- Abstrakt
- 1. Úvod
- 2. Prezentace případu
- 3. Obrázek 4 Komputační tomografie hlavy. Diskuse Akutní lymfoblastická leukémie představuje 20 % případů leukémie u dospělých a nese s sebou výrazně horší prognózu než u dětí s celkovou pětiletou mírou přežití 30-40 % . U dospělých starších 55-60 let se pravděpodobnost přežití ve třech letech snižuje na 20 % . Při standardní intenzivní indukční chemoterapii však přibližně 85-90 % dospělých pacientů dosáhne kompletní remise . U pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií (ALL) existuje značné riziko vzniku leptomeningeálního onemocnění. Při absenci profylaxe centrálního nervového systému (CNS) může dojít k rozvoji onemocnění CNS až u 50-75 % pacientů; intratekální (IT) metotrexát s cytarabinem nebo bez něj prostřednictvím lumbální punkce nebo Ommaya rezervoáru je proto zavedenou součástí indukční léčby . Mechanismus vzniku subdurálního hygromu prostřednictvím lumbální punkce (LP) není dobře znám, ale předpokládá se, že zahrnuje lumbální únik CSF se snížením tlaku CSF, což vede k posunu mozku směrem dolů s akumulací CSF ve vnitřních durálních vrstvách mozkových konvexit . Oboustranné subdurální hygromy po profylaktické aplikaci IT metotrexátu jsou velmi vzácnou komplikací, která byla v literatuře popsána pouze ojediněle . Studie pacientů se subdurálními hygromy po transplantaci hemopoetických kmenových buněk dospěla k závěru, že pacienti jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku subdurálních kolekcí, pokud měli LP, ať už s nebo bez IT chemoterapie . Riziko vzniku symptomatického subdurálního hygromu po LP se odhaduje pouze na 1-2 % . Vzhledem k tomu, že u našeho pacienta nebyla prokázána žádná předchozí strukturální nebo traumatická etiologie sníženého tlaku mozkomíšního moku, bylo podání IT chemoterapie u tohoto pacienta s největší pravděpodobností příčinným mechanismem vzniku hygromu. Ve studii DASISION byla při léčbě inhibitory tyrozinkinázy (TKI) běžně hlášena myelosuprese. Je známo, že dasatinib způsobuje závažné a fatální krvácení v důsledku poruchy funkce krevních destiček a výskyt závažného krvácení byl hlášen u několika pacientů, většinou v souvislosti s těžkou trombocytopenií . Patel a kol. uvádějí zvýšené riziko krvácení do CNS v souvislosti s léčbou inhibitorem tyrozinkinázy (TKI) v důsledku jeho vlivu na funkci krevních destiček . Ačkoli hygromy a krvácení jsou odlišné klinické jednotky, jemné prohemoragické změny mohou zvýhodňovat kontinuální meningeální únik mozkomíšního moku. Počáteční léčba subdurálních hygromů zahrnuje konzervativní opatření, včetně klidu na lůžku v kombinaci s doplňováním tekutin, analgetiky a dokonce i kofeinem. Epidurální krevní náplast (EBP) je indikována, pokud je konzervativní léčba neúčinná, jako u našeho pacienta . Další možnosti léčby zahrnují zvýšení transfuzních parametrů trombocytů nad 50 000-75 000 na μl, kontinuální epidurální infuzi fyziologického roztoku nebo epidurální injekci dextranu nebo fibrinového lepidla. I při optimální léčbě se však velikost subdurálního hygromu může zvětšovat . Subdurální hygromy se mohou vázat na membránu a mohou vytvářet masivní efekt na mozkové hemisféry vyžadující chirurgickou dekompresi, jako u našeho pacienta (obr. 1). Lumbální punkce za účelem intratekální terapie u těchto pacientů s masovým efektem na mozku může vést k fatální mozkové herniaci. V tomto sdělení popisujeme vzácnou, ale potenciálně fatální komplikaci IT chemoterapie, na kterou by onkologové měli být upozorněni. Bohužel se zdá, že náš pacient byl v kompletní hematologické a molekulární remisi a jeho smrt byla iatrogenní, tedy komplikací léčby. Je třeba poznamenat, že IT chemoterapie není bez rizika. Intratekální chemoterapie by měla být odložena, pokud se objeví jakékoli neurologické příznaky nebo pokud se během lumbální punkce objeví jakýkoli znepokojivý nález, například nízký otevírací tlak nebo traumatický poklep, k němuž může dojít, protože spinální jehla je vysunuta mimo zkolabovaný subarachnoidální prostor. Bolest hlavy po lumbální punkci je potenciálním varovným příznakem, který byl hlášen několika pacienty před diagnózou hygromu, a pokud se vyskytne, měl by být pacient neprodleně vyšetřen se zvážením zobrazovacích vyšetření k vyloučení hygromu nebo krvácení. Konflikty zájmů
Abstrakt
Subdurální hygrom je nahromadění mozkomíšního moku v subdurálním prostoru, ke kterému může dojít sekundárně po úrazu a operaci nebo z iatrogenních příčin, například při lumbální punkci. Lumbální punkce je zákrok běžně používaný pro intratekální chemoterapii pacientů s B-buněčnou akutní lymfocytární leukémií (B-ALL), ačkoli subdurální hygrom je velmi vzácnou komplikací. Prezentujeme případ fatálního, refrakterního subdurálního hygromu u pacienta s B-ALL.
