Free Press

Popis problému

Co musí vědět každý lékař

Hyperchloremická acidóza je častá porucha acidobazické rovnováhy u kritických onemocnění, často mírná (
standardní přebytek bazí >-10 mEq/L).

Definice hyperchloremické acidózy se liší. Nejlepší z nich nejsou založeny na koncentraci chloridů, ale na přítomnosti metabolické acidózy plus nepřítomnosti významných koncentrací laktátu nebo jiných neměřených aniontů.

Užitečná definice je:

1. Arteriální pH nižší než 7,35,

2. Standardní přebytek bazí nižší než -3 mEq/L nebo bikarbonát nižší než 22 mmol/L,

3. Albuminem korigovaný anion gap normální (5-15 mEq/L). Normální silná iontová mezera je alternativním ukazatelem nepřítomnosti neměřených aniontů, ačkoli se klinicky používá zřídka a nabízí jen malou výhodu oproti albuminem korigované aniontové mezeře.

Významný je stupeň respirační kompenzace. Je vhodné, pokud se PaCO2 blíží dvěma číslům za desetinnou čárkou arteriálního pH (např. pH=7,25, PaCO2=25 mm Hg; toto pravidlo platí pro jakoukoli primární metabolickou acidózu až do pH 7,1).

Acidóza je závažná, pokud je standardní přebytek bazí nižší než -10 mEq/l nebo pH nižší než 7,3 nebo bikarbonát nižší než 15 mmol/l.

Běžnou příčinou při kritickém onemocnění je podávání velkého objemu fyziologického roztoku, infuze velkého objemu koloidů (např. nevyvážené želatinové nebo škrobové přípravky) po vyřešení diabetické ketoacidózy nebo jiné acidózy se zvýšeným aniontovým odstupem a posthypokarbie.

Hyperchloremická acidóza se často vyskytuje na pozadí renálního postižení/tubulární dysfunkce. Obvykle je dobře tolerována, zejména při vhodné respirační kompenzaci. Prognóza do značné míry odpovídá základnímu onemocnění. Pokud je spojena s hyperkalémií, pomýšlejte na hypoaldosteronismus (RTA 4. typu), zejména pokud je diabetik. Při přetrvávající hypokalémii myslete na RTA typu 1 a 2.

Klinické rysy stavu

Hyperchloremická acidóza je obvykle krátkodobě dobře tolerována. Klinické rysy a související mortalita do značné míry odrážejí kauzální/asociovaný stav (stavy).

Chronická metabolická acidóza (jaká se vyskytuje u RTA) může způsobit hypokalémii, hyperkalémii, poruchy fosfátů a dalších elektrolytů, úbytek kostních minerálů, svalové chátrání, ledvinové kameny a nefrokalcinózu.

Extrémní acidémie (pH <7,0) je u metabolické acidózy bez aniontové mezery vzácná. I v takovém případě lze mnoho nežádoucích účinků přičíst spíše základnímu onemocnění než acidemii jako takové. Experimentálnímetabolická acidóza prováděná na izolovaných tkáních nebo orgánových preparátech, často při velmi nízkých teplotách, byla spojena s:

• Plicní hypertenzí, selháním dýchacích svalů.

• Depresí myokardu, tachy a brady dysrytmiemi, venokonstrikcí, vazodilatací s centralizací krevního objemu.

• Zvýšená rychlost metabolismu, katabolismus, vyčerpání ATP a 2,3-DPG.

• Hyperglykémie.

• Porucha funkce buněčné pumpy.

• Zvýšená viskozita plné krve a hematokritu.

Hyperkalémie byla hlášena u pacientů po transplantaci ledvin. Může být ovlivněna koagulace a funkce krevních destiček (tromboelastografie), se zvýšenou potřebou krevních přípravků při operaci aortálního aneuryzmatu.

Experimentální hyperchlorémie snižuje průtok krve ledvinami a splanchnikem, může způsobit nevolnost, zvracení a nadýmání břicha, zhoršuje výkon komplexních mentálních úkolů a urychlila akutní poškození plic. Může dojít k uvolnění prozánětlivých cytokinů (IL-6) a aktivaci iNOS. Může dojít k poruše renálního tubulárního vylučování volné vody.

