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Descrizione del problema

Cosa ogni clinico deve sapere

L’acidosi ipercloremica è un disturbo acido-base comune nella malattia critica, spesso lieve (
eccesso di base standard >-10 mEq/L).

Le definizioni di acidosi ipercloremica variano. Le migliori non si basano sulle concentrazioni di cloruro, ma sulla presenza di acidosi metabolica più l’assenza di concentrazioni significative di lattato o altri anioni non misurati.

Una definizione utile è:

1. pH arterioso inferiore a 7,35,

2. eccesso di base standard inferiore a -3 mEq/L o bicarbonato inferiore a 22 mmol/L,

3. gap anionico corretto con albumina normale (5-15 mEq/L). Un gap ionico forte normale è un indicatore alternativo dell’assenza di anioni non misurati, anche se raramente usato clinicamente e che offre poco vantaggio rispetto al gap anionico corretto dall’albumina.

Il grado di compensazione respiratoria è rilevante. È appropriato se la PaCO2 si avvicina ai due numeri dopo il punto decimale del pH arterioso (ad esempio, pH=7,25, PaCO2=25 mm Hg; questa regola si applica a qualsiasi acidosi metabolica primaria fino a un pH di 7,1).

L’acidosi è grave se l’eccesso di basi standard è inferiore a -10 mEq/L, o il pH è inferiore a 7,3, o il bicarbonato è inferiore a 15 mmol/L.

Le cause comuni nella malattia critica sono la somministrazione di grandi volumi di soluzione fisiologica, infusioni di colloidi di grande volume (ad esempio, preparati di gelatina o amido non bilanciati) in seguito alla risoluzione della chetoacidosi diabetica o di altre acidosi con gap anionico elevato, e post ipocarbia.

L’acidosi ipercloremica si verifica spesso su uno sfondo di compromissione renale/disfunzione tubulare. Di solito è ben tollerata, soprattutto con una compensazione respiratoria appropriata. La prognosi è in gran parte quella della condizione sottostante. Se associata a iperkaliemia, pensate all’ipo-aldosteronismo (RTA di tipo 4), soprattutto se diabetico. Con ipopotassiemia persistente, pensate all’RTA di tipo 1 e 2.

Caratteristiche cliniche della condizione

L’acidosi ipercloremica è di solito ben tollerata a breve termine. Le caratteristiche cliniche e la mortalità associata riflettono in gran parte la condizione causale/associata.

L’acidosi metabolica cronica (come accade nell’RTA) può causare ipokaliemia, iperkaliemia, fosfati e altri disturbi elettrolitici, perdita minerale ossea, deperimento muscolare, calcoli renali e nefrocalcinosi.

L’acidemia estrema (pH <7.0) è rara con acidosi metabolica non-anion gap. Anche allora, molti effetti avversi possono essere attribuiti alla condizione sottostante piuttosto che all’acidemia in sé. L’acidosi metabolica sperimentale condotta su tessuti isolati o preparati d’organo, spesso a temperature molto basse, è stata associata a:

• Ipertensione polmonare, insufficienza muscolare respiratoria.

• Pressione miocardica, disritmie tachicardiche e bradi, venocostrizione, vasodilatazione con centralizzazione del volume di sangue.

• Aumento del tasso metabolico, catabolismo, deplezione di ATP e 2,3-DPG.

• Iperglicemia.

• Aumento della viscosità del sangue intero e dell’ematocrito.

Iperkalemia è stata riportata in pazienti con trapianto renale. La coagulazione e la funzione delle piastrine possono essere influenzate (tromboelastografia), con un aumento del fabbisogno di prodotti sanguigni nella chirurgia dell’aneurisma aortico.

L’ipercloremia sperimentale riduce il flusso sanguigno renale e splancnico, può causare nausea, vomito e gonfiore addominale, compromette le prestazioni di compiti mentali complessi e ha fatto precipitare il danno polmonare acuto. Ci può essere rilascio di citochine pro-infiammatorie (IL-6) e attivazione di iNOS. L’escrezione tubulare renale di acqua libera può essere compromessa.

