Free Press

*Corresponding Author: M. Shariq Mukarram
Sisätautien osasto
Jinnah Medical College Hospital
Karachi, Pakistan
E-mail: M. Shariq Mukarram
Jinnah Medical College Hospital
Karachi, Pakistan
E-mail: M:

Abstract

Background: Nekrotisoiva autoimmuunimyopatia on suhteellisen äskettäin tunnistettu harvinainen idiopaattisen tulehduksellisen myopatian muoto. Kliinisesti se ilmenee symmetrisenä proksimaalisena lihaskipuna ja -heikkoutena, johon liittyy selvästi kohonnut kreatiinikinaasiarvo. Nämä myopatiat ovat yleensä immuunivälitteisiä, ja ne reagoivat hyvin immunoterapiaan.

Tapauksen esittely: Esittelemme tapauksen 32-vuotiaasta aasialaista syntyperää olevasta miehestä, jolla oli ollut 6 kuukautta symmetrinen proksimaalinen lihasheikkous. Potilaalle tehtiin laaja tutkimus, ja hänellä todettiin nekrotisoiva autoimmuunimyopatia.

Johtopäätös: Nekrotisoivan autoimmuunimyopatian tautiprosessia ei vielä täysin ymmärretä. Diagnoosin viivästyminen voi kuitenkin johtaa mahdollisiin komplikaatioihin taudin edetessä nopeasti.

Avainsanat

Nekrotisoiva autoimmuunimyopatia, signaalitunnistuspartikkeli, hydroksimetyyliglutaryyli Co A -reduktaasi, kreatiinikinaasi, suonensisäinen immunoglobuliini, interleukiini-1, idiopaattinen tulehduksellinen myosiitti, interestitial lung disease, mixed connective tissue disease

Introduction

Idioottiset tulehdukselliset myopatiat ovat ryhmä kroonisia, autoimmuunisairauksia, jotka vaikuttavat pääasiassa proksimaalisiin lihaksiin. Ne tunnistetaan niiden kliinisen esityksen perusteella, joka koostuu lihaksista ja lihasten ulkopuolisista ilmenemismuodoista. Nekrotisoiva autoimmuunimyopatia ilmenee aikuisilla etenevänä proksimaalisena lihasheikkoutena ilman ihottumaa . Käsittelemme tapausta iäkkäästä miehestä, jolla oli samankaltaisia vaivoja ja joka diagnosoitiin nekrotisoivaksi autoimmuunimyopatiaksi.

Tapauksen esittely

Aiemmin terve 52-vuotias miespuolinen potilas saapui reumapoliklinikalle, ja hänellä oli viimeisten kuuden kuukauden aikana ilmennyt etenevää heikkoutta ylä- ja alaraajoissa. Heikkoudelle oli ominaista vaikeus nousta istuma-asennosta, kampata hiuksia ja vaihtaa vaatteita. Potilas valitti myös lievää kipua useissa nivelissä, mukaan lukien käsien proksimaaliset nivelet ja metakarponivelet, olkanivelet ja polvinivelet.

Potilaalla ei kuitenkaan ollut aiemmin esiintynyt nielemisvaikeuksia, hengenahdistusta, ihottumaa, suun haavaumia, valoherkkyyttä, hiusten putoamista tai laihtumista.

Potilaamme ei käyttänyt myotoksisia lääkkeitä eikä statiineja. Sukuhistoria sidekudossairauksien osalta oli negatiivinen.

Laboratoriotutkimukset osoittivat, että ESR oli 65 mm/h. ja seerumin CK-pitoisuus oli selvästi koholla, 4418 yksikköä/l (normaaliarvo 26-192).

