L’uso dell’ECMO per il trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta negli adulti è stato discusso fin dalla metà degli anni ’70. Prima della pubblicazione dei risultati dello studio Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure (CESAR), c’erano due studi randomizzati controllati negativi in contraddizione con una serie di esperienze istituzionali positive. La rilevanza di questi studi randomizzati per l’ECMO moderno è stata messa in discussione a causa di questioni di selezione dei casi, strategie di ventilazione, design del circuito extracorporeo e gestione della malattia che erano completamente diversi dai protocolli moderni.
CESAR è il primo studio randomizzato controllato contemporaneo di riferimento ECMO per l’insufficienza respiratoria negli adulti rispetto alla terapia critica di supporto convenzionale. È importante notare che l’intervento nel CESAR era il rinvio a un centro ECMO, non il trattamento con ECMO. Infatti, solo il 75% dei pazienti riferiti all’ECMO ha effettivamente ricevuto l’ECMO. Nonostante questa applicazione limitata, i due principali effetti dell’intervento sono stati impressionanti. In primo luogo, la gestione degli adulti con grave insufficienza respiratoria in un centro che ha capacità di ECMO ha portato a un aumento della sopravvivenza a 6 mesi senza grave disabilità rispetto alla gestione convenzionale. In secondo luogo, il rinvio a un centro con capacità di ECMO è risultato economicamente vantaggioso dal punto di vista del servizio sanitario nazionale britannico. La riduzione del rischio assoluto per l’esito primario è stata del 16%, che si traduce in un numero necessario da trattare di 6,2 pazienti. Detto altrimenti, l’intervento si tradurrà in una vita aggiuntiva salvata per ogni 6,2 in cui viene tentato, rispetto alla gestione convenzionale.
I punti di forza dello studio sono stati l’assegnazione precoce ai gruppi di trattamento, l’analisi intention-to-treat, l’incorporazione del rischio di trasporto nella progettazione dello studio e una solida analisi economica. La lungimiranza del loro disegno permette di considerare i risultati in modo pragmatico e riconcilia alcune domande senza risposta sull’uso dell’ECMO. È importante che lo studio dimostri che il rinvio dell’ECMO è vantaggioso – piuttosto che la questione più ristretta del solo uso dell’ECMO. Questa distinzione permette una visione più ampia dei risultati dello studio. La stragrande maggioranza degli ospedali responsabili della gestione degli adulti con grave insufficienza respiratoria non hanno capacità di ECMO, anche se sono responsabili della decisione di rinviare i pazienti a un centro che lo fa.
Nonostante i punti di forza di questo studio, ci sono diversi limiti che sfidano sia la generalizzabilità che la validità dei risultati. Poiché la gestione dei pazienti randomizzati all’ECMO-considerazione è stata eseguita in un centro esperto con un alto volume di casi, bisogna chiedersi se i risultati sarebbero simili in centri più piccoli o meno esperti. Inoltre, si può sostenere che i risultati sono specifici del sistema sanitario del Regno Unito e non generalizzabili ad altre reti sanitarie. Infatti, la traduzione della valuta in dollari USA dovrebbe essere interpretata solo per la scala, piuttosto che come un riflesso del rapporto costo-efficacia da una prospettiva statunitense. Tre pazienti nel gruppo convenzionale che erano noti per essere vivi a 6 mesi ma che hanno chiesto di essere ritirati dallo studio sono stati esclusi dal calcolo dell’endpoint primario a causa della mancanza di informazioni sulla disabilità grave. Come sottolineano gli autori, supponendo che questi tre pazienti fossero stati tutti gravemente disabili, o non fossero stati gravemente disabili, il rischio relativo dell’esito primario sarebbe 0,67 (95% CI 0,48-0,94, p = 0,017), e 0,72 (0,51-1,01, p = 0,051), rispettivamente. In quest’ultimo confronto, l’endpoint primario manca di poco la soglia di significatività.
Un aspetto più preoccupante dello studio è stata la mancanza di un protocollo di gestione per i pazienti randomizzati al trattamento convenzionale, lasciando il lettore a chiedersi se il gruppo di riferimento ECMO è stato confrontato con un adeguato standard di cura. Gli autori indicano che c’era una differenza del 23% tra i gruppi di trattamento per quanto riguarda l’uso di una strategia di ventilazione polmonare protettiva in qualsiasi momento. L’adesione più bassa a questa strategia nel gruppo di gestione convenzionale potrebbe spiegare la differenza di mortalità osservata o è stata universalmente tentata ma non possibile nei pazienti più malati a causa della gravità della loro malattia di base? Ce lo chiediamo.
Lo studio CESAR informa chiaramente la nostra comprensione del ruolo del rinvio dell’ECMO in una moderna rete sanitaria, ma probabilmente non rappresenterà il referendum finale su questa tecnologia. Sono necessari ulteriori studi per dimostrare che i risultati del CESAR non sono semplicemente specifici del singolo centro ECMO nello studio o del Regno Unito, ma che si applicano a tutti gli adulti con grave insufficienza respiratoria. L’analisi costo-efficacia è incoraggiante, ma la modellazione in altri ambienti sanitari sarebbe necessaria prima dell’adozione su vasta scala. In definitiva, l’ECMO rimarrà probabilmente un bene di lusso senza un uso ad alto volume, e come tale continuerà ad avere un posto nella gestione dell’insufficienza respiratoria grave nei centri di riferimento – indipendentemente dal rapporto costo-efficacia. Nuove sfide come l’influenza H1N1 ci costringeranno a riconsiderare l’onere economico dell’ECMO? Se è così, il posizionamento ottimale dei centri con questa capacità dovrà essere determinato, così come i protocolli per l’avvio dei rinvii e dei trasferimenti. Il tempo e le circostanze ce lo diranno.