Metabolická acidóza může mít také potenciální přínos. Snížení pH může chránit před experimentálním hypoxickým stresem. Dále existuje Bohrův efekt, kdy snížená afinita hemoglobinu ke kyslíku při nízkém pH (posun disociační křivky kyslíku a hemoglobinu směrem doprava) zvyšuje tkáňovou zátěž kyslíkem při zachování nezhoršené zátěže plicních kapilár kyslíkem při normální tenzi okolního kyslíku. V průběhu 24-48 hodin se přínos Bohrova efektu ztrácí, protože acidémie zhoršuje aktivitu fosfofruktokinázy, což snižuje erytrocytární produkci 2,3-DPG.

Klíčové body managementu

• Identifikujte poruchu.

• Zhodnoťte závažnost.

• Pátrejte po přispívajících faktorech a odstraňte/korigujte, pokud je to možné.

• IV bikarbonát sodný je zřídka nutný, s výjimkou léčby přidružené hyperkalémie. THAM je alternativní alkalinizační prostředek. U RTA typu 1 a 2 je často nutná pravidelná perorální
  alkalinikační léčba.

Nemocenské řešení

Hyperchloremická acidóza se může vyskytnout v rámci naléhavé situace. Zřídkakdy je sama o sobě naléhavým stavem. Nouzový management je ten, který se týká základního stavu. IV
bikarbonát sodný je nutný jen zřídka, s výjimkou léčby přidružené hyperkalémie.
THAM je alternativní alkalizující látka.

Naléhavý management přidružených stavů, kde je to vhodné

Pokud je pH nižší než 7,0 s kardiovaskulárním ohrožením nebo hyperkalémií, zvažte IV bikarbonát sodný. Ve vzácných případech, kdy porucha zahrnuje hyperkalémii a selhání ledvin, může být nutná náhradní léčba ledvinami.

Diagnostika

Stanovení specifické diagnózy

Laboratorní diagnóza: Arteriální pH je nižší než 7,35 (pokud není spojeno se superimponovanou respirační alkalózou), standardní přebytek bazí je nižší než 3 mEq/L nebo bikarbonát nižší než 22 mmol/L, albuminem korigovaný aniontový gap nižší než 16 mEq/L.

Plazma je obvykle, ale ne vždy, zvýšená. může být normální, nebo dokonce nízká, pokud je hyponatrémie doprovázena normální koncentrací albuminu. Nezapomeňte, že se může vyskytnout i hyperchlorémie bez metabolické acidózy.

Normální laboratorní hodnoty

Arteriální pH nižší než 7,35 (pokud není metabolická acidóza spojena s nezávislou respirační alkalózou), standardní přebytek bazí nižší než -3 mEq/L nebo bikarbonát nižší než 22 mmol/L, aniontová mezera korigovaná albuminem nižší než 16 mEq/L. Pokud jsou tato kritéria splněna a výsledky jsou přesné, má pacient metabolickou acidózu „hyperchloremického“ typu.
Klinický kontext, ve kterém k ní může dojít, se značně liší.

Chloridy v plazmě 100-110 mmol/L

Sodík v plazmě 135-145 mmol/L

Balbumin v plazmě 33-47 g/L

Arteriální pH 7,35-7.45

PaCO235-45 mm Hg

Arteriální plazmatický bikarbonát 22-27 mmol/L

Standardní přebytek bazí -3 až +3 mEq/L

Anion gap 5-15 mEq/L

Albuminem korigovaný anion gap 5-15 mEq/L

Jak poznám, že to tak pacient má?

Pokud jsou splněna kritéria a měření jsou přesná, jedná se o převažující acidobazickou abnormalitu. Pro stanovení této diagnózy není nutné, aby byla přítomna hyperchlorémie.

Potvrzující testy

Pokud není jasná základní příčina metabolické acidózy bez aniontového gapu, mohou být nutná další vyšetření. To je v praxi intenzivní péče nutné jen zřídka.

Diagnostická posloupnost v podstatě závisí na koncentraci močového amoniaku, a to buď de novo, nebo po zátěži chloridem amonným, Močový amoniak je snížen u RTA typu 1 (distální) a 4, ale je přítomen v příslušných koncentracích u RTA typu 2 (proximální) nebo při mimobuněčných příčinách acidózy, jako je infuze fyziologického roztoku nebo střevní ztráty.

