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“Disturbo dell’identità di genere”, “Transgender”, “Incongruenza di genere”, “Disforia di genere”, sono termini usati nel passato e nel presente per indicare, come definito nell’American Psychiatric Associations “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5), individui che “…hanno una marcata incongruenza tra il genere che è stato loro assegnato (di solito alla nascita, indicato come genere natale) e il loro genere sperimentato/espresso.”

“Transgender” è il termine comunemente usato oggi nei media, in politica e altrove. Transgender “________” (fill-in-the-blank) può generare controversie e non sarà commentato in questo blog. Il nostro obiettivo qui, come sempre, è quello di fornire al codificatore professionale informazioni, utilizzando fonti autorevoli, focalizzate su come assegnare e riportare correttamente i codici ICD-10-CM/PCS per gli argomenti che trattiamo. In questo blog, la nostra fonte autorevole è il DSM-5, soprattutto perché l’American Psychiatric Association ha lavorato con le parti che collaborano all’ICD-10-CM e perché la documentazione che i codificatori vedono nelle cartelle dei pazienti è di solito basata sui criteri diagnostici e le definizioni del DSM-5.

ICD-10-CM classifica questa diagnosi come “disturbo dell’identità di genere”. Il DSM-5 si riferisce a questo come “disforia di genere”, e l’OMS, nell’ICD-11, classifica questa diagnosi come “incongruenza di genere”; aggiungete “transgender” e abbiamo quattro termini diversi che spesso si riferiscono alla stessa cosa! Ma questi termini sono sinonimi? La risposta è “Sì” (per lo più).

Termini definiti:

• • Disforia – (dal greco: (dysphoros), difficile da sopportare) è un profondo stato di disagio o insoddisfazione. La “disforia” non è limitata o sinonimo di “disforia di genere”. Il codice 6 Disturbo dell’umore post-partum contiene il termine di inclusione “disforia post-partum”, alias “blues post-partum” o “tristezza post-partum”.
  • Incongruenza – incoerente o incompatibile, non uguale. Carl Rogers, PhD (1902-1987), psicologo americano e tra i fondatori dell’approccio umanistico alla psicologia, ha introdotto il concetto di incongruenza nella psicologia negli anni ’50. Anche se l’uso generale della parola è arrivato a significare incoerente o incompatibile, Rogers ha definito “congruenza” come la corrispondenza di esperienza e consapevolezza. Pertanto, “incongruenza” è “mancanza di congruenza, o avere sentimenti non allineati con le proprie azioni”.
  • Transgender – le definizioni variano, tuttavia “transgender” si riferisce generalmente a un’identità di genere o un’espressione di genere che differisce dal sesso assegnato a un individuo, o dal genere natale.
    • Da notare: Il termine “Transgender” non è incluso in nessuno dei descrittori dei codici ICD-10-CM, e “Transgender” non è un termine che si trova nell’Indice

• Identità di genere – definito nel DSM-5 come “…una categoria di identità sociale e si riferisce all’identificazione di un individuo come maschio, femmina, o occasionalmente, qualche categoria diversa da maschio o femmina.” Non si può presumere che questi pazienti abbiano un disturbo dell’identità di genere/disforia di genere. Se la documentazione non è chiara, il fornitore dovrebbe essere interrogato.
  • Da notare: “L’identità di genere” non è un disturbo in sé e per sé, è il genere con cui una persona si identifica. Non esiste un codice ICD-10-CM per “identità di genere”. Se è documentato che un paziente maschio si identifica come una femmina o anche qualche altra categoria, e quel paziente non sta esprimendo alcuna preoccupazione o lamentela correlata, non sta sperimentando alcun disagio, compromissione sociale o funzionamento, nessun codice è assegnato. Segnalazione di diagnosi aggiuntive REGOLE GENERALI PER ALTRE DIAGNOSI (AGGIUNTIVE). Ai fini della segnalazione, la definizione di “altre diagnosi” è interpretata come condizioni aggiuntive che influenzano la cura del paziente in termini di richiesta di: valutazione clinica; o trattamento terapeutico; o procedure diagnostiche; o durata estesa della degenza; o maggiore assistenza infermieristica e/o monitoraggio. La voce #11-b dell’UHDDS definisce altre diagnosi come “tutte le condizioni che coesistono al momento dell’ammissione, che si sviluppano successivamente, o che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. Le diagnosi che si riferiscono a un episodio precedente e che non hanno alcuna relazione con la degenza attuale devono essere escluse.”

Dopo aver definito i termini, cerchiamo ora di risolvere la questione dal punto di vista della codifica.
Ecco i codici che appaiono nella tabella per la categoria F64 Disturbi dell’identità di genere.