1. Úvod
Subdurální hygrom je vzácná komplikace po lumbální punkci. Subdurální hygrom je nahromadění mozkomíšního moku (CSF) v subdurálním prostoru, které může vzniknout z řady důvodů. Subdurální hygromy se vyskytují ve všech věkových skupinách. Subdurální hygrom postihuje kritické věkové skupiny do 5 let a nad 60 let, kdy je durální prostor dostatečně velký na to, aby se tekutina hromadila . Demografické údaje se liší v závislosti na základní etiologii: může vzniknout v důsledku traumatu a iatrogenních příčin souvisejících se spontánní intrakraniální hypotenzí nebo idiopatických. Pacienti mají různý klinický obraz, od asymptomatického až po symptomatický s bolestmi hlavy, změnami mentálního stavu, nevolností a zvracením, fokálním neurologickým deficitem a záchvaty . Patogeneze subdurálních hygromů není zcela objasněna. Nejčastějším vysvětlením je trhlina v arachnoidální vrstvě, která vytváří otvor kulového ventilu umožňující jednosměrný průchod mozkomíšního moku do subdurálního prostoru. Bylo navrženo, že subdurální hygromy představují prominující subdurální výpotky, ve kterých dochází k oddělení duralní hraniční buněčné vrstvy s hromaděním tekutiny . Intratekální chemoterapie (IT) se podává provedením lumbální punkce a je široce používána u hematologických a systémových malignit buď v profylaktických, nebo terapeutických záměrech. Předkládáme případ oboustranného subdurálního hygromu jako vzácné komplikace intratekálního podání metotrexátu
2. Prezentace případu
69letý muž s anamnézou nedávno diagnostikované Philadelphia pozitivní B-buněčné akutní lymfoblastické leukemie (B-ALL), ischemické choroby srdeční, diabetu mellitu a hypertenze byl přijat do nemocnice s těžkou nevolností a zvracením, generalizovanou slabostí a bolestí hlavy v trvání jednoho dne. Pacient byl tři dny předtím propuštěn z nemocnice poté, co podstoupil indukční léčbu nové diagnózy B-ALL dasatinibem, vinkristinem, dexametazonem a profylakticky intratekálním metotrexátem. Pacient absolvoval 4 cykly podávání dexametazonu v dávce 40 mg denně (podávaného jako 10 mg intravenózně každých 6 hodin) po dobu dvou dnů v každém týdenním cyklu. Diagnóza B-ALL byla stanovena měsíc před touto hospitalizací, kdy se u pacienta objevila těžká pancytopenie. Průtoková cytometrie periferní krve zaslaná v době první prezentace ukázala pozitivitu CD10, CD79a, CD34 a terminální deoxynukleotidyltransferázy (TdT) a byla negativní na myeloperoxidázu (MPO), CD117 a CD33. Fluorescenční in situ hybridizace ze vzorku biopsie kostní dřeně prokázala translokaci BCR-ABL a zisk RUNX1T1/8q, RUNX1/21q, MYC/8q a 5. chromozomu. Tyto nálezy odpovídaly diagnóze B-ALL. Vzhledem k věku a komorbiditám se jeho léčba skládala z dasatinibu 140 miligramů (mg) perorálně denně spolu se dvěma cykly vinkristinu, čtyřmi cykly dexametazonu 40 mg denně a třemi cykly profylaktického intratekálního metotrexátu. Další cykly vinkristinu nebyly podávány z důvodu cytopenie. Cytologické vzorky mozkomíšního moku získané během podávání intratekálního metotrexátu byly negativní na jakékoli postižení ALL. Po prvním cyklu léčby dosáhl pacient kompletní hematologické a molekulární remise. V den přijetí měl podstoupit další cyklus intratekálního metotrexátu, ale byl přijat do nemocnice kvůli výše uvedeným potížím. Během několika předchozích týdnů si stěžoval na generalizovanou slabost v celých rukou a nohou a nestabilitu chůze spojenou s problémy s rovnováhou. Uváděl také občasné levostranné bolesti hlavy. Při fyzikálním vyšetření byl afebrilní se silou 4/5 ve všech končetinách, ale bez deficitu lebečních nervů. Laboratorní vyšetření prokázalo, že počet bílých krvinek byl 3 300 k/cmm, hemoglobin 7,3 g/dl a počet krevních destiček 92 000 spolu s hypokalémií. Zpočátku byl léčen podpůrně intravenózními tekutinami a antiemetiky. Následné vyšetření mozku magnetickou rezonancí (MRI) odhalilo rozvoj velkých oboustranných extraaxiálních tekutinových kolekcí, které se jevily jako subdurální, což nejvíce nasvědčovalo subdurálnímu hygromu. Byl také