Amonium v moči lze stanovit formálně prostřednictvím 24hodinového sběru nebo jeho přítomnost zjistit nepřímo výpočtem aniontové mezery v moči. Negativní močová aniontová mezera indikuje přítomnost významných koncentrací amoniaku v moči.

Tři scénáře

Scénář 1. Přiměřené24hodinové vylučování amoniaku močí (
zápornáurinární aniontová mezera)

Tři možné příčiny jsou:

• Podávání tekutin s nízkým SID (např. „diluční“ acidóza). (Mělo by být samozřejmé)

• Enterické ztráty tekutin s vysokým SID (průjem, pankreatická píštěl atd.) nebo přítomnost močové/enterické diverze. (Mělo by být samozřejmé)

• Pokud se možnosti 1 a 2 zdají nepravděpodobné, pak je reálná možnost RTA typu 2 (proximální). Lze ji potvrdit prokázáním odpovídající acidifikace moči (pH <5,5) po podání chloridu amonného nebo furosemidu a tím, že zatížení alkáliemi způsobí zvýšené frakční vylučování bikarbonátu s gradientem PCO2 moč/krev vyšším než 20 mm Hg.

Léky a toxiny, které mohou tento stav způsobit, zahrnují acetazolamid a jiné inhibitory karboanhydrázy, aminoglykosidy, valproát, chemoterapeutika a těžké kovy. U Fanconiho syndromu dochází k fosfaturii a dalším proximálním tubulárním ztrátám. Mezi další příčiny patří nefropatie lehkých řetězců, amyloidóza a paroxyzmální noční hemoglobinurie.

Scénář 2. Snížené24hodinové vylučování amoniaku močí (pozitivníurinární aniontová mezera)

Koncentrace draslíku v plazmě zde rozlišuje dvě hlavní možné příčiny:

• Zvýšená koncentrace draslíku v plazmě podporuje diagnózu RTA 4. typu. Hodnota pH moči bude po zátěži kyselinou nižší než 5,5. (Pokud je pH moči >5,5, je pravděpodobnější diagnóza hyperkalemická varianta distální RTA). Další vyšetření pak zahrnuje plazmatické koncentrace reninu a aldosteronu (k diagnostice nedostatku nebo rezistence na mineralokortikoidy), plazmatický volný kortizol před a po syntetickém ACTH (k odhalení hypoadrenalismu) a vyšetření možné základní nefropatie. Příklady léků, které mohou způsobit RTA 4. typu, zahrnují inhibitory ACE, heparin, diuretika zadržující draslík a beta-blokátory.

• Normální nebo nízká hladina draslíku v plazmě. S největší pravděpodobností se jedná o diagnózu RTA typu 1 (distální). V tomto případě se při naložení chloridu amonného nebo podávání frusemidu nepodaří okyselit pH moči pod 5,5. Mezi podpůrné znaky patří gradient PCO2 v moči a krvi nižší než 20 mm Hg po zátěži alkáliemi nebo frusemidem. Mnoho dědičných a získaných onemocnění může způsobit distální RTA, včetně revmatoidní artritidy, systémové lupus erythematodes, primární biliární cirhózy, rejekce transplantované ledviny, postobstrukční uropatie a primární hyperparatyreózy. Mezi léky patří amfotericin B a karbonát lithia.

Specifická léčba

Při odstranění základní příčiny a za předpokladu adekvátní funkce ledvin by acidóza měla ustoupit do 24 až 48 hodin. Pokud je nutná další objemová zátěž, měla by být provedena spíše vyváženou tekutinou, např. složeným roztokem sodného (Ringerova) laktátu než fyziologickým roztokem.

Na druhé straně, pokud se jedná spíše o objemové přetížení než o hypovolémii, intravenózní furosemid urychlí řešení metabolické acidózy (tím, že způsobí diurézu, při které má moč snížený rozdíl silných iontů v důsledku inhibice resorpce chloridů).

