Abstract
La sindrome da demielinizzazione osmotica (ODS) si verifica dopo una rapida sovracorrezione di una grave iponatriemia cronica di solito in quelli con una predisposizione come l’alcolismo cronico, la malnutrizione o la malattia epatica. Raramente, i pazienti fanno un recupero completo. Segnaliamo un caso di ODS secondario alla sovracorrezione dell’iponatriemia grave con segni clinici e radiologici patognomonici che fanno un recupero neurologico completo. Un corso dettagliato degli eventi, una revisione della letteratura e strategie di gestione ottimali e aggressive sono discusse. C’è qualche controversia in letteratura riguardo alla prognosi di questi pazienti. Il nostro scopo qui è dimostrare che, con una terapia aggressiva e una cura a lungo termine, il recupero è possibile in questi pazienti.
1. Introduzione
La sindrome da demielinizzazione osmotica (ODS) nota anche come mielinolisi pontina centrale (CPM) è stata descritta per la prima volta da Adams et al. nel 1958 in alcolisti e malnutriti che hanno poi sviluppato tetraplegia spastica, paralisi pseudobulbare e vari gradi di encefalopatia o coma da demielinizzazione acuta e non infiammatoria del ponte. L’ODS si verifica principalmente con la correzione troppo rapida di grave iponatriemia (sodio sierico <120 mEq/L) che è stato presente per più di due o tre giorni. La maggior parte dei casi di ODS si verifica quando le concentrazioni iniziali di sodio sono ≤105 mEq/L . Sterns et al. hanno dimostrato che la correzione di >12 mEq/L in 24 ore o >18 mEq/L in 48 ore era associata a complicazioni neurologiche post-terapeutiche quando la concentrazione iniziale di sodio era ≤105 mEq/L.
Diversi fattori sembrano aumentare la suscettibilità all’ODS, tra cui alcolismo, malnutrizione, malattie epatiche, ipokaliemia e durata dell’iponatriemia. Gli studi sugli animali hanno dimostrato che il danno cerebrale non si verifica quando l’iponatriemia di <1 giorno è rapidamente corretta. Tuttavia, lo stesso trattamento risulta in demielinizzazione fatale se l’iponatriemia ha persistito per >2 giorni.
Le manifestazioni cliniche di ODS sono tipicamente ritardate per 2-6 giorni dopo una rapida ipercorrezione di una grave iponatriemia. I sintomi, spesso irreversibili o parzialmente reversibili includono disartria, disfagia, paraparesi o quadriparesi, disturbi del movimento, confusione, disorientamento, ottundimento e coma. I pazienti gravemente colpiti possono diventare “bloccati”; sono svegli ma incapaci di muoversi o comunicare.
Il trattamento spesso comporta un abbassamento della concentrazione di sodio e una gestione aggressiva di supporto di solito nel contesto della terapia intensiva. La morte è comune, di solito secondaria alle complicazioni associate (dipendenza dal ventilatore, polmonite, trombosi venosa, embolia polmonare e deperimento muscolare) con recupero, spesso parziale, dopo diversi mesi.
2. Presentazione del caso
Un uomo di 54 anni con alcolismo cronico ha presentato uno stato mentale alterato. Non aveva altra storia medica passata a parte le presentazioni multiple ai servizi di emergenza per intossicazione alcolica/sintomi di astinenza. Non prendeva alcun farmaco. Alla presentazione, i suoi segni vitali erano entro i limiti normali. La sua Glasgow Coma Scale (GCS) era 15. Era vigile, sveglio, ma disorientato rispetto al tempo. L’esame fisico non rivela nulla. La TAC del cervello era negativa per qualsiasi patologia acuta. La valutazione di laboratorio ha rivelato un livello di alcool nel siero di <10 mg/dl e l’esame tossicologico delle urine era negativo.
Il suo pannello metabolico completo ha rivelato una concentrazione di sodio nel siero di 102 mEq/L, potassio 2. 4 mEq/L, cloruro di potassio 2.4 mEq/L, cloruro 54 mEq/L, bicarbonato 38 mEq/L, azoto ureico nel sangue 8 mg/dL, creatinina 0.62 mg/dL, magnesio 2.2 mg/dL, fosforo 2.3 mg/dL, albumina 3.6 g/dL, fosfatasi alcalina 116 U/L, aspartato aminotransferasi 117 U/L, alanina aminotransferasi 122 U/L, e bilirubina 0.9 mg/dL. La sua osmolalità plasmatica era di 212 mOsm/kg.
