Riflessi cardiovascolari
La valutazione iniziale del normale controllo autonomo del sistema cardiovascolare è la risposta posturale della pressione sanguigna e della frequenza del polso. Il paziente deve rimanere in posizione supina per almeno 2 minuti prima di registrare la pressione sanguigna e la frequenza del polso. La pressione sanguigna deve essere registrata a intervalli di 2 minuti dopo essere stato in piedi per 8-10 minuti o fino a quando si manifestano i sintomi. I pazienti devono essere osservati attentamente durante questo esercizio per prevenire l’ipotensione fino al punto di sincope. L’assistenza deve essere disponibile per evitare che il paziente si ferisca cadendo. In caso di sincope, il paziente deve essere immediatamente messo in posizione di testa bassa e gambe sollevate per ripristinare la perfusione cerebrale.
I cambiamenti nella frequenza cardiaca possono essere registrati da una striscia di ritmo continuo su un elettrocardiogramma convenzionale ottenuto per 30 secondi prima e 60 secondi dopo la posizione eretta. Negli individui normali, l’accelerazione riflessa della frequenza cardiaca è massima circa 15 secondi dopo la posizione eretta e rallenta fino a raggiungere la frequenza quasi-supina circa 30 secondi dopo la posizione eretta. Il mancato aumento della frequenza cardiaca con lo sviluppo dell’ipotensione ortostatica sintomatica è indicativo di una disfunzione autonomica.
La manovra di Valsalva è un metodo comunemente usato per valutare il controllo autonomo normale o disordinato della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. Il test richiede il mantenimento dell’espirazione forzata contro resistenza per almeno 7 e, in modo ottimale, per 15 secondi. La risposta fisiologica alla manovra di Valsalva è stata divisa in quattro fasi. Nella prima fase, la pressione sanguigna aumenta leggermente a causa dell’aumento della pressione intratoracica. Continuando l’espirazione forzata, la pressione arteriosa media e la pressione del polso diminuiscono. Durante la seconda fase, la frequenza cardiaca comincia ad aumentare. La terza fase inizia con il rilascio dell’espirazione forzata e consiste in un ulteriore calo della pressione sanguigna dovuto a un’improvvisa caduta della pressione intratoracica, e l’aumento della frequenza cardiaca è sostenuto o può accelerare ulteriormente. La quarta fase è associata a un aumento della gittata cardiaca, a un’ipertensione da “overshoot” e infine a una bradicardia riflessa. Nella disfunzione autonomica, la pressione sanguigna diminuisce progressivamente fino a quando l’espirazione forzata può essere mantenuta e la frequenza cardiaca non aumenta. Durante la quarta fase, non c’è un “overshoot” della pressione sanguigna, ma solo un graduale recupero della pressione sanguigna pre-Valsalva, e non si verifica alcuna bradicardia riflessa.
I cambiamenti della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca durante la manovra di Valsalva si verificano in pochi secondi e possono essere accuratamente registrati solo con un dispositivo di registrazione intraarteriosa. Ripetendo la manovra diverse volte dopo intervalli di riposo da 3 a 5 minuti, tuttavia, è solitamente possibile documentare il verificarsi della fase 4 del superamento della pressione sanguigna con uno sfigmomanometro convenzionale. Allo stesso modo, una striscia continua di ritmo dell’elettrocardiogramma durante diverse manovre di Valsalva, interrotta da intervalli di riposo, permette di osservare e misurare i cambiamenti della frequenza cardiaca che non potrebbero essere apprezzati dalla palpazione radiale o dall’auscultazione apicale. Risultati altrettanto affidabili sono ottenibili con il paziente in posizione seduta o supina.
Una sottile ma importante indicazione di disfunzione autonomica è l’assenza di aritmia sinusale associata alla respirazione. Una striscia continua di ritmo dell’elettrocardiogramma convenzionale viene registrata mentre il paziente viene istruito a respirare lentamente e profondamente al ritmo di 6 respiri al minuto. La frequenza cardiaca normalmente aumenta con l’inspirazione e diminuisce con l’espirazione, e ad una frequenza respiratoria di 6 al minuto la differenza tra la frequenza cardiaca più veloce e quella più lenta è di solito più di 15 battiti al minuto. Differenze di 10 battiti al minuto o meno si osservano nella disfunzione autonomica.
Possono essere eseguiti ulteriori test di risposta cardiovascolare al letto per valutare l’integrità autonomica. L’induzione di stress mentale sotto forma di un problema aritmetico mentale produce frequentemente un piccolo (meno di 10 mm Hg) aumento della pressione sanguigna sistolica. Allo stesso modo, l’immersione di un’estremità (piede o mano) in acqua ghiacciata per 1 o 3 minuti produce un aumento della pressione sanguigna sistolica nell’arto non immerso. Il problema con entrambi questi test è che gli individui normali possono non rispondere con un aumento della pressione sistolica, quindi l’assenza di risposta non implica necessariamente una disfunzione autonoma. Infine, l’integrità del sistema autonomo può essere valutata per mezzo di un dinamometro a mano, un dispositivo che misura la forza di presa della mano. Il test richiede al paziente di mantenere il 30% della forza massima di presa della mano per 3 o 4 minuti. La manovra produce un aumento della pressione sanguigna sistolica in individui normali.