Pokud pacient dostává mechanickou ventilaci, snažte se o minutový objem, který zajistí odpovídající dechovou kompenzaci. To nemusí být proveditelné, pokud jsou nutné omezené minutové objemy z důvodu ARDS nebo akutního poškození plic, v takovém případě pomalu podávaný intravenózní bikarbonát sodný zmírní závažnost acidémie. Alternativním alkalizujícím prostředkem je THAM.

Specifická terapie

IV bikarbonát sodný. Pro úplnou korekci lze intravenózní dávku vypočítat jako 0,2 x hmotnost (kg) x standardní deficit bazí (mEq/l). Podejte polovinu této dávky, zopakujte analýzu krevních plynů a poté upravte zbývající přírůstek dávky. Vyhněte se rychlému podání s výjimkou těžké hyperkalémie nebo srdeční zástavy – obvykle nepodávejte více než 200 mmol během 1 hodiny.

U obézních pacientů používejte spíše přibližnou ideální tělesnou hmotnost než skutečnou tělesnou hmotnost nebo dávkování tělesné hmotnosti. Mezi nežádoucí účinky patří hyperosmolarita, hypokalémie, ionizovaná hypokalcémie a náhlé zvýšení afinity hemoglobinu ke kyslíku.

IV THAM (trometamin). Pro úplnou korekci lze intravenózní dávku vypočítat takto: dávka 0,3M roztoku THAM v ml = hmotnost (kg) x 1,1 x standardní deficit báze
(mEq/L). Stejně jako u hydrogenuhličitanu sodného (pomalu) podávejte polovinu vypočtené dávky, zopakujte analýzu krevních plynů a upravte zbývající přírůstek dávky.

U obézních pacientů použijte spíše přibližnou ideální tělesnou hmotnost než skutečnou tělesnou hmotnost nebo dávkování tělesné hmotnosti. Mezi nežádoucí účinky patří apnoe (v důsledku náhlé hypokarbie CNS), hypoglykémie, dyskalémie a poruchy koagulace. THAM se vylučuje ledvinami a při opakovaném podávání se kumuluje při renální dysfunkci.

Refrakterní případy

V ojedinělých případech zahrnujících těžkou renální dysfunkci je třeba zvážit renální substituční terapii, zejména při objemovém přetížení, těžké hyperkalémii nebo hypernatrémii omezující léčbu bikarbonátem sodným.

Monitorování onemocnění, následná opatření a dispozice

Očekávaná odpověď na léčbu

Při odstranění příčiny očekávejte normalizaci pH, plazmatického bikarbonátu a standardního přebytku bazí během 24 až 48 hodin za předpokladu, že je adekvátní funkce ledvin. Při léčbě frusemidem očekávejte rychlejší řešení. Při podávání hydrogenuhličitanu sodného nebo
THAM dojde k okamžité odpovědi závislé na dávce.

Prognóza odpovídá základnímu onemocnění. Riziko nepříznivého výsledku v důsledku samotné poruchy acidobazické rovnováhy je malé.

Přítomnost nechloridových aniontů

Může se vyskytnout hyperlaktémie (>3 mmol/l), ale jako méně významná součást acidózy. Mohou být přítomny i další nechloridové anionty, jako jsou ketolátky acetoacetát a beta-hydroxyacetát. Bez zjevného zvýšení aniontové mezery korigované albuminem by měl být podíl nechloridových aniontů na metabolické acidóze malý.

Vyšetření nechloridových aniontů

Byla navržena různá „vylepšení“ aniontové mezery jako nástroje pro vyšetření neměřených aniontů. Patří mezi ně aniontová mezera korigovaná na albumin, mezera pro přebytek báze, mezera pro silné ionty a „čistá neměřená koncentrace aniontu“. V jedné (v současné době nepublikované) studii porovnávající detekci neměřených aniontů pomocí různých skenovacích nástrojů měla albuminem korigovaná aniontová mezera nejvyšší plochu pod charakteristickou křivkou operátora přijímače ve srovnání s aniontovou mezerou a mezerou přebytku báze (0,78 versus 0,56 versus 0,62). Ve stejné studii neměla silná iontová mezera, která je kvůli své složitosti méně klinicky vhodná, lepší výsledky než albuminem korigovaná aniontová mezera (plocha ROC 0,78).