Tähän asti diagnoosi näytti ilmeiseltä, ja potilasta epäiltiin polymyosiittitapaukseksi, mutta jatkotutkimuksissa ANA-tutkimus osoittautui positiiviseksi, ja sen yhteydessä anti-Jo-1-vasta-aine oli negatiivinen. Tässä vaiheessa päätimme tehdä muutamia lisätutkimuksia, ja sillä välin suunniteltiin lihasbiopsian ottamista. Sähkömykografia oli epänormaali, ja siinä näkyi lievää aktiivista degeneratiivista ylä- ja alaraajojen lihaksia, joissa oli myopaattinen yksikkö. SRP-IgG (Anti Signal recognition particle) -testi oli positiivinen, kun taas HMGCoAR-IgG-vasta-aineet osoittautuivat negatiivisiksi. Quadriceps-lihaksesta otetussa viiltobiopsiassa todettiin hajanaisia nekroottisia myofibroja, joissa ei ollut tulehduksellisia infiltraatteja.

Kliinisen kuvauksen ja laboratoriotulosten perusteella diagnoosiksi asetettiin nekrotisoiva autoimmuunimyopatia.

Potilaalle aloitettiin aluksi Tab. Prednisoloni 1 mg/kg/vrk. Potilaan heikkous ei kuitenkaan kestänyt steroidimonoterapiaa, ja CK-taso oli 3553 U/L 2 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Immunosuppressiivinen hoito nostettiin Tab. atsatiopriini 0,80 mg/kg/vrk, 6 kuukauden kuluttua, minkä jälkeen hänen toimintakykynsä parani tasaisesti ja lihasvoimansa parani. Kalsium- ja D-vitamiinilisää annettiin steroidien aiheuttaman osteoporoosin ehkäisemiseksi sekä omepratsolia mahalaukun ärsytyksen välttämiseksi. Atsatiopriinin myrkyllisyyden seuraamiseksi suositeltiin säännöllisiä verikokeita ja LFT-kokeita. Toistuva CK oli 2100 (6 kuukautta atsatiopriinin aloittamisen jälkeen). Steroideja vähennettiin asteittain neljän viikon kuluessa. Potilaan kliininen tila oli parantunut huomattavasti. Hänen viimeisimmän CK-arvonsa todettiin 150 U/L, ja tällä hetkellä hän saa atsatiopriinia 0,5 mg/ kg kahdesti päivässä ja häntä seurataan säännöllisesti kuukausittain.

Keskustelu

NAM:n autoimmuunipuolesta kertoo se, että suurimmalla osalla potilaista esiintyy signaalitunnistushiukkasta ja 3-hydroksi- 3-metyyliglutaryyli- ko- entsyymi a-reduktaasia vastaan suunnattuja autovasta-aineita.

Väestön enemmistöllä nuorista NAM:ia sairastavista potilaista nähdään SRP-vasta-aineita. HMGCR on statiinilääkkeiden farmakologinen kohde. Siksi näitä autovasta-aineita esiintyy potilailla, jotka altistuvat statiinilääkitykselle . Useimmilla potilailla tilanne paranee, kun haitallisen aineen käyttö lopetetaan. Muutamissa tapauksissa se jatkuu myös lääkkeen lopettamisen jälkeen. Tällaiset tapaukset vaativat immunosuppressiohoitoa .

Statiinialtistukseen liittyvää NAM:ia käsitellään tarkemmin myöhemmissä kappaleissa.

Statiinilääkityksen käytön lisäksi NAM:ia voi esiintyä myös kasvainten ja sidekudossairauksien taustalla, ja sen yhteys erilaisiin pahanlaatuisiin kasvaimiin on todettu hyvin .

Tutkimus, jossa otettiin 63 potilasta, joilla oli jo diagnosoitu NAM, osoitti, että heistä 22 sai statiinilääkitystä, erityisesti atorvastatiinia ja simvastatiinia, 6 sairasti syöpää, joka sisälsi ruoansulatuskanavan adenokarsinoomia (2 paksusuolen 1 ruokatorven), keuhkojen adenokarsinoomaa, munasarjojen adenokarsinoomaa ja kateenkorvan karsinoomaa. Kolmella oli harvinainen yhteys CTD:hen, heistä kahdella oli skleroderma ja toisella Sjögrenin oireyhtymä. Lopuilla 32:lla ei ollut mitään ilmeistä aiheuttavaa tekijää, ja niitä kutsuttiin idiopaattisiksi.