Ci sono anche potenziali benefici dell’acidosi metabolica. L’abbassamento del pH può proteggere dallo stress ipossico sperimentale. Poi c’è l’effetto Bohr, in cui la ridotta affinità emoglobina-ossigeno a basso pH (spostamento verso destra della curva di dissociazione ossigeno-emoglobina) migliora lo scarico di ossigeno dei tessuti, pur mantenendo inalterato il carico di ossigeno capillare polmonare alle normali tensioni di ossigeno ambientale. Nel corso di 24-48 ore il beneficio dell’effetto Bohr si perde, poiché l’acidemia compromette l’attività della fosfofruttochinasi, riducendo la produzione eritrocitaria di 2,3-DPG.

Punti chiave della gestione

• Identificare il disturbo.

• Valutare la gravità.

• Cercare i fattori che contribuiscono e rimuovere/correggere se possibile.

• Il bicarbonato di sodio IV è raramente necessario, tranne nella gestione dell’iperkaliemia associata. Il THAM è un agente alcalinizzante alternativo. Nei tipi 1 e 2 di RTA, una regolare terapia alcalinizzante orale è spesso necessaria.

Gestione delle emergenze

L’acidosi ipercloremica può verificarsi nel contesto di un’emergenza. Raramente è di per sé un’emergenza. La gestione dell’emergenza è quella della condizione sottostante. Il bicarbonato di sodio per via endovenosa è raramente necessario, tranne che nella gestione dell’iperkaliemia associata.
THAM è un agente alcalinizzante alternativo.

Gestione d’emergenza delle condizioni associate dove appropriato

Se il pH è inferiore a 7,0 con compromissione cardiovascolare o iperkaliemia, considerare bicarbonato di sodio endovena. Nei rari casi in cui il disturbo include iperkaliemia e insufficienza renale, può essere necessaria una terapia di sostituzione renale.

Diagnosi

Stabilire una diagnosi specifica

Diagnosi di laboratorio: Il pH arterioso è inferiore a 7,35 (a meno che non sia accompagnato da alcalosi respiratoria sovrapposta), l’eccesso di basi standard è inferiore a 3 mEq/L o il bicarbonato inferiore a 22 mmol/L, il gap anionico corretto dall’albumina è inferiore a 16 mEq/L.

Il plasma è solitamente, ma non invariabilmente elevato. può essere normale, o anche basso se c’è iponatriemia accompagnata da concentrazioni di albumina normali. Ricordate che può verificarsi anche ipercloremia senza acidosi metabolica.

Valori di laboratorio normali

PH arterioso inferiore a 7,35 (a meno che l’acidosi metabolica non sia associata a un’alcalosi respiratoria indipendente), eccesso di basi standard inferiore a -3 mEq/L o bicarbonato inferiore a 22 mmol/L, gap anionico corretto con albumina inferiore a 16 mEq/L. Se questi criteri sono soddisfatti e i risultati sono accurati, il paziente ha un’acidosi metabolica di tipo “ipercloremico”. Il
contesto clinico in cui questo può verificarsi varia ampiamente.

Cloruro plasmatico 100-110 mmol/L

Sodio plasmatico 135-145 mmol/L

Albumina plasmatica 33-47 g/L

PH arterioso 7.35-7.45

PaCO235-45 mm Hg

Bicarbonato plasmatico arterioso 22-27 mmol/L

Eccesso di base standard -3 a +3 mEq/L

Gap anionico 5-15 mEq/L

Gap anionico corretto con albumina 5-15 mEq/L

Come faccio a sapere che il paziente ha questo?

Se i criteri sono soddisfatti e le misurazioni accurate, questa è l’anomalia acido-base predominante. Per fare questa diagnosi non è necessario che sia presente l’ipercloremia.

Test di conferma

Quando la causa sottostante a un’acidosi metabolica senza gap anionico non è chiara, possono essere necessarie ulteriori indagini. Questo è raramente necessario nella pratica della terapia intensiva.

In sostanza la sequenza diagnostica dipende dalla concentrazione di ammonio urinario, sia de novo che dopo un carico di cloruro di ammonio, L’ammonio urinario è ridotto nei tipi 1 (distale) e 4 di RTA, ma presente in concentrazioni adeguate nel tipo 2 (prossimale) di RTA o con cause extra-renali dell’acidosi, come l’infusione di salina o perdite enteriche.