„Falešně“ normální aniontová mezera korigovaná albuminem

Chloridová iontově selektivní elektroda je náchylná k odchylkám a interferencím. Například bromismus a hyperlipidémie mohou způsobit nadhodnocení chloridů a falešně normální albuminem korigovanou aniontovou mezeru. V případě pochybností je užitečné potvrzení koncentrace chloridů na dvou přístrojích (v laboratoři a v místě péče).

S příchodem moderních iontově selektivních elektrod došlo k posunu normálního referenčního rozmezí chloridů, i když se u jednotlivých výrobců liší. V důsledku toho došlo k odpovídajícímu poklesu referenčních hodnot pro aniontovou mezeru, korigovanou aniontovou mezeru a nástroje pro snímání mezer obecně. Proto je nezbytné, aby laboratoře pravidelně kalibrovaly tyto měřené a odvozené parametry s místní referenční populací.

Další příčinou „falešně normální“ albuminové korigované aniontové mezery nebo silné iontové mezery je přítomnost vysokých koncentrací neměřených kationtů. K tomu může dojít při předávkování lithiem, IgG myelomu nebo po podání THAM. Těžká hypernatrémie může způsobit podhodnocení sodíku, a tím i aniontové mezery. Těžká hyperalbuminémie způsobuje podhodnocení sodíku pouze při použití
nepřímých iontově selektivních elektrod.

Pokračování

Pokračujte nejméně 2 dalšími analýzami krevních plynů a elektrolytů během následujících 24 hodin nebo do odeznění stavu.

Patofyziologie

Nejjednodušší způsob, jak porozumět takzvané „hyperchloremické metabolické acidóze“, je prostřednictvím Stewartova „fyzikálně chemického“ přístupu k acidobazické analýze. Nejjednodušeji si lze mechanismus této poruchy představit takto:

Koncentrace chloridů v plazmě sama o sobě neurčuje, zda je přítomna „hyperchloremická acidóza“. Skutečnou hnací silou je rozdíl mezi koncentrací sodíku (obvykle kolem 140 mmol/l) a koncentrací chloridů (obvykle kolem 100 mmol/l). Jakékoli snížení rozdílu koncentrací v plazmě pod 40 mmol/l posouvá acidobazickou rovnováhu směrem k metabolické acidóze (i když to není jediný faktor – viz níže).

Podle principu elektroneutrality vytváří zmenšený rozdíl koncentrací předpoklady pro metabolickou acidózu tím, že zmenšuje „prostor“ pro záporný náboj bikarbonátového aniontu. Pokud je koncentrace sodíku normální, musí výrazné snížení – rozdílu způsobit hyperchloremii, což odpovídá klasickému konceptu „hyperchloremické acidózy“. Pokud však existuje hyponatrémie, může být přítomna metabolická acidóza „hyperchloremického“ typu navzdory normální nebo dokonce nízké koncentraci chloridů.

Samostatným určujícím faktorem metabolického acidobazického stavu je koncentrace „non-CO2“ (netěkavé) slabé kyseliny v plazmě. Ta je primárně způsobena albuminem, s menším příspěvkem anorganického fosfátu. Obě molekuly vykazují slabě kyselou aktivitu.

Snížená slabě kyselá aktivita (hypoalbuminemie) sama o sobě způsobuje metabolickou alkalózu. Jediný způsob, jak čelit metabolické alkalóze při hypoalbuminémii, je prostřednictvím doprovodného snížení – rozdílu. Za těchto okolností budeme mít hyperchloremii bez metabolické acidózy, kterou často pozorujeme u kriticky nemocných pacientů.

U acidózy „hyperchloremického“ typu tedy vždy nacházíme nízký rozdíl – (s výjimkou vzácné situace, kdy je zvýšená koncentrace albuminu). Pokud je však koncentrace sodíku také nízká, nemusí se jednat o skutečnou hyperchlorémii.

Příčiny můžeme rozdělit do dvou širokých kategorií:

1. hyperchlorémie. Ztráta velkého objemu tekutiny s „vysokým rozdílem“ – například při RTA (moč) nebo v některých případech průjmu (střevní obsah).

