Sir,
Padesátiletá žena, gravida 4, para 4, postmenopauzální, se dostavila s bulkou v pravém prsu trvající 6 měsíců. V pravém prsu měla 5,5 cm velkou pohyblivou bulku bez axilární lymfadenopatie. Všechna běžná vyšetření byla normální. Biopsie odhalila infiltrující duktální karcinom a pacientka podstoupila modifikovanou radikální mastektomii. Konečná diagnóza na základě histopatologické zprávy byla karcinom pravého prsu pT3N0M0. Její stav estrogenových a progesteronových receptorů (ER/PR) byl pozitivní. Všechny resekované axilární lymfatické uzliny byly bez nádorové infiltrace a pacientka podstoupila adjuvantní radioterapii hrudní stěny a drenážní oblasti (45 Gy/20 frakcí/4 týdny) a 6 cyklů režimu CMF. Pacientce byla zahájena adjuvantní léčba tamoxifenem v dávce 20 mg denně, kterou pravidelně užívala po dobu 5 let bez přerušení. Na žádost pacientky nebyla po 5 letech léčby tamoxifenem podávána další hormonální léčba. Pacientka byla pravidelně sledována do roku 2008 a toto období bylo bez příhod. Při kontrolách byla pravidelně měřena tloušťka endometria a maximální zjištěná tloušťka byla 7 mm.
Pacientka se 1 rok nedostavila na kontrolu a v lednu 2010 se dostavila s krvácením per vaginam. Nebyla prokázána recidiva karcinomu prsu. Gynekologické vyšetření odhalilo krev vytékající z děložního hrdla a objemnou dělohu. Ultrazvuk pánve odhalil v děloze mnohočetné malé anechogenní oblasti o velikosti 4,0 × 2,3 cm. Cytologické vyšetření stěru z děložního hrdla kartáčkem Papanicolaou (Pap) odhalilo adenokarcinom. Následně byla provedena biopsie endometria, která potvrdila diagnózu serózního papilárního adenokarcinomu.
Pacientka podstoupila radikální hysterektomii s oboustrannou pánevní lymfadenektomií. Vzorek z panhysterektomie odhalil středně diferencovaný endometrioidní adenokarcinom infiltrující více než polovinu tloušťky děložní stěny a zasahující do uterocervikální junkce. V jedné ze 6 resekovaných pravých ilických lymfatických uzlin byla zjištěna metastatická ložiska nádoru. Pacientka byla léčena pooperační radikální zevní radioterapií 50 Gy/25 frakcí/5 týdnů na celou pánev a následně vaginální manžetovou brachyterapií (VCB) 6 Gy týdně po dobu tří sezení. V současné době je pacientka 1 rok po ukončení léčby bez známek onemocnění.
Přesná etiologie karcinomu endometria není známa, je však známo, že tamoxifen způsobuje zvýšený výskyt adenokarcinomu endometria. Tamoxifen, nejrozšířenější perorální protinádorový lék, je nesteroidní lék, který má terapeutický antiestrogenní účinek na prs a estrogenní účinek na endometrium postmenopauzálních žen. Stal se standardní adjuvantní léčbou u premenopauzálních pacientek s karcinomem prsu s pozitivními estrogenovými a progesteronovými receptory, protože snižuje celkovou recidivu a riziko kontralaterálního primárního karcinomu prsu o 40-50 %. Nověji byl tamoxifen schválen jako chemopreventivní přípravek u žen s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu. Hlavními stimulátory růstu nádorů endometria jsou estrogeny, ale paradoxně tamoxifen působí jako antagonista estrogenů v prsu a jako agonista estrogenů v jiných tkáních, zvyšuje tloušťku poševního epitelu, snižuje hladinu cholesterolu v séru a zachovává hustotu kostí. Byly zjištěny účinky podobné estrogenům na receptory steroidních hormonů v endometriu a byly zjištěny účinky podporující růst buněk karcinomu endometria. Experimenty naznačují, že tamoxifen, podobně jako estradiol, přímo senzibilizuje buňky karcinomu endometria na účinky inzulinu podobného růstového faktoru (IGF), který působí prostřednictvím receptoru typu I. Navíc způsobuje pokles proteinů vážících IGF a zvýšení tyrozinové fosforylace, což poskytuje molekulární mechanismus, který vysvětluje uterotropní účinky, které jsou pozorovány při léčbě tamoxifenem.
Ženy užívající tamoxifen mají silnější výstelku endometria než ženy, které tento lék neužívají. Toto pozorování by nemělo být překvapením vzhledem k tomu, že tamoxifen je znám jako smíšený agonista/antagonista účinků estrogenu.
Pap stěry mohou pomoci odhalit rakovinu endometria, pokud jsou přítomny atypické žlázové buňky. Transvaginální sonografie/TVS může zhodnotit tloušťku sliznice endometria a je užitečná u vysoce rizikových pacientek. TVS prokazující tloušťku endometria menší než 8 mm je silnou indikací nepřítomnosti karcinomu endometria spojeného s tamoxifenem. Biopsie endometria se doporučuje u pacientek se specifickými abnormalitami, jako je v tomto případě abnormální krvácení, přítomnost endometriálních buněk na Papově stěru a atypických žlázových buněk neurčitého původu, a pro screening vysoce rizikových syndromů.
Třicet šest procent karcinomů endometria se vyvine do 3 let od zahájení léčby tamoxifenem. Výsledky ukázaly 7,5násobné zvýšení rizika vzniku karcinomu endometria u skupiny s pozitivními estrogenovými receptory léčené tamoxifenem. Podle Barakata bylo relativní riziko výskytu karcinomu endometria v randomizované skupině léčené tamoxifenem 7,5:1000. Průměrná doba prodlevy mezi zahájením léčby tamoxifenem a výskytem karcinomu endometria je 0,7-8,1 roku. V tomto případě se karcinom endometria objevil po 14 letech prodlevy. Pacientky s karcinomem prsu na terapii tamoxifenem by proto měly být sledovány delší dobu. Tloušťka endometria je hlavním ukazatelem pro sledování vývoje karcinomu endometria, proto je během sledování indikována pravidelná TVS, a pokud je zjištěna tloušťka větší než 8,0 mm, měla by být zvážena všechna diagnostická opatření. Souhrnně lze říci, že riziko vzniku karcinomu endometria se po léčbě tamoxifenem u invazivního karcinomu prsu zvyšuje; čistý přínos adjuvantní léčby tamoxifenem však výrazně převažuje nad rizikem vzniku karcinomu endometria.
.