Free Press

*Odpovídající autor: Shariq Mukarram
Oddělení vnitřního lékařství
Jinnah Medical College Hospital
Karachi, Pákistán
E-mail:

Abstract

Background: Nekrotizující autoimunitní myopatie je relativně nově rozpoznaná vzácná forma idiopatické zánětlivé myopatie. Klinicky se projevuje symetrickou bolestí a slabostí proximálních svalů, spojenou s výrazně zvýšenou hladinou kreatinkinázy. Tyto myopatie jsou obvykle imunitně zprostředkované s dobrou odpovědí na imunoterapii.

Prezentace případu: Prezentujeme případ 32letého muže asijského původu, který měl 6 měsíců trvající anamnézu symetrické proximální svalové slabosti. Pacient podstoupil rozsáhlé vyšetření a byla u něj diagnostikována nekrotizující autoimunitní myopatie.

Závěr: Proces onemocnění nekrotizující autoimunitní myopatií není dosud zcela objasněn. Opožděné stanovení diagnózy však může vést k možným komplikacím, protože onemocnění rychle postupuje.

Klíčová slova

nekrotizující autoimunitní myopatie, signální rozpoznávací částice, hydroxymetylglutaryl Co A reduktáza, kreatinkináza, intravenózní imunoglobulin, interleukin-1, idiopatická zánětlivá myozitida, interestitial lung disease, mixed connective tissue disease

Úvod

Idiopatické zánětlivé myopatie jsou skupinou chronických autoimunitních stavů postihujících především proximální svaly. Jsou identifikovány podle klinického obrazu sestávajícího ze svalových a mimosvalových projevů. Nekrotizující autoimunitní myopatie se u dospělých projevuje progresivní proximální svalovou slabostí bez výskytu vyrážky . Diskutujeme případ staršího muže s podobnými obtížemi, který byl diagnostikován jako případ nekrotizující autoimunitní myopatie.

Prezentace případu

Dříve zdravý 52letý muž se dostavil na revmatologickou kliniku se stížnostmi na progredující slabost horních a dolních končetin v posledních 6 měsících. Slabost byla charakterizována obtížemi při vstávání ze sedu, česání vlasů a převlékání. Pacient si také stěžoval na mírnou bolest více kloubů včetně proximálních interfalangeálních a metakarpofalangeálních kloubů rukou, ramenních kloubů a kolenních kloubů.

V anamnéze však nebyla zaznamenána dysfagie, dušnost, kožní vyrážky, vředy v dutině ústní, fotosenzitivita a padání vlasů ani úbytek hmotnosti.

Náš pacient neužíval žádné myotoxické léky ani statiny. Rodinná anamnéza pro onemocnění pojivové tkáně byla negativní.

Laboratorní vyšetření odhalila ESR 65 mm/hod. s výrazně zvýšenou hladinou CK v séru, 4418 jednotek/l (normální rozmezí 26-192).

Do této chvíle se zdála diagnóza zřejmá a pacient byl podezříván na polymyozitidu, ale při dalším vyšetření se ukázalo, že ANA je pozitivní s negativní protilátkou Anti-Jo-1.

Také se zdálo, že diagnóza je jasná. V tomto okamžiku jsme se rozhodli provést několik dalších vyšetření a mezitím se plánovala svalová biopsie. Elektromyografie byla abnormální a ukazovala mírně aktivní degenerativní svaly horních a dolních končetin s myopatickou jednotkou. Test SRP-IgG (Anti Signal recognition particle) byl pozitivní, zatímco protilátky HMGCoAR-IgG byly negativní. Incizní biopsie ze čtyřhlavého svalu stehenního prokázala přítomnost roztroušených nekrotických myofibril bez zánětlivých infiltrátů.

Na základě klinického obrazu a laboratorních důkazů byla stanovena diagnóza nekrotizující autoimunitní myopatie.

Pacientovi byla zpočátku zahájena léčba tab. Prednisolon 1 mg/kg/den. Pacientova slabost však byla refrakterní na monoterapii steroidy, s hladinou CK 3553 U/l po 2 měsících od zahájení léčby. Imunosupresivní terapie byla vystupňována na Tab. Azathioprin 0,80 mg/kg/den, po 6 měsících došlo k trvalému funkčnímu zotavení a zlepšení svalové síly. Jako profylaxe proti steroidy indukované osteoporóze byly podávány doplňky vápníku a vitaminu D spolu s čepicí, omeprazolem, aby se zabránilo podráždění žaludku. Ke sledování toxicity azathioprinu byly doporučeny pravidelné kontroly krevního obrazu a LFT. Opakovaná hodnota CK byla 2100 (6 měsíců po zahájení podávání azathioprinu). Steroidy byly vysazovány postupně po dobu čtyř týdnů. Pacient se klinicky pozoruhodně zlepšil. Jeho poslední CK byla zjištěna 150 U/l a v současné době užívá azathioprin 0,5 mg/ kg dvakrát denně s pravidelnými měsíčními kontrolami.