2. Zisk velkého objemu tekutiny s nízkým rozdílem. Příkladem je zde metabolická acidóza způsobená infuzí fyziologického roztoku, kde je – rozdíl infundované tekutiny nulový. Tento typ abnormality byl označen jako „diluční acidóza“. Stejný jev může nastat u tekutin s různým obsahem chloridů (včetně 0,45% fyziologického roztoku, kombinace s dextrózou a koloidů). V každém případě je rozdíl tekutin buď nulový, nebo dostatečně nízký na to, aby snížil plazmatický rozdíl rychlostí, která převáží současné diluční snížení albuminu a fosfátů, které by jinak způsobilo metabolickou alkalózu.

V žádném z těchto scénářů se nezvýší biochemické snímací nástroje, jako je aniontová mezera, aniontová mezera korigovaná albuminem nebo silná iontová mezera. To znamená, že anionty jako ketokyseliny, salicylát, glykolát a další nebudou pravděpodobně přítomny v dostatečných koncentracích, aby samy o sobě způsobily metabolickou acidózu.

Více podrobností o Stewartově přístupu k acidobázi aplikovaném na metabolickou acidózu:

Ve Stewartově paradigmatu je metabolický acidobazický stav funkcí dvou nezávislých proměnných interagujících v intravaskulárním a intersticiálním kompartmentu. Jsou to rozdíl silných iontů (SID) a celková koncentrace netěkavých slabých kyselin (ATOT). SID je čistý náboj v mEq/L všech plně disociovaných iontů, jako je sodík draslík, vápník, hořčík, chlorid, laktát a ketoanionty. SID v plazmě se obvykle pohybuje kolem 42 mEq/L. ATOT=+, kde HA označuje netěkavou slabou kyselinu v rovnováze s disociačními produkty A- a H+.

Extracelulární ATOT se skládá z albuminu a fosfátu, Intra-erytrocytární A
TOT, především hemoglobin, hraje také důležitou roli v každé konečné acidobazické rovnováze. PCO2, třetí a poslední nezávislá proměnná, určuje acidobazický stav dýchání. Všechny tři nezávislé proměnné (SID, ATOTa PCO2) působí společně a určují pH tekutiny i hodnoty dalších závislých proměnných, jako je např. Z hlediska metabolického acidobazického stavu vytváří izolované zvýšení ATOT nebo snížení SID metabolickou acidózu, zatímco změny v opačném směru způsobují metabolickou alkalózu.

Z hlediska fyzikální chemie by tedy plazma neměla být při posuzování mechanismu metabolické acidobazické poruchy posuzována izolovaně, protože je pouze jedním z několika silných iontů ovlivňujících SID. Jeho hodnota je spolu s koncentracemi ostatních silných aniontů relevantní pouze ve spojení s doprovodnými silnými kationty, zejména , principiálním silným kationtem. Metabolická acidóza znamená, že extracelulární SID je nízká při porovnání s převažujícím ATOT.

Acidóza bez aniontové mezery může zpravidla vzniknout dvěma způsoby. V obou případech je acidobazická homeostáza ledvin, která za normálních okolností působí na obnovení odpovídající extracelulární SID změnou SID moči, buď přetížena v důsledku rychlosti procesu, nebo sama špatně funguje. Tyto dva mechanismy jsou:

1. Nadměrná ztráta tekutin s vysokým SID

2. Nadměrný zisk tekutin s nízkým SID

Diluční (tekutinami indukovaná) acidóza spadá do druhé kategorie a je z tohoto pohledu snadno pochopitelná. V 0,9% fyziologickém roztoku jsou SID i ATOT nulové (stejné koncentrace silného kationtu Na+ a silného aniontu Cl-). Rychlá infuze současně snižuje extracelulární SID (metabolická acidóza) a ATOT (metabolická alkalóza), protože infundovaná voda a silné ionty se vyrovnávají s extracelulární tekutinou. Protože převažuje snížení SID, je čistým výsledkem metabolická acidóza. Při infuzi 0,9% fyziologického roztoku ve velkých objemech (několik litrů během několika hodin) je hyperchlorémie prakticky nevyhnutelná a metabolická acidóza vysoce pravděpodobná.