Al pronto soccorso, ha ricevuto due boli da 1 litro di soluzione fisiologica allo 0,9% per via endovenosa. Il suo potassio sierico è stato reintegrato con cloruro di potassio 40 mEq per via endovenosa e 80 mEq per via orale. È stato poi iniziato con un’infusione endovenosa di soluzione salina allo 0,9% ad una velocità di 100 mL/ora. Le concentrazioni di sodio nel siero e gli altri elettroliti sono stati monitorati periodicamente (tabella 1). La sua concentrazione di sodio nel siero era di 106 mEq/L entro 8 ore, ma è aumentata a 112 mEq/L entro 16 ore, a quel punto la velocità di infusione della soluzione salina 0,9% è stata ridotta a 60 mL/ora. Il paziente era rimasto al basale, e fu iniziata una dieta regolare. Entro 24 ore, la sua concentrazione di sodio nel siero aveva raggiunto 118 mEq/L. I tentativi di abbassare la concentrazione di sodio sono stati fatti iniziando il destrosio al 5% in acqua per via endovenosa a 200 mL/ora. La concentrazione di sodio ha fluttuato nell’intervallo di 114-119 mEq/L nelle 48 ore successive. Le concentrazioni di sodio nel siero aumentarono gradualmente di 3-4 mEq/L al giorno fino a 123-128 mEq/L dal 4° al 7° giorno, prima che al 12° giorno si notassero valori normali.
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Durante i 6 giorni iniziali della presentazione, il paziente è rimasto sveglio, attento, orientato alla persona e al luogo. Tuttavia, poi è diventato sonnolento e non cooperativo con l’esame fisico, ha sperimentato incontinenza urinaria, e infine ha sviluppato cambiamenti nel discorso, aumento del tono degli arti superiori, e paraplegia dal giorno 13 della presentazione. Durante questo periodo, ha anche fallito la valutazione della deglutizione che richiedeva il posizionamento del tubo nasogastrico (NGT). La TAC del cervello senza contrasto è stata ripetuta e non ha mostrato alcuna patologia acuta. La risonanza magnetica del cervello non ha potuto essere eseguita inizialmente per motivi tecnici. Nei giorni successivi, ha perso la capacità di vocalizzare qualsiasi parola, poteva rispondere solo annuendo, e non era in grado di sollevare gli arti superiori inizialmente prima di perdere la capacità negli arti inferiori. La risonanza magnetica del cervello eseguita la terza settimana di presentazione ha rivelato cambiamenti patognomonici per la mielinolisi pontina centrale, risparmiando la periferia del ponte, confermando il sospetto clinico.
Nel corso delle settimane e dei mesi successivi, la terapia fisica aggressiva, la logopedia e il supporto nutrizionale sono continuati nel reparto neurologico generale. A un mese dall’inizio dei sintomi, ha iniziato gradualmente a mostrare segni di miglioramento e inizialmente era solo in grado di formare singole parole, poi frasi e poi frasi. Dopo un mese e mezzo, ad eccezione della disfagia per la quale si è affidato all’alimentazione NGT, ha mostrato un netto miglioramento della tetraparesi. La deglutizione con bario modificato ha rivelato un’aspirazione silenziosa con i liquidi senza una risposta riflessiva agli eventi di aspirazione, richiedendo il posizionamento di un tubo gastrico endoscopico percutaneo (PEG) a 2 mesi dalla presentazione. Ha fallito ripetute valutazioni di deglutizione e il tubo PEG è rimasto in posizione per un periodo di 80 giorni fino a quando è stato finalmente in grado di tollerare la dieta orale pura.
3. Discussione
ODS è una rara condizione neurologica descritta da Adams et al. nel 1950. Più comunemente ODS è visto dopo una rapida ipercorrezione del sodio sierico in pazienti con grave iponatriemia cronica (sodio sierico <120 mEq/L). La maggior parte dei casi di ODS si verifica con concentrazioni iniziali di sodio sierico di <105 mEq/L. Alcolismo, malnutrizione, malattie epatiche, ipossia e ipokaliemia predispongono questi pazienti a sviluppare l’ODS. Nel nostro paziente, l’alcolismo cronico e la malnutrizione erano probabili fattori contribuenti.