Diskuse

Autoimunitní stránka NAM se projevuje spojením s autoprotilátkami namířenými proti signal recognition particle a 3-hydroxy- 3-methyl glutaryl- co enzymu a reduktáze u většiny pacientů .

U většiny mladých pacientů trpících NAM jsou pozorovány protilátky proti SRP. HMGCR je farmakologickým cílem statinových léčiv. Proto se tyto autoprotilátky vyskytují u pacientů vystavených působení léků Statin . Ke zlepšení dochází u většiny pacientů po vysazení postihujícího léku. V několika málo případech přetrvává i po vysazení léku. Takové případy vyžadují imunosupresivní léčbu .

NAM spojená s expozicí statinům je dále diskutována v dalších kapitolách.

Jinak než při užívání statinových léků se NAM může vyskytovat také na pozadí nádorových onemocnění a onemocnění pojivové tkáně a její souvislost s různými malignitami byla dobře prokázána .

Studie, která vzala 63 pacientů, u nichž již byla diagnostikována NAM, prokázala, že z nich 22 užívalo léky Statin, konkrétně atorvastatin a simvastatin, 6 trpělo nádorovým onemocněním, které zahrnovalo adenokarcinomy trávicího traktu (2 adenokarcinomy tlustého střeva 1 jícnu), adenokarcinom plic, adenokarcinom vaječníků a thymom. U 3 pacientů se vyskytovala vzácná asociace s CTD, z nich 2 trpěli sklerodermií, zatímco druhý trpěl Sjögrenovým syndromem. Zbylých 32 nemělo žádný zjevný příčinný faktor a byly označeny jako idiopatické .

Co se týče klinického obrazu, jako hlavní příznak onemocnění byla identifikována proximální svalová slabost . Mezi další příznaky patří slabost distálních a dolních končetin s dysfagií a dušností nebo bez nich . Postižení dýchacích svalů může vést k závažné slabosti postižených svalů vedoucí u některých pacientů k respiračnímu selhání vyžadujícímu intubaci .

Nedávno publikovaná kazuistika ukazuje, že imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie se mohou zpočátku projevovat příznaky otoku krku a dysfagie. Před touto zprávou nebyl publikován žádný případ s počátečním postižením hlavy a krku u pacientů trpících NAM .

Diagnostika NAM vyžaduje klinické, elektrofyziologické a patologické důkazy. Medián hodnoty CK je několikanásobně vyšší než normální hodnota. Zásadní je přítomnost SRP (IgG) nebo HMGCR (IgG). Elektrofyziologie by měla vykazovat charakteristické nálezy myopatie zaznamenané pomocí EMG. Zlatým standardem pro diagnózu zůstává svalová biopsie, která odhalí nekrotická myofibra s malým nebo žádným zánětlivým infiltrátem . NAM s přítomností Anti-HMGCR obvykle souvisí s užíváním statinů. Přítomnost některé z těchto protilátek předpovídá odpověď na imunoterapii .

Studie provedená Yvesem Troyem a spol. pojmenovala NAM jako onemocnění s čistým fenotypem polymyozitidy. Ze 17 pacientů s klinickým obrazem polymyozitidy mělo 14 pacientů NAM. Z těchto 14 bylo u dvanácti z nich podezření na statinem indukovanou NAM kvůli jejich předchozí expozici atorvastatinu. Všech těchto 12 pacientů mělo protilátky proti 3-hydroxy-metylglutaryl koenzymu-A reduktáze a žádné protilátky proti SRP. Ve stejné studii byly identifikovány 3 stupně myopatie. Stupeň1 zahrnuje izolované zvýšení sérové CK, stupeň 2 zahrnuje zvýšení sérové CK s normální svalovou silou a abnormálním EMG nálezem, stupeň 3 zahrnuje zvýšení sérové CK, proximální svalovou slabost a abnormální EMG . Subjekt v naší studii byl podle těchto stadií identifikován jako kandidát stadia 3.