L’ammonio urinario può essere dosato formalmente tramite una raccolta di 24 ore o la sua presenza può essere rilevata indirettamente calcolando il gap anionico urinario. Un gap anionico urinario negativo indica la presenza di concentrazioni significative di ammonio urinario.

Tre scenari

Scenario 1. Escrezione urinaria di ammonio adeguata nelle 24 ore (
Gap anionico urinario negativo)

Le tre possibili cause sono:

• Somministrazione di fluidi a bassa SID (per esempio acidosi “diluitiva”). (Dovrebbe essere evidente)

• Perdite enteriche di liquidi ad alta SID (diarrea, fistola pancreatica ecc.) o la presenza di una deviazione urinaria/enterica. (Dovrebbe essere evidente)

• Se le opzioni 1 e 2 sembrano improbabili, allora la RTA di tipo 2 (prossimale) è una possibilità reale. Può essere confermata dimostrando un’adeguata acidificazione urinaria (pH <5,5) dopo la somministrazione di cloruro di ammonio o furosemide, e che il carico di alcali causa un’escrezione frazionata di bicarbonato aumentata con un gradiente PCO2 urina/sangue maggiore di 20 mm Hg.

Farmaci e tossine che possono causare questa condizione includono acetazolamide e altri inibitori dell’anidrasi carbonica, aminoglicosidi, valproato, agenti chemioterapici e metalli pesanti. La fosfaturia e altre perdite tubulari prossimali si verificano nella sindrome di Fanconi. Altre cause includono nefropatia a catena leggera, amiloidosi ed emoglobinuria parossistica notturna.

Scenario 2. Escrezione urinaria di ammonio ridotta nelle 24 ore (gap anionico urinario positivo)

La concentrazione plasmatica di potassio distingue qui le due principali cause possibili:

• L’aumento del potassio plasmatico supporta la diagnosi di RTA tipo 4. Il pH delle urine sarà inferiore a 5,5 dopo un carico acido. (Se il pH urinario >5.5, la diagnosi è più probabilmente una variante ipercalemica di RTA distale). Un ulteriore lavoro comprende poi le concentrazioni plasmatiche di renina e aldosterone (per diagnosticare la carenza o la resistenza ai mineralocorticoidi), il cortisolo libero nel plasma prima e dopo l’ACTH sintetico (per rilevare l’ipoadrenalismo), e l’indagine di una possibile nefropatia sottostante. Esempi di farmaci che possono causare RTA di tipo 4 sono gli ACE-inibitori, l’eparina, i diuretici che trattengono il potassio e i beta-bloccanti.

• Potassio plasmatico normale o basso. La diagnosi più probabile è quella di RTA di tipo 1 (distale). In questo caso il carico di cloruro di ammonio o la somministrazione di frusemide non riusciranno ad acidificare il pH delle urine al di sotto di 5,5. Le caratteristiche di supporto includono un gradiente di PCO2 urina/sangue inferiore a 20 mm Hg dopo il carico di alcali o frusemide. Molte condizioni ereditarie e acquisite possono causare RTA distale, tra cui l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, la cirrosi biliare primaria, il rigetto del trapianto renale, l’uropatia post-ostruttiva e l’iperparatiroidismo primario. I farmaci includono l’amfotericina B e il carbonato di litio.

Trattamento specifico

Con la rimozione della causa sottostante e a condizione che ci sia un’adeguata funzione renale, l’acidosi dovrebbe risolversi in 24-48 ore. Se è necessario un ulteriore carico di volume, dovrebbe essere con un fluido bilanciato come la soluzione composta di lattato di sodio (Ringer) piuttosto che la soluzione fisiologica.

D’altra parte, se c’è sovraccarico di volume piuttosto che ipovolemia, la furosemide endovenosa accelererà la risoluzione dell’acidosi metabolica (causando una diuresi in cui l’urina ha una ridotta differenza di ioni forti dovuta all’inibizione del riassorbimento del cloruro).