L’iponatriemia è definita dall’eccesso relativo di acqua rispetto alla concentrazione di sodio nel siero. L’iponatriemia ipotonica colpisce il cervello causando l’ingresso di acqua nel cervello con conseguente edema cerebrale. Tuttavia, l’adattamento cellulare da parte del cervello ripristina il volume cerebrale causando inizialmente la perdita di elettroliti in poche ore (“adattamento rapido”) e poi alla fine normalizzando il volume cerebrale attraverso la perdita di osmoliti organici in diversi giorni (“adattamento lento”). In caso di iponatriemia cronica, la correzione rapida del sodio sierico porta ad un aumento della tonicità extracellulare, allo spostamento dei fluidi nel compartimento extracellulare e alla disidratazione delle cellule cerebrali a causa del poco tempo di adattamento. Poiché l’oligodendrocita è più suscettibile a questo tipo di danno, porta alla degenerazione e alla distruzione della mielina.
Le manifestazioni cliniche di ODS sono in genere ritardate per 2-6 giorni dopo l’insulto. Come per il nostro paziente, i sintomi iniziali possono presentarsi con un livello di consapevolezza depresso, disartria o mutismo, e ulteriori sintomi si manifestano nel corso delle successive 1-2 settimane tra cui quadriparesi, sensazione alterata e difficoltà di coordinamento. Al suo stato più grave, mielinolisi può portare al coma, sindrome “locked-in”, e la morte.
MRI è spesso l’imaging di scelta. Nel nostro paziente, la risonanza magnetica pesata in T2 ha rivelato le classiche aree iperintense o di demielinizzazione del ponte coerenti con l’ODS. Purtroppo, inizialmente non abbiamo potuto eseguire la risonanza magnetica fino alla terza settimana dall’inizio dei sintomi per motivi tecnici. Tuttavia, il nostro sospetto è rimasto alto e abbiamo continuato con misure di supporto aggressive in considerazione dei sintomi. L’imaging ritardato è preferito per confermare la diagnosi poiché l’imaging convenzionale (MRI e CT) ritarda le manifestazioni cliniche nelle prime due settimane.
La presentazione unica del nostro paziente rende questo caso degno di nota per quanto riguarda la tempistica dettagliata degli eventi. Dopo i sintomi patognomonici iniziali descritti, ha mostrato gradualmente un miglioramento e infine, facendo un notevole, pieno recupero della tetraparesi da un mese e mezzo. Nonostante i marcati miglioramenti a livello motorio e del linguaggio, la disfagia persisteva per quasi quattro mesi e mezzo e lui rimaneva dipendente dalle alimentazioni NGT e successivamente dal tubo PEG. Tuttavia, sono state eseguite periodicamente ripetute valutazioni della deglutizione, nonostante i molteplici tentativi falliti. Come Louis G et al. hanno dimostrato in una coorte di 36 pazienti con ODS gestiti in ambiente di cura critica, 32 dei pazienti hanno richiesto la ventilazione meccanica, il 69 per cento è sopravvissuto, e il 56 per cento dei sopravvissuti è rimasto con solo minime sequele neurologiche. Inoltre, la gravità iniziale della malattia non era un fattore predittivo della prognosi a lungo termine. Singh et al. hanno eseguito una ricerca approfondita della letteratura utilizzando più database per identificare tutte le serie di casi di pazienti ODS pubblicati dal 1959 al gennaio 2013. Sono stati identificati 2602 articoli comprendenti 541 pazienti con ODS di cui il 51,9% ha avuto un recupero favorevole e la morte nel 24,8%.
Pertanto, indipendentemente dalla gravità iniziale dei sintomi, sollecitiamo una gestione precoce aggressiva, compresa la terapia fisica quotidiana, la logopedia e il supporto nutrizionale ottimale, compreso il posizionamento precoce del tubo PEG, invece di cercare misure di comfort precoci. I miglioramenti incrementali nella mentalità e nella capacità funzionale richiedono mesi per essere notati. Suggeriamo fortemente che pazienti simili hanno bisogno di essere curati in modo aggressivo poiché il recupero completo è possibile.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.