Kliinisestä oireilusta voidaan todeta, että proksimaalinen lihasheikkous on todettu taudin pääoireeksi. Muita oireita ovat distaalinen ja alaraajojen heikkous, johon liittyy tai ei liity dysfagiaa ja hengenahdistusta . Hengityslihasten osallistuminen voi johtaa vaikeaan lihasten heikkouteen, joka johtaa joillakin potilailla intubaatiota vaativaan hengitysvajaukseen.

Äskettäin julkaistu tapausraportti osoittaa, että immuunivälitteiset nekrotisoivat myopatiat voivat aluksi oireilla kaulan turvotuksella ja nielemisvaikeuksilla. Ennen tätä raporttia ei ole julkaistu yhtään tapausta, jossa NAM-potilailla olisi aluksi esiintynyt pään ja kaulan osuutta .

NAM:n diagnoosi edellyttää kliinistä, elektrofysiologista ja patologista näyttöä. CK-arvon mediaani on moninkertaisesti normaalia korkeampi. SRP:n (IgG) tai HMGCR:n (IgG) esiintyminen on välttämätöntä. Elektrofysiologiassa pitäisi näkyä tyypillisiä myopatialöydöksiä EMG:n avulla. Diagnoosin kultainen standardi on edelleen lihasbiopsia, joka paljastaa nekroottisia myofibroja, joissa on vain vähän tai ei lainkaan tulehduksellista infiltraattia. NAM, jossa esiintyy Anti-HMGCR:ää, liittyy yleensä statiinien käyttöön. Jommankumman näistä vasta-aineista esiintyminen ennustaa vastetta immunoterapiaan .

Yves Troyn ym. tekemässä tutkimuksessa NAM nimettiin taudiksi, jolla on puhdas polymyosiitin fenotyyppi. Niistä 17 potilaasta, joilla oli polymyosiitin kliininen kuva, 14:llä oli NAM. Näistä 14:stä 12:lla epäiltiin statiinien aiheuttamaa NAM:ää, koska he olivat aiemmin altistuneet atorvastatiinille. Kaikilla näillä 12 potilaalla oli vasta-aineita 3-hydroksi-metyyli-glutaryyli-koentsyymi-A-reduktaasia vastaan, mutta ei vasta-aineita SRP:tä vastaan. Samassa tutkimuksessa tunnistettiin 3 myopatian vaihetta. Vaiheeseen 1 kuuluu seerumin CK:n yksittäinen kohoaminen, vaiheeseen 2 kuuluu seerumin CK:n kohoaminen normaalin lihasvoiman ja epänormaalin EMG-löydöksen kanssa, vaiheeseen 3 kuuluu seerumin CK:n kohoaminen, proksimaalinen lihasheikkous ja epänormaali EMG . Tutkimuksessamme koehenkilö tunnistettiin näiden vaiheiden mukaan vaiheen 3 ehdokkaaksi.

NAM:n ohella tulehduksellisten myopatioiden kirjoon kuuluvat myös polymyosiitti, dermatomyosiitti ja inkluusiomyosiitti . Alla olevassa taulukossa 1 verrataan niiden ensisijaisia pääpiirteitä, jotka voivat auttaa onnistuneen diagnoosin tekemisessä.

Taulukko 1. Eri tyyppisten autoimmuunitulehduksellisten myopatioiden tyypilliset piirteet