Nel frattempo, se il paziente è sottoposto a ventilazione meccanica, si deve mirare a un volume minuto che fornisca una compensazione respiratoria adeguata. Questo può non essere fattibile se sono necessari volumi minuti limitati a causa dell’ARDS o della lesione polmonare acuta, nel qual caso il bicarbonato di sodio somministrato lentamente per via endovenosa ridurrà la gravità dell’acidemia. Il THAM è un agente alcalinizzante alternativo.

Terapie specifiche

IV Bicarbonato di sodio. Per una correzione completa, la dose endovenosa può essere calcolata come 0,2 x peso (kg) x deficit di base standard (mEq/L). Somministrare metà di questa dose, ripetere l’analisi dei gas sanguigni e quindi regolare l’incremento della dose rimanente. Evitare la somministrazione rapida tranne che in grave iperkaliemia o arresto cardiaco – normalmente dare non più di 200 mmol in 1 ora.

Per i pazienti obesi, utilizzare il peso corporeo ideale approssimativo piuttosto che il peso corporeo effettivo o il peso corporeo di dosaggio. Gli effetti collaterali includono iperosmolarità, ipokaliemia, ipocalcemia ionizzata e un improvviso aumento dell’affinità emoglobina-ossigeno.

IV THAM (trometamina). Per una correzione completa, la dose endovenosa può essere calcolata come: dose di soluzione 0,3M THAM in ml = peso (kg) x 1,1 x deficit di base standard
(mEq/L). Come per il bicarbonato di sodio, somministrare (lentamente) metà della dose calcolata, ripetere l’analisi dei gas sanguigni e regolare l’incremento della dose rimanente.

Per i pazienti obesi, usare il peso corporeo ideale approssimativo piuttosto che il peso corporeo effettivo o il peso corporeo di dosaggio. Gli effetti collaterali includono apnea (dovuta all’improvvisa ipocarbia del SNC), ipoglicemia, discalemie e disturbi della coagulazione. THAM è escreto renalmente e si accumula in disfunzione renale con dosaggio ripetuto.

Casi refrattari

In rari casi che coinvolgono grave disfunzione renale, considerare la terapia di sostituzione renale, soprattutto se c’è sovraccarico di volume, grave iperkaliemia o ipernatremia che limita la terapia con bicarbonato di sodio.

Monitoraggio della malattia, follow-up e disposizione

Risposta attesa al trattamento

Con la rimozione della causa, aspettarsi la normalizzazione del pH, del bicarbonato plasmatico e dell’eccesso di basi standard in 24-48 ore, a condizione che vi sia un’adeguata funzione renale. Aspettatevi una risoluzione più rapida con la terapia con frusemide. Ci sarà una risposta immediata dose-correlata con bicarbonato di sodio o
somministrazione di THAM.

La prognosi è quella della condizione sottostante. Il rischio di un esito negativo dovuto al disturbo acido-base stesso è piccolo.

Presenza di anioni non cloruro

Può esserci iperlactemia (>3 mmol/L), ma come componente minore dell’acidosi. Possono essere presenti anche altri anioni non cloridrici come i corpi chetonici aceto-acetato e beta-idrossiacetato. Senza un’ovvia elevazione del gap anionico corretto per l’albumina, il contributo degli anioni non cloridrici all’acidosi metabolica dovrebbe essere piccolo.

Scansione degli anioni non cloridrici

Sono stati suggeriti vari “miglioramenti” del gap anionico come strumento di scansione degli anioni non misurati. Questi includono l’anion gap corretto per l’albumina, l’eccesso di base, il gap degli ioni forti e la concentrazione “netta degli anioni non misurati”. In uno studio (attualmente non pubblicato) che confrontava il rilevamento di anioni non misurati con vari strumenti di scansione, l’albumin corrected anion gap aveva l’area più alta sotto la curva caratteristica dell’operatore ricevente rispetto all’anion gap e al base excess gap (rispettivamente 0,78 contro 0,56 contro 0,62). Nello stesso studio, il gap degli ioni forti, che a causa della sua complessità è meno conveniente dal punto di vista clinico, non si è comportato meglio del gap anionico corretto per l’albumina (area ROC 0,78).