Metabolickou acidózu vyvolanou tekutinou však mohou způsobit i infuze obsahující nízký, např. 0,45% fyziologický roztok, nebo nulový, např. manitol. Relevantní vlastností krystaloidu není samotný, ale jeho SID. Extracelulární SID klesá stejnou rychlostí v reakci na jakoukoli infuzi s nulovým SID, ať už má podávaná tekutina nízkou, normální nebo vysokou . U nízkých infuzí to bude doprovázeno nezměněnou nebo klesající extracelulární , ale vždy s větším snížením .

U koloidních přípravků může být situace složitější. Stejně jako u krystaloidů je konečný výsledek určen ekvilibratem extracelulárního SID a ATOTpo vytlačení ve směru SID a ATOT infundované tekutiny. Albumin a želatina jsou slabé kyseliny. Jinými slovy, z pohledu Stewarta se kvalifikují jako ATOT. Tyto přípravky jsou však také pH upraveny pomocí NaOH, což zvyšuje jejich SID nad nulu.

Celkovým výsledkem, alespoň in vitro, je stejná tendence způsobovat metabolickou acidózu při infuzi jako u fyziologického roztoku, ačkoli hyperchlorémie je méně výrazná a nedochází k ředicímu účinku na ATOT. Na druhé straně škroby a dextrany nemají slabě kyselou aktivitu. To znamená, že jejich acidobazické účinky jsou určeny jejich pomocnými látkami (obvykle fyziologickým roztokem).

Renální tubulární acidóza patří do první kategorie. Stewartovo vysvětlení acidobazické homeostázy ledvin je jednoduché. Extracelulární metabolickou acidobázi lze regulovat pouze úpravou extracelulární SID a/nebo ATOT. Ledviny mohou extracelulární ATOT ovlivnit pouze v malé míře prostřednictvím vylučování fosfátů. Hlavním nástrojem je proto úprava SID. Ve fyzikálně-chemickém paradigmatu ledviny regulují extracelulární SID prostřednictvím SID v moči.

Renální tubulární NH3+ působí jako variabilní kationtový partner pro tubulární Cl- a pro další silné anionty v moči, zejména sulfát a hippurát, které jsou produkovány neustále (50 mEq/den) jako konečné produkty metabolismu bílkovin. Regulace NH4+ směrem nahoru nebo dolů umožňuje nastavit SID moči tím, že v tubulárních elektroneutrálních transakcích nahrazuje stejnou koncentraci Na+ .

Při renální tubulární acidóze je „nastavení“ SID moči nepřiměřeně vysoké a v některých variantách dochází k mělkému nadiru SID moči po zátěži kyselinou. U RTA typu 1 a 4 je problémem nedostatečná regulace NH3+ v moči a u typu 2 dochází k nadměrné proximální tubulární resorpci Cl- v moči.

Epidemiologie

Hyperchlorémie je běžná u kritických onemocnění. Byla zaznamenána až u 80 % pacientů na smíšené medicínsko-chirurgické JIP. „Těžká“ hyperchlorémie ( > 114 mol/l) se vyskytuje méně často (asi 6 % v jedné nedávné zprávě) a prevalence metabolické acidózy jakéhokoli druhu, hyperchloremické nebo jiné, je také nižší. Velkým problémem však byla neexistence jednotné definice, zejména ve zprávách z doby před Stewartem.

Odhady incidence nebo prevalence všech poruch acidobazické rovnováhy se tak značně liší v závislosti na definicích i na daném souboru případů. Dokonce i v nedávných zprávách, kde byla použita kritéria Stewartova stylu, se odhady výskytu acidózy „hyperchloremického“ typu v populaci kriticky nemocných pohybují od méně než 10 % do více než 60 %.

V současné době existují důkazy, že omezení používání tekutin „bohatých na chloridy“ na jednotkách intenzivní péče může snížit výskyt hyperchloremie, metabolické acidózy a acidemie a zároveň zvýšit výskyt metabolické alkalózy a alkalemie. Zbývá zjistit, zda změna praxe tímto způsobem má nějaký vliv na důležité měřitelné výsledky, jako je výskyt selhání ledvin, doba vyžadující ventilační podporu, délka pobytu na JIP nebo úmrtnost.