F64 Disturbi dell’identità di genere

F64.0 Transessualismo

• Disturbo dell’identità di genere nell’adolescenza e nell’età adulta
• Disforia di genere negli adolescenti e negli adulti

F64.1 Travestitismo a doppio ruolo

• Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare lo stato di riassegnazione del sesso (Z87.890)
• Esclude1: disturbo dell’identità di genere nell’infanzia (F64.2)
• Esclude2: travestitismo feticista (F65.1)

F64.2 Disturbo dell’identità di genere dell’infanzia

• Disforia di genere nei bambini
• Esclude1: disturbo dell’identità di genere nell’adolescenza e nell’età adulta (F64.0)
• Esclude2: disturbo della maturazione sessuale (F66)

F64.8 Altri disturbi dell’identità di genere

• Altra disforia di genere specifica

F64.9 Disturbo dell’identità di genere, non specificato

• • Disforia di genere, non specificata
  • Disturbo del ruolo di genere NOS

Altri termini, come appaiono nei codici, definiti:

• F64.0 Il transessualismo, o “transessuale” quando si riferisce a un individuo, è definito nel DSM-5 come un individuo “…. che cerca, o ha subito, una transizione sociale da maschio a femmina o da femmina a maschio, che in molti, ma non tutti i casi, comporta anche una transizione somatica mediante trattamento ormonale cross-sex e chirurgia genitale (chirurgia di riassegnazione del sesso)”. I termini di inclusione sono “disturbo dell’identità di genere nell’adolescenza e nell’età adulta” e “disforia di genere negli adolescenti e negli adulti.”
• F64.1 Travestitismo a doppio ruolo. Il più vicino a questo termine o diagnosi nel DSM-5 è “disturbo travestito”. Appare nel capitolo “Disturbi parafilici”, non nel capitolo “Disforia di genere”. I disturbi parafilici includono il disturbo voyeuristico, il disturbo esibizionistico, il masochismo sessuale, la pedofilia e il disturbo travestito. Il disturbo travestito è definito come “l’impegno nel travestimento sessualmente eccitante.”
• Il “travestitismo a doppio ruolo” appare nella revisione della ricerca, ed è essenzialmente definito come un individuo, di solito maschio, che indossa abiti del sesso opposto al fine di sperimentare l’appartenenza temporanea al sesso opposto, non ha motivazione sessuale per il travestimento, e nessun desiderio di un cambiamento permanente al sesso opposto.
  • Tuttavia, il codice F64.1 include la nota di istruzioni “Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare lo stato di riassegnazione del sesso (Z87.890). Il codice F64.1 è l’unico codice nella categoria F64 che include questa nota di istruzioni, ma ciò non vieta di riportare il codice Z87.890 per qualsiasi caso applicabile.

F64.2 Disturbo dell’identità di genere dell’infanzia include “disforia di genere nei bambini.”

Forse vi state anche chiedendo perché, almeno per coerenza, la descrizione del codice F64.1 non sia “Disturbo di genere dell’adolescenza e dell’età adulta”. Questa preoccupazione viene eliminata con l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e l’ICD-11.

Nell’ICD-11, l’incongruenza di genere è stata spostata dai disturbi mentali nell’ICD in un capitolo completamente nuovo, il capitolo 17 Condizioni relative alla salute sessuale. L’OMS afferma: “La logica è che, mentre l’evidenza è ora chiara che non è un disturbo mentale, e infatti classificarlo in questo può causare un enorme stigma per le persone che sono transgender, rimangono significative esigenze di assistenza sanitaria che possono essere meglio soddisfatte se la condizione è codificata sotto l’ICD.” Ecco i codici ICD-11 e le definizioni per l’incongruenza di genere dell’adolescenza o dell’età adulta e l’incongruenza di genere dell’infanzia:

HA60 Incongruenza di genere dell’adolescenza o dell’età adulta

L’incongruenza di genere dell’adolescenza e dell’età adulta è caratterizzata da una marcata e persistente incongruenza tra il genere vissuto da un individuo e il sesso assegnato, che spesso porta ad un desiderio di “transizione”, per vivere ed essere accettato come una persona del genere sperimentato, attraverso un trattamento ormonale, un intervento chirurgico o altri servizi sanitari per rendere il corpo dell’individuo allineato, per quanto desiderato e per quanto possibile, con il genere sperimentato. La diagnosi non può essere assegnata prima dell’inizio della pubertà. Il comportamento e le preferenze che variano il genere da soli non sono una base per assegnare la diagnosi.

• “Transessuale” e “transessualismo” sono termini di inclusione per il codice HA60. Quindi, se confrontiamo F64.0 con HA60, vediamo che le rispettive descrizioni dei codici sono cambiate ma i significati sono gli stessi.

HA61 Incongruenza di genere dell’infanzia

L’incongruenza di genere dell’infanzia è caratterizzata da una marcata incongruenza tra l’esperienza/il genere espresso di un individuo e il sesso assegnato nei bambini prepuberi. Include un forte desiderio di essere un sesso diverso da quello assegnato, una forte antipatia da parte del bambino per la sua anatomia sessuale o per le caratteristiche sessuali secondarie previste e/o un forte desiderio per le caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie previste che corrispondono al sesso sperimentato; e il gioco di finzione o di fantasia, giocattoli, giochi o attività e compagni di gioco che sono tipici del genere sperimentato piuttosto che del sesso assegnato. L’incongruenza deve essere persistita per circa due anni. I comportamenti e le preferenze che variano il genere da soli non sono una base per assegnare la diagnosi.

