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Il signor Biden potrebbe fare dei cambiamenti ai margini. Potrebbe espandere ObamaCare aggiungendo periodi di iscrizione speciali, vietando piani sanitari a breve termine, automatizzando l’iscrizione per i beneficiari a basso reddito negli stati che non hanno ampliato Medicaid, o rendendo i sussidi più generosi. I repubblicani probabilmente continueranno a sfidare la legge in tribunale.

L’opposizione a ObamaCare e a un sistema sanitario a pagamento unico ha tenuto i repubblicani uniti ma impreparati ad agire quando hanno controllato la Casa Bianca, la Camera e il Senato nel 2017. Il GOP ha abrogato la pena del mandato individuale, la tassa sull’assicurazione sanitaria, la tassa sui dispositivi medici e la tassa Cadillac, ma l’Affordable Care Act rimane in gran parte intatto. I conservatori devono ora usare il loro tempo per prepararsi, in modo da non essere colti alla sprovvista la prossima volta che saranno al comando. Considerate tre domande:

– I conservatori continuano a lottare per una completa abrogazione della spesa e delle tasse di ObamaCare, o accettano la spesa attuale come linea di base? I repubblicani hanno una storia di dire che vogliono abrogare ObamaCare, ma usando alcuni dei dollari su altre priorità sanitarie, e spendendo il resto per bilanciare il bilancio. I sens. Lindsey Graham e Bill Cassidy hanno proposto di bloccare la spesa Medicaid della legge agli stati. Alcuni repubblicani hanno proposto di ridistribuire le sovvenzioni di scambio di ObamaCare e il finanziamento di Medicaid in crediti d’imposta rimborsabili più favorevoli al mercato e in piscine ad alto rischio.

E’ politicamente più facile spendere soldi in modo diverso che spendere meno, o cercare di compensare alcune delle spese con risparmi altrove nel bilancio. Il Congressional Budget Office non segnerà abbastanza risparmi attraverso varie iniziative di frode e spreco per finanziare i significativi sussidi di copertura che molti repubblicani vogliono offrire agli elettori abituati a ObamaCare. I conservatori hanno così suggerito politiche come la riforma del contenzioso, i risparmi sui farmaci da prescrizione, il sostegno ai premi in Medicare, e i risparmi di Medicaid attraverso sovvenzioni in blocco con tassi di crescita più lenti e flessibilità statale.

Una grande, e controversa, fonte di entrate sarebbe la riforma dell’esclusione del codice fiscale dell’assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro. Mentre il presidente Obama ha cercato di imporre una tassa del 40% sui piani sanitari ad alto costo dei datori di lavoro – la Cadillac tax – alcuni conservatori hanno proposto di convertire l’esclusione in una deduzione fissa. I sostenitori sostengono che questi cambiamenti scoraggerebbero la spesa sanitaria inefficiente e renderebbero il codice più equo verso le persone che non si assicurano attraverso i datori di lavoro. I sindacati vogliono preservare l’esclusione perché si prendono il credito per negoziare piani generosi per i datori di lavoro. Alcuni conservatori si preoccupano di destabilizzare un pilastro del sistema sanitario privato.

– I conservatori combattono per obiettivi aspirazionali o negoziano per guadagni incrementali? I repubblicani potrebbero delineare come revisionare il sistema sanitario secondo i principi dell’autonomia del paziente. Potrebbero offrire politiche per espandere i conti di risparmio sanitario, creare una copertura portatile per incoraggiare la mobilità professionale e geografica, permettere la concorrenza assicurativa interstatale e l’acquisto, fornire una copertura catastrofica universale e accessibile, e ridurre la portata dei programmi governativi a favore della copertura privata. È improbabile che queste politiche vengano attuate sotto il signor Biden, ma il GOP può offrire una visione contrastante agli elettori.

I conservatori potrebbero invece cercare di trovare un terreno comune con il signor Biden su cambiamenti più modesti. Potrebbero scrivere politiche per scoraggiare gli individui dall’abbandonare la copertura privata a favore della copertura sovvenzionata dai contribuenti, espandere l’uso dell’acquisto “basato sul valore” nei programmi governativi per ridurre i costi e migliorare i risultati di salute, ridurre l’onere della ricerca farmaceutica e i costi di sviluppo pagati dai pazienti americani, espandere l’uso della telemedicina, porre fine alla fatturazione a sorpresa, promuovere la trasparenza dei prezzi e della qualità, e rendere più facile per i pazienti accedere e proteggere i loro dati sanitari.

I repubblicani potrebbero puntare a preservare il sistema sanitario privato esistente facendo causa comune con i democratici interessati a proteggere ObamaCare e ad opporsi a Medicare for All e ad altri piani gestiti dal governo. Una tale alleanza, nata per convenienza, godrebbe di un forte sostegno da parte dei lobbisti.

– Ai conservatori interessa di più il risparmio dei costi o la copertura? Il signor Obama ha commercializzato il suo piano per piegare la curva dei costi verso il basso, sapendo che gli americani si preoccupano di più dell’accessibilità, ma poi ha fatto della copertura il suo vero obiettivo. Il risultato di questo bait-and-switch è stato l’espansione di Medicaid e i piani ACA con alte franchigie e reti scarne. Ignorare l’imperativo politico di ridurre i costi ha causato il conseguente contraccolpo e la lotta prolungata per abrogare ObamaCare. Alla maggior parte degli americani piacevano i loro medici e la loro copertura, ma sentivano che stavano pagando troppo. Obama ha avuto più successo nel trasferire i costi ai contribuenti che nel ridurre i costi.

I democratici hanno attaccato con successo i repubblicani sull’assistenza sanitaria nel 2018 e nel 2020 e hanno trasformato ObamaCare in un vantaggio politico sottolineando le protezioni per le persone con condizioni preesistenti. Ripeteranno questo playbook politico finché non smetterà di funzionare. I repubblicani, compreso il presidente Trump, hanno ripetutamente promesso che avrebbero fornito protezioni senza offrire dettagli. I media misureranno i piani repubblicani rispetto ai livelli di copertura esistenti.

I repubblicani devono imparare a vincere le elezioni sull’assistenza sanitaria, non semplicemente evitare di perdere. Possono iniziare a capire cosa sostengono, non solo cosa si oppongono.

Il signor Jindal è stato governatore della Louisiana, 2008-16, e un candidato per la nomina presidenziale repubblicana del 2016.