Prognóza

Stejně jako u údajů o epidemiologii je hlavním problémem při určování prognózy acidózy bez aniontové mezery neexistence jednotné definice. Nejlepší publikovaný odhad u skupiny kriticky nemocných pacientů s použitím platné fyzikálně chemické definice udává celkovou mortalitu 30 %. Za zmínku stojí, že uváděná mortalita stavů spojených s hyperlaktémií nebo se zvýšenou acidózou se silnou iontovou mezerou je obecně vyšší a činí 40-60 %.

Ve skutečnosti je prognóza acidózy bez aniontové mezery do značné míry dána spíše základním onemocněním než samotnou poruchou acidobazické rovnováhy. Pokud například dojde k hyperchloremické acidóze v souvislosti s resuscitací tekutin u prasklého aneuryzmatu břišní aorty, lze očekávat nejméně 30% mortalitu. Po resuscitaci diabetické ketoacidózy se však vždy objeví acidóza bez aniontového gapu. Papírově je porucha po DKA často středně závažná (standardní přebytek bazí < -10 mEq/l), přesto má malou nebo žádnou souvislost s morbiditou nebo dokonce mortalitou.

Dlouhodobá metabolická acidóza, k níž dochází u různých typů RTA, však s sebou nese významnou morbiditu, například hypokalémii, hyperkalémii, poruchy fosfátů a dalších elektrolytů, úbytek kostních minerálů, ochabování svalů, ledvinové kameny a nefrokalcinózu.

Jaké jsou důkazy?“

Morgan, TJ, Bersten, AD, Soni, N. „Acid-base balance and disorders. In: Zprávy o stavu rovnováhy v organismu: Oh’s Intensive Care Manual“. 2009. s. 949-61. (Tato kapitola knihy má význam pro většinu oddílů.)

Handy, JM, Soni, N. „Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis“. Br J Anaesth. 101. svazek. 2008. s. 141-50. (Tento článek je důležitým zdrojem týkajícím se klinických rysů hyperchloremické acidózy)

Soriano, JR. „Renální tubulární acidóza; Klinická jednotka“. J Am Soc Nephrol. vol. 13. 2002. s. 2160-170.

Gluck, SL. „Acid-base“. Lancet. sv. 352. 1998. str. 474-9. (Výše uvedené články 3 a 4 jsou založeny na bikarbonátovém přístupu, zatímco autor dává přednost fyzikálně chemickému přístupu. Přesto jsou užitečným zdrojem informací týkajících se zejména klasifikace, diagnostiky a léčby renální tubulární acidózy)

Morgan, TJ, Kellum, JA, Elbers, P.W.G.. „Neměřené ionty a silná iontová mezera“. Stewartova učebnice acidobazické chemie. 2009. str. 323-37. (Tato kapitola knihy obsahuje rozsáhlé popisy a analýzy silných a slabých stránek různých nástrojů pro snímání neměřených aniontů)

Morgan, TJ. „Význam acidobazických abnormalit na jednotce intenzivní péče: část III – účinky podávání tekutin“. Crit Care. vol. 9. 2005. pp. 204-11.

Morgan, TJ, Ronco, C, Bellomo, R., Kellum, J.A.. „Iatrogenní hyperchloremická metabolická acidóza“. Critical Care Nephrology [Nefrologie v kritické péči]. 2009. s. 651-5.

Morgan, TJ, Kellum, JA, Elbers, P.W.G.. „Fluid Resuscitation“. Stewart’s Textbook of Acid Base. 2009. str. 351-63. (Výše uvedené odkazy 6-8 se podrobně zabývají etiologií a patofyziologií hyperchloremické acidózy vyvolané tekutinami .)

Gunnerson, KJ, Saul, M, Kellum, JA. „Laktátová versus nelaktátová metabolická acidóza: retrospektivní hodnocení výsledků u kriticky nemocných pacientů“. Crit Care. vol. 10. 2006. str. R22

Gunnerson, KJ. „Klinický přehled: význam acidobazických abnormalit na jednotce intenzivní péče část 1 – epidemiologie“. Crit Care. vol. 9. 2005. pp. 508-16. (Odkazy 9 a 10 napsané z fyzikálně-chemického hlediska jsou zdrojem informací o epidemiologii a prognóze)

.