Vediamo che l’ICD-11 sembra più attuale e meglio definito dell’ICD-10-CM per quanto riguarda la disforia/incongruenza di genere. Tuttavia, al momento in cui questo blog è stato scritto, la transizione dall’ICD-10-CM all’ICD-11 non è prevista negli Stati Uniti prima dell’anno 2024.

Torniamo all’ICD-10-CM

Ora che i nostri termini sono stati definiti e siamo consapevoli dei termini di inclusione che appaiono sotto tutti i codici tranne uno (F64.1) nella categoria F64 Disturbi di identità di genere, vediamo il potenziale per variazioni legittime nella documentazione delle diagnosi. Queste variazioni non sono impedimenti alla codifica accurata. Se la documentazione non è chiara, come sempre, interrogate il medico.

Esempio 1, Diagnosi e codice: Un paziente adulto con diagnosi di “disforia di genere” si presenta per un intervento di riassegnazione del sesso da maschio a femmina. Codice F64.0 Transessualismo.

Esempio 2, diagnosi e codice: Un paziente maschio è trattato per l’ansia in seguito a diversi anni di vestirsi segretamente con i vestiti della sua ragazza e la paura di essere scoperto. Si sottopone a consulenza e gli viene prescritto un farmaco ansiolitico. Codice F64.1 Travestitismo a doppio ruolo.

Esempio 3: Una bambina di 10 anni viene portata dal suo pediatra perché ha chiesto un pallone da calcio per il suo compleanno. Il pediatra documenta che la bambina vuole solo il pallone per giocare con i suoi fratelli, non sta provando alcun disagio e non ha espresso il desiderio di essere un ragazzo. Non viene prescritto nulla e non viene raccomandato alcun trattamento o consulenza per lei. Non viene assegnato alcun codice. Fare riferimento alle Linee guida ufficiali per la codifica e la segnalazione della Sezione III. Segnalazione di diagnosi aggiuntive REGOLE GENERALI PER ALTRE DIAGNOSI (AGGIUNTIVE).

Esempio 4, diagnosi e codice: Un paziente maschio adulto è sotto stress perché crede fortemente di non potersi conformare alle aspettative della sua famiglia sui ruoli di genere. Si consiglia una consulenza individuale e familiare. In questa fase iniziale del lavoro e del trattamento, il medico documenta il “disturbo del ruolo di genere”. Codice F64.9 Disturbo dell’identità di genere, non specificato

Esempio 5: Un individuo è stato ammesso per un intervento chirurgico elettivo. Durante il processo di ammissione, all’individuo è stato chiesto di dichiarare il proprio sesso. L’individuo ha rifiutato, rispondendo che non si identifica con l’essere maschio o femmina e infatti non crede nel “concetto di genere”. Il fornitore documenta che la loro identità di genere è “sconosciuta in questo momento” e non viene menzionato altro. Non viene assegnato alcun codice. Fare riferimento alle Linee guida ufficiali per la codifica e la segnalazione della Sezione III. Segnalazione di diagnosi aggiuntive REGOLE GENERALI PER ALTRE DIAGNOSI (AGGIUNTIVE).

Sommario

Ci sono quattro termini usati per la stessa diagnosi, cioè “Disturbo dell’identità di genere”, “Transgender”, “Incongruenza di genere” e “Disforia di genere.”

L’Associazione Psichiatrica Americana “Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quinta edizione (DSM-5) definisce la “disforia di genere” come individui che “…hanno una marcata incongruenza tra il genere che è stato loro assegnato (di solito alla nascita, indicato come genere natale) e il loro genere vissuto/espresso.”

“Identità di genere” non è un disturbo di per sé, è il genere con cui una persona si identifica. Non c’è un codice ICD-10-CM per “identità di genere”.

Se un individuo esprime un’identità di genere che non è conforme al suo genere alla nascita, se non sta esprimendo alcuna preoccupazione o lamentela relativa, e se non sta sperimentando alcun disagio, compromissione sociale o funzionamento, non viene assegnato alcun codice. Fare riferimento alle Linee guida ufficiali per la codifica e la segnalazione della Sezione III. Segnalazione di diagnosi aggiuntive REGOLE GENERALI PER ALTRE DIAGNOSI (AGGIUNTIVE).

Guardando avanti, in ICD-11 il termine “Incongruenza di genere” è usato al posto di “disforia di genere”. L’incongruenza di genere è stata spostata dal capitolo “salute mentale/disordini” nell’ICD-11 e in un capitolo completamente nuovo, il capitolo 17 Condizioni relative alla salute sessuale.

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