Gap anionico corretto per l’albumina “falsamente” normale

L’elettrodo selettivo per gli ioni cloruro è soggetto a variazioni e interferenze. Per esempio, il bromismo e l’iperlipidemia possono causare una sovrastima del cloruro e un gap anionico corretto dall’albumina falsamente normale. La conferma delle concentrazioni di cloruro su due strumenti (laboratorio e punto di cura) è utile in caso di dubbio.

Con l’avvento dei moderni elettrodi ionoselettivi, c’è stato uno spostamento verso l’alto del normale intervallo di riferimento del cloruro, anche se questo è variato da produttore a produttore. Di conseguenza, c’è stato un corrispondente abbassamento dei valori di riferimento per il gap anionico, il gap anionico corretto e gli strumenti di scansione del gap in generale. Quindi è vitale che i laboratori calibrino regolarmente questi parametri misurati e derivati rispetto alla popolazione di riferimento locale.

Un’altra causa di un gap anionico corretto dall’albumina o di un gap ionico forte “falsamente normale” è la presenza di alte concentrazioni di cationi non misurati. Questo può verificarsi in overdose di litio, mieloma IgG, o dopo la somministrazione di THAM. Una grave ipernatremia può causare una sottostima del sodio e quindi del gap ionico. L’iperalbuminemia grave causa una sottostima del sodio solo quando si usano
elettrodi indiretti ionoselettivi.

Follow-up

Seguire con almeno 2 ulteriori analisi dei gas sanguigni e degli elettroliti nelle prossime 24 ore, o finché la condizione non si risolve.

Patofisiologia

Il modo più semplice per capire la cosiddetta “acidosi metabolica ipercloremica” è attraverso l’approccio “chimico fisico” di Stewart all’analisi acido-base. Nella sua forma più semplice, il meccanismo di questo disturbo può essere pensato come segue:

La concentrazione plasmatica di cloruro da sola non determina la presenza di “acidosi ipercloremica”. La forza motrice effettiva è la differenza tra la concentrazione di sodio (normalmente circa 140 mmol/L) e la concentrazione di cloruro (normalmente circa 100 mmol/L). Qualsiasi riduzione della differenza plasmatica al di sotto di 40 mmol/L spinge l’equilibrio acido-base nella direzione dell’acidosi metabolica (anche se questo non è l’unico fattore – vedi sotto).

Per il principio dell’elettroneutralità, una differenza di concentrazione ridotta crea i presupposti per l’acidosi metabolica riducendo lo “spazio” di carica negativa disponibile per l’anione bicarbonato. Quando la concentrazione di sodio è normale, una riduzione significativa della – differenza deve causare un’ipercloremia, secondo il concetto classico di “acidosi ipercloremica”. Tuttavia, se c’è iponatriemia, un’acidosi metabolica di tipo “ipercloremico” può essere presente nonostante una concentrazione di cloruro normale o addirittura bassa.

Un altro determinante dello stato metabolico acido-base è la concentrazione di acido debole “non-CO2” (non volatile) nel plasma. Questo è dovuto principalmente all’albumina, con un contributo minore dal fosfato inorganico. Entrambe le molecole presentano un’attività acida debole.

La ridotta attività acida debole (ipo-albuminemia) provoca da sola un’alcalosi metabolica. L’unico modo per contrastare l’alcalosi metabolica dell’ipo-albuminemia è attraverso una riduzione della differenza -. In questa circostanza avremo un’ipercloremia senza acidosi metabolica, spesso osservata nei pazienti critici.

Quindi nell’acidosi di tipo “ipercloremico”, troviamo sempre una – differenza che è bassa (tranne nella rara situazione in cui la concentrazione di albumina è elevata). Tuttavia, se anche la concentrazione di sodio è bassa, la vera ipercloremia può non essere presente.

Le cause possono essere divise in due grandi categorie:

1. Perdita di grandi volumi di fluido “ad alta differenza” – per esempio in RTA (urina) o in alcuni casi di diarrea (contenuto enterico).