zjištěn přidružený masový efekt s výpotkem v sulku a přibližně 3mm posunem ve střední čáře doprava (obrázek 1). Pacient popíral jakýkoli nedávný pád nebo úraz. Poslední lumbální punkce mu byla provedena šest dní před současnou prezentací. Lumbální punkce byla provedena za aseptických opatření podle optimalizované techniky, aby se zabránilo úniku mozkomíšního moku. Neurochirurgie poté provedla burr hole proceduru s evakuací subdurální tekutiny, přičemž následné CT hlavy ukázalo zlepšení subdurálních tekutinových kolekcí (obr. 2). Pooperačně neurologický stav pacienta kolísal. Čtvrtý pooperační den bylo provedeno opakované CT mozku z důvodu nově nastupující nezřetelné řeči a zvýšené letargie, které se však ve srovnání s nedávným MRI mozku nezměnilo. Neurochirurg umístil epidurální krevní náplast kvůli podezření na nízkotlaký únik mozkomíšního moku. Byl také poučen o tom, aby se podle tolerance uložil na lůžko do Trendelenburgovy polohy. Opakovaná magnetická rezonance mozku odhalila zvětšení oboustranné kolekce tekutiny (obrázek 3). Pacientova mentace a motorické funkce se zlepšily a následné CT hlavy ukázalo mírné zlepšení kolekce tekutiny. Pacient byl propuštěn domů a do týdne se dostavil na onkologickou kliniku se zhoršujícím se změněným mentálním stavem, zmateností, agitovaností, slabostí v dolních končetinách a problémy s rovnováhou. Opakované CT hlavy ukázalo recidivující zvětšené tekutinové kolekce (obrázek 4). Neurochirurgové mu oboustranně zavedli vrtané otvory se systémy subdurálních evakuačních portů. Tekutinové kolekce v průběhu hospitalizace ustupovaly a opakovaly se. Opakované snímky nadále vykazovaly přetrvávající masivní efekt a jeho neurologický stav se nadále zhoršoval. Rodina pacienta rozhodla, že by měl být propuštěn s hospicem, a on následně o několik dní později zemřel.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Obrázek 4
Komputační tomografie hlavy. Diskuse
Akutní lymfoblastická leukémie představuje 20 % případů leukémie u dospělých a nese s sebou výrazně horší prognózu než u dětí s celkovou pětiletou mírou přežití 30-40 % . U dospělých starších 55-60 let se pravděpodobnost přežití ve třech letech snižuje na 20 % . Při standardní intenzivní indukční chemoterapii však přibližně 85-90 % dospělých pacientů dosáhne kompletní remise . U pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií (ALL) existuje značné riziko vzniku leptomeningeálního onemocnění. Při absenci profylaxe centrálního nervového systému (CNS) může dojít k rozvoji onemocnění CNS až u 50-75 % pacientů; intratekální (IT) metotrexát s cytarabinem nebo bez něj prostřednictvím lumbální punkce nebo Ommaya rezervoáru je proto zavedenou součástí indukční léčby .
Mechanismus vzniku subdurálního hygromu prostřednictvím lumbální punkce (LP) není dobře znám, ale předpokládá se, že zahrnuje lumbální únik CSF se snížením tlaku CSF, což vede k posunu mozku směrem dolů s akumulací CSF ve vnitřních durálních vrstvách mozkových konvexit . Oboustranné subdurální hygromy po profylaktické aplikaci IT metotrexátu jsou velmi vzácnou komplikací, která byla v literatuře popsána pouze ojediněle . Studie pacientů se subdurálními hygromy po transplantaci hemopoetických kmenových buněk dospěla k závěru, že pacienti jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku subdurálních kolekcí, pokud měli LP, ať už s nebo bez IT chemoterapie . Riziko vzniku symptomatického subdurálního hygromu po LP se odhaduje pouze na 1-2 % . Vzhledem k tomu, že u našeho pacienta nebyla prokázána žádná předchozí strukturální nebo traumatická etiologie sníženého tlaku mozkomíšního moku, bylo podání IT chemoterapie u tohoto pacienta s největší pravděpodobností příčinným mechanismem vzniku hygromu. Ve studii DASISION byla při léčbě inhibitory tyrozinkinázy (TKI) běžně hlášena myelosuprese. Je známo, že dasatinib způsobuje závažné a fatální krvácení v důsledku poruchy funkce krevních destiček a výskyt závažného krvácení byl hlášen u několika pacientů, většinou v souvislosti s těžkou trombocytopenií .