Spektrum zánětlivých myopatií zahrnuje spolu s NAM polymyozitidu, dermatomyozitidu a myozitidu s inkluzními tělísky . Níže uvedená tabulka 1 porovnává základní klíčové znaky každé z nich, které mohou pomoci dosáhnout úspěšné diagnózy.

Tabulka 1. Charakteristické rysy různých typů autoimunitních zánětlivých myopatií

Léčba NAM zahrnuje kortikosteroidy, perorální steroidy šetřící imunosupresiva (metotrexát, azathioprin, mykofenolát mofetil) a IVIG . Monoterapie prednisonem je obvykle pro kontrolu onemocnění nedostatečná, jak je patrné u našeho pacienta. Při snižování dávky imunosupresiv nebo při jejich vysazení existuje vysoké riziko relapsu. Mnoho pacientů může potřebovat více imunosupresiv . Agresivní léčba je vyhrazena pro refrakterní případ, který zahrnuje intravenózní metylprednisolon, IVIG, rituximab, cyklofosfamid a cyklosporin. IVIG lze použít jako alternativu k imunosupresivním látkám u osob, u nichž se může proti nim vyvinout toxicita nebo je nejsou schopny tolerovat . Dalším novým lékem v léčbě idiopatických zánětlivých myopatií je Anakinra, rekombinantní humanizovaný antagonista receptoru IL-1, protože ve svalové tkáni zánětlivých myopatií dochází k nadměrné expresi IL-1 . Klinická studie ukázala, že z 15 pacientů s refrakterní myozitidou, kteří byli léčeni přípravkem Anakinra, vykázalo 7 z nich pozitivní klinickou odpověď po dobu 12 měsíců. Účinnost tohoto léku v léčbě IIM se stále zvažuje a vyžaduje rozsáhlé randomizované studie .

Závěr

NAM je závažná imunitně zprostředkovaná myopatie, která má různé klinické projevy. Zlatým standardem pro optimální prognózu a lepší klinické výsledky zůstává včasná diagnóza a okamžitá imunosupresivní léčba. Pacienta je však třeba sledovat delší dobu.

Souhlas

Pro zveřejnění této kazuistiky byl od pacienta získán písemný informovaný souhlas.

Konkurenční zájmy

Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.

1. Malik A, Hayat G, Kalia JS et al. Idiopathic inflammatorymyopathies: Klinický přístup a léčba. Front. Neurol. 7, 64 (2016).
2. Bergua C, Chiavelli H, Simon JP et al. immune mediated necrotizing myopathy. Z. Rheumatol. 75, 151 (2016).
3. Mohassel P, Mammen AL. Autoimunitní myopatie spojená se statiny a autoprotilátky HMGCR. Muscle. Nerve. 48(4), 477-83. (2013).
4. Needham M, Fabian V, Knezevic W et al. Progressive myopathy with upregulation of MHC-1 associated with Statin therapy. Neuromuskulární poruchy. 17(2) (2007).
5. Kassardijan C, Milone M. Nekrotizující autoimunitní myopatie. Springer. 3(4) 267-274 (2016).
6. Kassardijan C, Lennon VA, Nora B et al. Clinical features & treatment outcomes of Necrotizing autoimmune myopathy. JAMA neurology. 72(9) 996-1003 (2015).
7. Ashton C. Necrotizující autoimunitní myopatie. ACNR. 17(1) (2016).
8. Ngo LQ, Wu AG, Mathew A et al. A case report of Necrotizing myositis presenting as dysphagia and neck swelling. BMC. Ear. Nose. Throat. Disord. 16(7) (2016).
9. Meriggioli MN. Klinické spektrum nekrotizující autoimunitní myopatie. Smíšené onemocnění s neostrou hranicí. JAMA Neurol. 72(9) (2015).
10. Troyanov Y et al. Atorvastatinem indukovaná nekrotizující autoimunitní myozitida, nově se objevující dominantní jednotka u pacientů s autoimunitní myozitidou prezentující se fenotypem čisté polymyozitidy. Medicine. 96, 3 (2017).
11. Petiot P, Chourmert A, Hamelin L et al. Necrotizing Autoimmune Myopathies. Revue. Neurologique. 109, 8-9 (2013).
12. Zong M, Malmstrom V, Ingrid E. Anakinra effects on T cells in patients with refractory idiopathic inflammatory myopathies. Časopisy BMJ. Annals of Rheumatic Diseases. 70(2) (2011).