,8% foram encontrados com deficiência de vitamina D durante todo o ano, contra 37,5% no grupo da AR, e 29,7% dos controles. Nos meses de inverno, a prevalência aumentou para 80,9% no grupo da psoríase, em comparação com 41,3% nos pacientes com AR, e 30,3% nos controles saudáveis. A prevalência de deficiência de 25-(OH) D foi estatisticamente significativa naqueles com psoríase versus AR (p<0,01) e nos controles saudáveis (p<0,001). Além disso, não houve diferença na prevalência de deficiência se os doentes tinham psoríase ou se tinham psoríase e artrite psoriásica. Não houve correlação linear significativa entre a gravidade da doença e os níveis de 25-(OH).

O estudo também constatou que os pacientes com psoríase eram mais jovens, mais propensos a fumar e tinham IMCs mais altos do que aqueles com AR ou controles saudáveis. Na análise de regressão logística, a deficiência de vitamina D foi associada à PV com odds ratio 2,5 (intervalo de confiança de 95% 1,18-4,89; p<0,01) e independentemente da idade, sexo, IMC, PTH, ou níveis de cálcio. Entretanto, como este não foi um ensaio de controle aleatório, os pesquisadores não conseguiram estabelecer uma relação causal entre deficiência de vitamina D e psoríase.12

Orgaz-Molina, et al. publicaram um estudo caso-controle de 86 pacientes (43 com psoríase e 43 controles) em uma única clínica ambulatorial na Espanha. Eles foram estudados em um período de quatro semanas para evitar variações sazonais nos níveis de vitamina D. Estudos multivariados com regressão logística binária mostraram uma forte associação entre a presença de psoríase e deficiência de vitamina D (<30ng/ml), mesmo após ajuste para fatores de confusão, como IMC, idade, sexo, ingestão dietética de vitamina D, exposição solar total e fototipo cutâneo de Fitzpatrick. A odds ratio foi de 2,89 (com intervalos de confiança de 95% 1,02-7,64, p<0,03) para deficiência de vitamina D. A única correlação negativa significativa foi encontrada entre os níveis de 25-(OH)D e IMC (r = -0,30, p=0,005). Além disso, pacientes psoriásicos com IMC acima de 27 tinham maior risco de deficiência de vitamina D com sensibilidade de 82,3% e especificidade de 51,7%. Importante, não houve correlação entre IMC e horas de exposição solar diária.13

É possível ter níveis normais de vitamina D no sangue, mas se houver uma disfunção nos receptores, pode surgir uma função celular anormal. Isto pode ser verdade para qualquer célula que tenha VDRs anormais, incluindo queratinócitos, células T, e células dendríticas. A resposta clínica aos análogos tópicos de vitamina D está correlacionada com a upregulação da expressão do mRNA VDR em placas psoriáticas.14

Polimorfismos dos genes VDR podem influenciar isto. Os pacientes homozigotos para o alelo Taq1 T15 e alelo Fok 1 F tiveram uma maior taxa de não responsividade ao calcipotriol tópico.16 Os pacientes homozigotos para o alelo C do Taq1 VDR estão associados com a diminuição da atividade do VDR. Estes pacientes tiveram uma duração de remissão mais curta (p = 0,038) da terapia NB-UVB do que aqueles heterozigotos para o alelo (p =0,026) e aqueles homozigotos para o alelo T (p=0,013).17

Conclusões

A deficiência de vitamina D é prevalente na população psoriática. Devido à natureza incapacitante e à dificuldade de controlar estas doenças, seria benéfico saber se uma terapia rentável como a suplementação de vitamina D melhoraria a doença. Estudos observacionais em grandes coortes têm demonstrado associações significativas entre baixos níveis de 25-(OH)D e aumento do risco de diabetes, síndrome metabólica e mortalidade cardiovascular. Como a psoríase é um fator de risco independente para a doença cardiovascular, uma terapia que poderia reduzir esses riscos seria benéfica. Sabe-se que a severidade da psoríase está correlacionada com o IMC elevado, e que o IMC está negativamente correlacionado com a deficiência de vitamina D. Também tem sido proposto que pode haver redução da biodisponibilidade da vitamina D como resultado do sequestro de gordura.18

Os dados atuais mostram que a deficiência de vitamina D é comum na população psoríase, mas grandes ensaios controlados aleatórios precisam ser implementados para confirmar se a correção da deficiência resultaria em uma melhora clínica estatisticamente significativa, ajustando-se a fatores de confusão, como o IMC. Um melhor conhecimento dos polimorfismos receptores da vitamina D também pode nos permitir compreender a resposta diferencial aos tratamentos, e até mesmo permitir o desenvolvimento de novos tratamentos que corrijam a transcrição anormal de receptores defeituosos.

Dr. Prussick serviu como consultor, orador, treinador ou investigador para Abbott, Allergan, Amgen, Gene Logic, Janssen, Leo, L’Oreal, Pharmaderm, Medicis e Medimetriks.

Ronald Prussick, MD é diretor do Washington Dermatology Center, North Bethesda, MD e professor clínico assistente da George Washington University, Washington, D.C.

Lisa Prussick, BSc é estudante de mestrado na Tufts University School of Medicine em Boston, MA e está no Washington Dermatology Center, North Bethesda, MD.

  1. Clemens TL, Garrett KP, Zhou XY, Pike JW, Haussler MR, Dempster DW. Localização imunocitoquímica do receptor de 1,25-dihidroxi-vitamina D3 nas células alvo. Endocrinologia. 1988;122(4):1224-1230.,
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