Stosowanie ECMO w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej u dorosłych jest przedmiotem dyskusji od połowy lat 70. Przed opublikowaniem wyników badania Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure (CESAR) były dwa negatywne randomizowane badania kontrolowane, w przeciwieństwie do szeregu pozytywnych doświadczeń instytucjonalnych. Znaczenie tych badań randomizowanych dla współczesnego ECMO zostało zakwestionowane ze względu na kwestie doboru przypadków, strategii wentylacji, projektowania obwodów pozaustrojowych i zarządzania chorobą, które były całkowicie odmienne od współczesnych protokołów.
CESAR jest pierwszym współczesnym randomizowanym badaniem kontrolowanym dotyczącym kierowania do ECMO w przypadku niewydolności oddechowej u dorosłych w porównaniu z konwencjonalną wspomagającą opieką krytyczną. Co ważne, interwencją w badaniu CESAR było skierowanie chorego do ośrodka ECMO, a nie leczenie za pomocą ECMO. W rzeczywistości tylko 75% chorych skierowanych do ECMO otrzymało ECMO. Mimo tak ograniczonego zastosowania, dwa główne efekty interwencji były imponujące. Po pierwsze, leczenie dorosłych z ciężką niewydolnością oddechową w ośrodku dysponującym możliwością stosowania ECMO spowodowało wydłużenie 6-miesięcznego przeżycia bez ciężkiej niepełnosprawności w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym. Po drugie, skierowanie do ośrodka dysponującego możliwością stosowania ECMO było efektywne kosztowo z punktu widzenia brytyjskiej narodowej służby zdrowia. Bezwzględna redukcja ryzyka dla pierwszorzędowego wyniku wynosiła 16%, co przekłada się na liczbę pacjentów potrzebnych do leczenia wynoszącą 6,2. Innymi słowy, interwencja spowoduje jedno dodatkowe uratowane życie na każde 6,2, u których zostanie podjęta próba, w porównaniu z konwencjonalnym postępowaniem.
Mocnymi stronami próby było wczesne przypisanie do grup leczenia, analiza intention-to-treat, włączenie ryzyka transportu do projektu próby oraz solidna analiza ekonomiczna. Przemyślana konstrukcja badania pozwala na pragmatyczne rozważenie jego wyników i pozwala pogodzić niektóre pytania dotyczące stosowania ECMO, na które nie udzielono odpowiedzi. Co ważne, w badaniu wykazano, że skierowanie do ECMO jest korzystne – a nie węższe zagadnienie, jakim jest wyłącznie stosowanie ECMO. Takie rozróżnienie pozwala na szersze spojrzenie na wyniki badania. Przeważająca większość szpitali odpowiedzialnych za leczenie dorosłych z ciężką niewydolnością oddechową nie ma możliwości stosowania ECMO, chociaż są one odpowiedzialne za decyzję o skierowaniu chorego do ośrodka, który to robi.
Mimo mocnych stron tego badania, istnieje kilka ograniczeń, które podważają zarówno możliwość uogólnienia, jak i wiarygodność wyników. Ponieważ postępowanie z chorymi poddanymi randomizacji do rozważenia ECMO przeprowadzono w specjalistycznym ośrodku o dużej liczbie przypadków, należy zadać sobie pytanie, czy wyniki byłyby podobne w mniejszych lub mniej doświadczonych ośrodkach. Ponadto można wysunąć argument, że wyniki są specyficzne dla systemu opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii i nie można ich uogólniać na inne sieci opieki zdrowotnej. W rzeczywistości tłumaczenie waluty na dolary amerykańskie powinno być naprawdę interpretowane tylko dla skali, a nie jako odzwierciedlenie efektywności kosztowej z perspektywy amerykańskiej. Trzech pacjentów z grupy konwencjonalnej, o których wiadomo było, że będą żyli w wieku 6 miesięcy, ale którzy poprosili o wycofanie z badania, zostało wykluczonych z obliczeń pierwszorzędowego punktu końcowego z powodu braku informacji o ciężkiej niepełnosprawności. Jak zauważają autorzy, zakładając, że wszyscy ci trzej pacjenci byliby ciężko niepełnosprawni lub nie byliby ciężko niepełnosprawni, ryzyko względne pierwotnego punktu końcowego wynosiłoby odpowiednio 0,67 (95% CI 0,48-0,94, p = 0,017) i 0,72 (0,51-1,01, p = 0,051). W tym ostatnim porównaniu pierwszorzędowy punkt końcowy nieznacznie nie osiągnął progu istotności.
Bardziej niepokojącym aspektem badania był brak protokołu zarządzania dla pacjentów randomizowanych do leczenia konwencjonalnego, pozostawiając czytelnikowi możliwość zastanowienia się, czy grupa kierowana do ECMO była porównywana z odpowiednim standardem opieki. Autorzy wskazują na różnicę 23% pomiędzy grupami leczonymi w zakresie stosowania strategii wentylacji chroniącej płuca w dowolnym momencie. Czy mniejsze przestrzeganie tej strategii w grupie leczonej konwencjonalnie może odpowiadać za obserwowaną różnicę w śmiertelności, czy też była ona powszechnie stosowana, ale nie była możliwa u najciężej chorych z powodu ciężkości choroby podstawowej? We wonder.
The CESAR trial clearly informs our understanding of the role of ECMO referral in a modern health care network, but will likely not represent the final referendum on this technology. Potrzebne są dalsze badania, aby wykazać, że wyniki badania CESAR nie są specyficzne tylko dla pojedynczego ośrodka ECMO w tym badaniu lub dla Wielkiej Brytanii, ale że odnoszą się do wszystkich dorosłych z ciężką niewydolnością oddechową. Analiza kosztów-efektywności jest zachęcająca, ale przed wprowadzeniem jej na szeroką skalę należałoby przeprowadzić modelowanie w innych środowiskach opieki zdrowotnej. Ostatecznie ECMO prawdopodobnie pozostanie towarem luksusowym, nieużywanym w dużych ilościach, i jako taki będzie nadal miał swoje miejsce w leczeniu ciężkiej niewydolności oddechowej w ośrodkach referencyjnych – niezależnie od efektywności kosztowej. Czy nowe wyzwania, takie jak grypa H1N1, zmuszą nas do ponownego rozważenia ekonomicznego obciążenia ECMO? Jeśli tak, to trzeba będzie określić optymalne rozmieszczenie ośrodków dysponujących taką możliwością, a także protokoły inicjowania skierowań i transferów. Czas i okoliczności to pokażą.