2. Guadagno di grandi volumi di fluido a bassa differenza. L’esempio qui è l’acidosi metabolica dovuta all’infusione salina, dove la – differenza del fluido infuso è zero. Questo tipo di anomalia è stata definita “acidosi da diluizione”. Lo stesso fenomeno può verificarsi con fluidi di diverso contenuto di cloruro (tra cui la soluzione salina allo 0,45%, combinazioni di soluzione salina destrosio e colloidi). In ogni caso il fluido – differenza è o zero, o abbastanza basso da diminuire il plasma – differenza ad un tasso che sovrasta la concomitante riduzione diluzionale in albumina e fosfato, che altrimenti causerebbe un’alcalosi metabolica.

In entrambi questi scenari, gli strumenti di scansione biochimica come l’anion gap, l’albumin-corrected anion gap o il strong ion gap non saranno aumentati. Questo significa che è improbabile che anioni come chetoacidi, salicilato, glicolato e altri siano presenti in concentrazioni sufficienti a causare un’acidosi metabolica da soli.

Più dettagli sull’approccio Stewart all’acido-base applicato all’acidosi metabolica:

Nel paradigma di Stewart, lo stato acido-base metabolico è una funzione di due variabili indipendenti che interagiscono nei compartimenti intravascolare e interstiziale. Queste sono la differenza di ioni forti (SID) e la concentrazione totale di acido debole non volatile (ATOT). Il SID è la carica netta in mEq/L di tutti gli ioni completamente dissociati, come sodio, potassio, calcio, magnesio, cloruro, lattato e i cheto-anioni. Il SID plasmatico è normalmente intorno a 42 mEq/L. ATOT=+, dove HA denota un acido debole non volatile in equilibrio con i prodotti di dissociazione A- e H+.

L’ATOT extracellulare consiste in albumina e fosfato, A
TOT intra-eritrocitario, principalmente emoglobina, gioca anche un ruolo importante in qualsiasi equilibrio acido-base finale. La PCO2, la terza e ultima variabile indipendente, determina lo stato acido-base respiratorio. Tutte e tre le variabili indipendenti (SID, ATOTe PCO2) agiscono di concerto per determinare il pH del fluido e i valori di altre variabili dipendenti come . Dal punto di vista dello stato acido-base metabolico, un aumento isolato di ATOT o una diminuzione di SID crea un’acidosi metabolica, mentre i cambiamenti nelle direzioni opposte causano rispettivamente un’alcalosi metabolica.

Quindi, dal punto di vista della chimica fisica, il plasma non deve essere considerato isolatamente quando si valuta il meccanismo di un disturbo acido-base metabolico, poiché è solo uno dei diversi ioni forti che influenzano il SID. Il suo valore, insieme alle concentrazioni di altri anioni forti, è rilevante solo in combinazione con i cationi forti che lo accompagnano, soprattutto il catione forte principale. L’acidosi metabolica significa che il SID extracellulare è basso quando viene confrontato con l’ATOT prevalente.

Come regola generale, l’acidosi da gap non anionico può verificarsi in due modi. In entrambi i casi l’omeostasi acido-base renale, che normalmente agisce per ripristinare un’appropriata SID extracellulare alterando la SID urinaria, è sopraffatta a causa della rapidità del processo o è essa stessa malfunzionante. I due meccanismi sono:

1. 1. Perdita eccessiva di fluido ad alta SID

2. Guadagno eccessivo di fluido a bassa SID

L’acidosi diluitiva (indotta dal fluido) rientra nella seconda categoria ed è facilmente comprensibile da questo punto di vista. In soluzione fisiologica allo 0,9%, sia il SID che l’ATOT sono pari a zero (concentrazioni uguali del catione forte Na+ e dell’anione forte Cl-). L’infusione rapida riduce simultaneamente la SID extracellulare (acidosi metabolica) e l’ATOT (alcalosi metabolica) man mano che l’acqua infusa e gli ioni forti si equilibrano con il liquido extracellulare. Poiché la riduzione del SID predomina, l’acidosi metabolica è il risultato netto. Quando la soluzione salina allo 0,9% viene infusa in grandi volumi (diversi litri in poche ore), l’ipercloremia è praticamente inevitabile e l’acidosi metabolica altamente probabile.

