Sir,
En 50-årig gravida 4, para 4, postmenopausal kvinde præsenterede sig med en knude i højre bryst af 6 måneders varighed. Hun havde en bevægelig knude på 5,5 cm i højre bryst uden axillær lymfadenopati. Alle rutineundersøgelser var normale. Biopsi afslørede et infiltrerende duktalt karcinom, og patienten blev underkastet en modificeret radikal mastektomi. Den endelige diagnose på grundlag af histopatologirapporten var carcinom i højre bryst pT3N0M0. Hendes østrogen- og progesteronreceptorstatus (ER/PR) var positiv. Alle de resecerede axillærlymfeknuder var fri for tumorinfiltration, og patienten modtog adjuverende strålebehandling af brystvæggen og drænområdet (45 Gy/20 fraktioner/4 uger) og 6 kurser af CMF-regime. Patienten blev sat i adjuverende tamoxifenbehandling, 20 mg dagligt, som hun modtog regelmæssigt i 5 år uden afbrydelse. På patientens anmodning blev der ikke givet yderligere hormonel behandling efter 5 års tamoxifenbehandling. Patienten blev regelmæssigt fulgt op indtil 2008, og i denne periode var der ingen hændelser. Endometrietykkelse blev målt regelmæssigt ved opfølgningen, og den maksimale tykkelse, der blev observeret, var 7 mm.
Patienten kom ikke til opfølgning i 1 år, og hun præsenterede sig med blødning per vaginam i januar 2010. Der var ingen tegn på tilbagefald af brystkræft. Gynækologisk undersøgelse afslørede blod, der sivede ud fra cervix og en voluminøs uterus. Ultralydsundersøgelse af bækkenet viste flere små ekkofrie områder på 4,0 × 2,3 cm i livmoderen. Papanicolaou (Pap)-udstrygning af livmoderhalsen viste et adenokarcinom. Efterfølgende blev der foretaget en endometriebiopsi, som bekræftede diagnosen som serøst papillært adenocarcinom.
Patienten gennemgik en radikal hysterektomi med bilateral bækkenlymfadenektomi. Panhysterektomiprøven afslørede moderat differentieret endometrioid adenokarcinom, der infiltrerede mere end halvdelen af tykkelsen af livmodervæggen og strakte sig til den uterocervikale junktion. En ud af 6 resecerede højre iliacallymfeknuder viste metastaserende tumoraflejringer. Patienten blev behandlet med postoperativ radikal ekstern strålebehandling med 50 Gy/25 fraktioner/5 uger til hele bækkenet efterfulgt af vaginal cuff brachyterapi (VCB) med 6 Gy pr. session pr. uge i tre sessioner. På nuværende tidspunkt er patienten sygdomsfri, 1 år efter afslutningen af behandlingen.
Den nøjagtige ætiologi af endometriekarcinom er ukendt; tamoxifen er dog kendt for at forårsage en øget forekomst af adenokarcinom i endometriet. Tamoxifen, der er det mest udbredte orale anticancerlægemiddel, er et ikke-steroidalt lægemiddel, der har en terapeutisk anti-østrogen virkning på brystet og en østrogen virkning på endometriet hos postmenopausale kvinder. Det er blevet standard adjuverende behandling af østrogen- og progesteronreceptor-positive præmenopausale patienter med brystkræft, fordi det reducerer det samlede tilbagefald og risikoen for kontralateral primær brystkræft med 40-50 %. For nylig er tamoxifen blevet godkendt som et kemopræventivt middel hos kvinder med høj risiko for brystkræft. De vigtigste vækststimulatorer for endometrietumorer er østrogener, men paradoksalt nok virker tamoxifen som østrogenantagonist i brystet og som østrogenagonist i andre væv, idet det øger tykkelsen af det vaginale epithel, reducerer serumkolesterolniveauet og bevarer knogletætheden. Der er fundet østrogenlignende virkninger på steroidhormonreceptorer i endometriet, og der er fundet vækstfremmende virkninger på endometrialkarcinomceller. Eksperimenter tyder på, at tamoxifen ligesom østradiol direkte sensibiliserer endometriecancerceller for virkningerne af insulinlignende vækstfaktorer (IGF’er), der virker gennem type I-receptoren. Desuden forårsager det et fald i IGF-bindende proteiner og stigningen i tyrosinfosforylering, hvilket giver en molekylær mekanisme, der forklarer de uterotrope virkninger, der ses ved tamoxifenbehandling.
Kvinder, der tager tamoxifen, har tykkere endometrialforinger end kvinder, der ikke tager stoffet. Denne observation bør ikke komme som nogen overraskelse i betragtning af, at tamoxifen er kendt for at være en blandet agonist/antagonist af østrogenets virkninger.
Pap-smøreprøver kan hjælpe med at opdage endometriecancer, når der er atypiske kirtelceller til stede. Transvaginal sonografi/TVS kan vurdere tykkelsen af endometrieforingen og er nyttig hos højrisikopatienter. TVS, der viser en endometrietykkelse på mindre end 8 mm, er en stærk indikation for fravær af tamoxifen-associeret endometriecancer. Endometriebiopsi anbefales hos patienter med specifikke abnormiteter, som i dette tilfælde unormal blødning, tilstedeværelse af endometrieceller på Pap-smear og atypiske kirtelceller af ubestemt oprindelse og til screening af højrisikosyndromer.
Tredive-seks procent af endometriecancerne udvikler sig inden for tre år efter tamoxifenbehandling. Resultater har vist en 7,5-dobbelt stigning i risikoen for udvikling af endometriecancer i østrogenreceptor-positiv gruppe, der behandles med tamoxifenbehandling. Ifølge Barakat var den relative risiko for, at der opstår endometriecancer i den randomiserede, tamoxifenbehandlede gruppe, 7,5:1000. Den gennemsnitlige forsinkelsesperiode mellem påbegyndelse af tamoxifenbehandling og forekomsten af endometriekarcinom er 0,7-8,1 år. I det foreliggende tilfælde opstod endometriekarcinometriet efter en forsinkelsesperiode på 14 år. Derfor bør patienter med brystkræft, der behandles med tamoxifen, følges op i en længere periode. Endometrietykkelse er den vigtigste indikator for overvågning af udviklingen af endometriumkarcinom, og derfor er regelmæssig TVS indiceret under opfølgningen, og hvis tykkelsen observeres mere end 8,0 mm, bør alle diagnostiske foranstaltninger overvejes. Sammenfattende kan man sige, at risikoen for endometriecancer stiger efter tamoxifenbehandling for invasiv brystkræft; men nettofordelen ved adjuverende tamoxifenbehandling opvejer i høj grad risikoen for udvikling af endometriecancer.