NAM:n hoitoon kuuluvat kortikosteroidit, suun kautta otettavat steroidia säästävät immunosuppressiolääkkeet (metotreksaatti, atsatiopriini, mykofenolaattimofetiili) ja IVIG . Prednisonimonoterapia ei yleensä riitä taudin hallintaan, kuten potilaallamme kävi ilmi. Uusiutumisen riski on suuri immunosuppressiivisen lääkityksen vähentämisen tai lopettamisen aikana. Monet potilaat saattavat tarvita useita immunosuppressiivisia aineita. Aggressiivinen hoito on varattu refraktoriseen tapaukseen, johon kuuluu suonensisäinen metyyliprednisoloni, IVIG, rituksimabi, syklofosfamidi ja siklosporiini. IVIG:tä voidaan käyttää vaihtoehtona immunosuppressiivisille aineille henkilöille, joille se voi aiheuttaa toksisuutta tai jotka eivät siedä niitä. Toinen uusi lääke idiopaattisen tulehduksellisen myopatian hoidossa on Anakinra, joka on rekombinantti-inhimillistetty IL-1-reseptorin antagonisti, koska IL-1:n yliekspressiota esiintyy tulehduksellisten myopatioiden lihaskudoksessa. Kliinisessä tutkimuksessa kävi ilmi, että 15:stä Anakinra-hoitoa saaneesta tulenkestävää myosiittia sairastavasta potilaasta 7 sai positiivisen kliinisen vasteen 12 kuukauden aikana. Tämän lääkkeen tehoa IIM:n hoidossa harkitaan edelleen, ja siihen tarvitaan laajamittaisia satunnaistettuja tutkimuksia.

Johtopäätökset

NAM on vakava immuunivälitteinen myopatia, jolla on erilaisia kliinisiä ilmenemismuotoja. Varhainen diagnoosi ja nopea immunosuppressiivinen hoito ovat edelleen kultainen standardi optimaalisen ennusteen ja parempien kliinisten tulosten saavuttamiseksi. Potilasta on kuitenkin seurattava pidempään.

Suostumus

Potilaalta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus tämän tapausselostuksen julkaisemista varten.

Kilpailevat etunäkökohdat

Tekijät ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia etunäkökohtia.

1. Malik A, Hayat G, Kalia JS ym. idiopaattiset tulehdukselliset myopatiat: Kliininen lähestymistapa ja hoito. Front. Neurol. 7, 64 (2016).
2. Bergua C, Chiavelli H, Simon JP et al. Immune mediated necrotizing myopathy. Z. Rheumatol. 75, 151 (2016).
3. Mohassel P, Mammen AL. Statineihin liittyvä autoimmuunimyopatia ja HMGCR-autovasta-aineet. Muscle. Nerve. 48(4), 477-83. (2013).
4. Needham M, Fabian V, Knezevic W et al. Progressive myopathy with upregulation of MHC-1 associated with Statin therapy. Neuromuskulaariset häiriöt. 17(2) (2007).
5. Kassardijan C, Milone M. Necrotizing autoimmune myopathy. Springer. 3(4) 267-274 (2016). 3(4) 267-274 (2016).
6. Kassardijan C, Lennon VA, Nora B et al. Clinical features & treatment outcomes of Necrotizing autoimmune myopathy. JAMA neurology. 72(9) 996-1003 (2015).
7. Ashton C. Necrotizing autoimmune myopathy. ACNR. 17(1) (2016).
8. Ngo LQ, Wu AG, Mathew A et al. A case report of Necrotizing myositis presenting as dysphagia and neck swelling. BMC. Korva. Nose. Throat. Disord. 16(7) (2016).
9. Meriggioli MN. Nekrotisoivan autoimmuunimyopatian kliininen kirjo. Sekasikiö, jonka raja on hämärtynyt. JAMA Neurol. 72(9) (2015). 72(9) (2015).
10. Troyanov Y et al. Atorvastatiinin aiheuttama nekrotisoiva autoimmuunimyosiitti, nouseva dominoiva entiteetti potilailla, joilla on autoimmuunimyosiitti, jolla on puhdas polymyosiittifenotyyppi. Medicine. 96, 3 (2017).
11. Petiot P, Chourmert A, Hamelin L et al. Necrotizing Autoimmune Myopathies. Revue. Neurologique. 109, 8-9 (2013).
12. Zong M, Malmstrom V, Ingrid E. Anakinran vaikutukset T-soluihin potilailla, joilla on tulenkestäviä idiopaattisia tulehduksellisia myopatioita. BMJ journals. Annals of Rheumatic Diseases. 70(2) (2011).