Tuttavia, l’acidosi metabolica indotta dai fluidi può derivare anche da infusioni contenenti poco, come la soluzione salina allo 0,45%, o zero, come il mannitolo. La proprietà cristalloide rilevante non è solo, ma il suo SID. La SID extracellulare scende alla stessa velocità in risposta a qualsiasi infusione a zero SID, sia che il fluido somministrato abbia un valore basso, normale o alto. Con infusioni basse, questo sarà accompagnato da un extracellulare invariato o in calo, ma sempre con una maggiore riduzione di .

Con i preparati colloidi, la situazione può essere più complessa. Come per i cristalloidi, il risultato finale è determinato dal SID e dall’ATOT extracellulare in equilibrio dopo essere stato forzato nella direzione del SID e dell’ATOT del fluido infuso. L’albumina e la gelatina sono acidi deboli. In altre parole, dal punto di vista di Stewart si qualificano come ATOT. Tuttavia queste preparazioni sono anche regolate a pH con NaOH, il che aumenta il loro SID sopra lo zero.

Il risultato netto, almeno in vitro, è una tendenza identica a causare acidosi metabolica in infusione a quella della soluzione salina, anche se l’ipercloremia è meno prominente e non c’è effetto di diluizione sull’ATOT. D’altra parte, gli amidi e i destrani non hanno attività acida debole. Ciò significa che i loro effetti acido-base sono determinati dai loro eccipienti (di solito la soluzione salina).

L’acidosi tubulare renale appartiene alla prima categoria. La spiegazione di Stewart dell’omeostasi acido-base renale è semplice. L’acido-base metabolico extracellulare può essere regolato solo regolando il SID e/o l’ATOT extracellulare. I reni possono avere solo una piccola influenza sull’ATOT extracellulare attraverso l’escrezione di fosfato. La regolazione del SID è quindi lo strumento principale. Nel paradigma fisico-chimico, i reni regolano la SID extracellulare attraverso la SID urinaria.

L’NH3+ tubulare renale agisce come partner cationico variabile per il Cl- tubulare e per altri anioni forti urinari, in particolare il solfato e l’ippurato, che sono prodotti costantemente (50 mEq/giorno) come prodotti finali del metabolismo delle proteine. L’aumento o la diminuzione di NH4+ permette una SID urinaria regolabile, sostituendo nelle operazioni di elettroneutralità tubulare un’uguale concentrazione di Na+.

Nell’acidosi tubulare renale, la “regolazione” della SID urinaria è inappropriatamente alta, e in alcune varianti c’è un nadir urinario poco profondo della SID dopo un carico acido. Nei tipi 1 e 4 di RTA, il problema è l’insufficiente upregulation di NH3+ urinario, e nel tipo 2 c’è un eccessivo riassorbimento tubulare prossimale di Cl- urinario.

Epidemiologia

L’ipercloremia è comune nella malattia critica. È stato riportato fino all’80% dei pazienti in un’unità di terapia intensiva medico-chirurgica mista. L’ipercloremia “grave” (> 114 mol/L) si verifica meno frequentemente (circa il 6% in un rapporto recente), e la prevalenza di acidosi metabolica di qualsiasi tipo, ipercloremica o altro, è anche inferiore. Tuttavia, la mancanza di una definizione uniforme è stata un problema importante, in particolare nei rapporti dell’era pre-Stewart.

Le stime di incidenza o prevalenza di tutti i disturbi acido-base variano quindi notevolmente, a seconda delle definizioni e del case-mix in questione. Anche nei rapporti recenti in cui sono stati applicati i criteri dello stile Stewart, le stime dell’incidenza dell’acidosi di tipo “ipercloremico” nelle popolazioni di malati critici variano da meno del 10% a più del 60%.

Oggi ci sono prove che limitare l’uso di fluidi “ricchi di cloruro” in terapia intensiva può ridurre l’incidenza di ipercloremia, acidosi metabolica e acidemia, mentre aumenta l’incidenza di alcalosi metabolica e alcalemia. Resta da stabilire se l’alterazione della pratica in questo modo produce qualche effetto su importanti risultati misurabili come l’insorgenza di insufficienza renale, il tempo che richiede supporto ventilatorio, la durata della permanenza in terapia intensiva o la mortalità.

Prognosi

Come i dati sull’epidemiologia, un problema importante nel determinare la prognosi dell’acidosi da gap anionico è la mancanza di una definizione uniforme. La migliore stima pubblicata in un gruppo di pazienti criticamente malati che utilizzano una definizione fisico-chimica valida pone la mortalità complessiva al 30%. Da notare che la mortalità riportata delle condizioni associate all’iperlactemia o con un’acidosi da gap ionico forte è generalmente più alta, pari al 40-60%.

In realtà la prognosi dell’acidosi da gap non anionico è in gran parte quella della condizione sottostante, piuttosto che del disturbo acido-base stesso. Per esempio, se l’acidosi ipercloremica si verifica nel contesto della rianimazione dei fluidi per la rottura di un aneurisma dell’aorta addominale, ci si può aspettare un tasso di mortalità di almeno il 30%. Tuttavia, un’acidosi senza gap anionico appare invariabilmente dopo la rianimazione della chetoacidosi diabetica. Sulla carta il disturbo post-DKA è spesso moderatamente grave (eccesso di base standard < -10 mEq/L), ma questo ha poca o nessuna associazione con la morbilità o la mortalità.

Tuttavia, l’acidosi metabolica di lunga durata, come si verifica nei vari tipi di RTA, comporta una morbilità significativa, per esempio ipokaliemia, iperkaliemia, fosfato e altri disturbi elettrolitici, perdita minerale ossea, deperimento muscolare, calcoli renali e nefrocalcinosi.

Quali sono le prove?

Morgan, TJ, Bersten, AD, Soni, N. “Equilibrio acido-base e disturbi. In: Manuale di terapia intensiva di Oh”. 2009. pp. 949-61. (Questo capitolo del libro ha rilevanza per la maggior parte delle sezioni.)

Handy, JM, Soni, N. “Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis”. Br J Anaesth. vol. 101. 2008. pp. 141-50. (Questo articolo è una fonte importante sulle caratteristiche cliniche dell’acidosi ipercloremica.)

Soriano, JR. “Acidosi tubulare renale; L’entità clinica”. J Am Soc Nephrol. vol. 13. 2002. pp. 2160-170.

Gluck, SL. “Acido-base”. Lancet. vol. 352. 1998. pp. 474-9. (Gli articoli 3 e 4 di cui sopra sono basati sul bicarbonato nel loro approccio, mentre la preferenza dell’autore è l’approccio chimico fisico. Ciononostante, sono utili fonti di informazione sulla classificazione, diagnosi e gestione dell’acidosi tubulare renale in particolare.)

Morgan, TJ, Kellum, JA, Elbers, P.W.G.. “Ioni non misurati e il forte gap ionico”. Stewart’s Textbook of Acid Base. 2009. pp. 323-37. (Questo capitolo del libro contiene ampie descrizioni e analisi dei punti di forza e di debolezza dei vari strumenti di scansione degli anioni non misurati.)

Morgan, TJ. “Il significato delle anomalie acido-base nell’unità di terapia intensiva: parte III – effetti della somministrazione di fluidi”. Crit Care. vol. 9. 2005. pp. 204-11.

Morgan, TJ, Ronco, C, Bellomo, R., Kellum, J.A.. “Acidosi metabolica iatrogena ipercloremica”. Critical Care Nephrology. 2009. pp. 651-5.

Morgan, TJ, Kellum, JA, Elbers, P.W.G.. “Rianimazione dei fluidi”. Stewart’s Textbook of Acid Base. 2009. pp. 351-63. (I riferimenti 6-8 di cui sopra trattano in dettaglio l’eziologia e la fisiopatologia dell’acidosi ipercloremica indotta dai fluidi.)

Gunnerson, KJ, Saul, M, Kellum, JA. “Acidosi metabolica lattato contro non-lattato: una valutazione retrospettiva dei risultati dei pazienti malati critici”. Crit Care. vol. 10. 2006. pp. R22

Gunnerson, KJ. “Revisione clinica: il significato delle anomalie acido-base nell’unità di terapia intensiva parte 1 – epidemiologia”. Crit Care. vol. 9. 2005. pp. 508-16. (Le referenze 9 e 10, scritte dal punto di vista fisico-chimico, sono materiale di partenza per informazioni sull’epidemiologia e la prognosi).