Patel a kol. uvádějí zvýšené riziko krvácení do CNS v souvislosti s léčbou inhibitorem tyrozinkinázy (TKI) v důsledku jeho vlivu na funkci krevních destiček . Ačkoli hygromy a krvácení jsou odlišné klinické jednotky, jemné prohemoragické změny mohou zvýhodňovat kontinuální meningeální únik mozkomíšního moku.
Počáteční léčba subdurálních hygromů zahrnuje konzervativní opatření, včetně klidu na lůžku v kombinaci s doplňováním tekutin, analgetiky a dokonce i kofeinem. Epidurální krevní náplast (EBP) je indikována, pokud je konzervativní léčba neúčinná, jako u našeho pacienta . Další možnosti léčby zahrnují zvýšení transfuzních parametrů trombocytů nad 50 000-75 000 na μl, kontinuální epidurální infuzi fyziologického roztoku nebo epidurální injekci dextranu nebo fibrinového lepidla. I při optimální léčbě se však velikost subdurálního hygromu může zvětšovat . Subdurální hygromy se mohou vázat na membránu a mohou vytvářet masivní efekt na mozkové hemisféry vyžadující chirurgickou dekompresi, jako u našeho pacienta (obr. 1). Lumbální punkce za účelem intratekální terapie u těchto pacientů s masovým efektem na mozku může vést k fatální mozkové herniaci.
V tomto sdělení popisujeme vzácnou, ale potenciálně fatální komplikaci IT chemoterapie, na kterou by onkologové měli být upozorněni. Bohužel se zdá, že náš pacient byl v kompletní hematologické a molekulární remisi a jeho smrt byla iatrogenní, tedy komplikací léčby. Je třeba poznamenat, že IT chemoterapie není bez rizika. Intratekální chemoterapie by měla být odložena, pokud se objeví jakékoli neurologické příznaky nebo pokud se během lumbální punkce objeví jakýkoli znepokojivý nález, například nízký otevírací tlak nebo traumatický poklep, k němuž může dojít, protože spinální jehla je vysunuta mimo zkolabovaný subarachnoidální prostor. Bolest hlavy po lumbální punkci je potenciálním varovným příznakem, který byl hlášen několika pacienty před diagnózou hygromu, a pokud se vyskytne, měl by být pacient neprodleně vyšetřen se zvážením zobrazovacích vyšetření k vyloučení hygromu nebo krvácení.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nemají žádný konflikt zájmů, který by museli zveřejnit.
.
Akutní lymfoblastická leukémie představuje 20 % případů leukémie u dospělých a nese s sebou výrazně horší prognózu než u dětí s celkovou pětiletou mírou přežití 30-40 % . U dospělých starších 55-60 let se pravděpodobnost přežití ve třech letech snižuje na 20 % . Při standardní intenzivní indukční chemoterapii však přibližně 85-90 % dospělých pacientů dosáhne kompletní remise . U pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií (ALL) existuje značné riziko vzniku leptomeningeálního onemocnění. Při absenci profylaxe centrálního nervového systému (CNS) může dojít k rozvoji onemocnění CNS až u 50-75 % pacientů; intratekální (IT) metotrexát s cytarabinem nebo bez něj prostřednictvím lumbální punkce nebo Ommaya rezervoáru je proto zavedenou součástí indukční léčby .
Mechanismus vzniku subdurálního hygromu prostřednictvím lumbální punkce (LP) není dobře znám, ale předpokládá se, že zahrnuje lumbální únik CSF se snížením tlaku CSF, což vede k posunu mozku směrem dolů s akumulací CSF ve vnitřních durálních vrstvách mozkových konvexit . Oboustranné subdurální hygromy po profylaktické aplikaci IT metotrexátu jsou velmi vzácnou komplikací, která byla v literatuře popsána pouze ojediněle . Studie pacientů se subdurálními hygromy po transplantaci hemopoetických kmenových buněk dospěla k závěru, že pacienti jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku subdurálních kolekcí, pokud měli LP, ať už s nebo bez IT chemoterapie . Riziko vzniku symptomatického subdurálního hygromu po LP se odhaduje pouze na 1-2 % . Vzhledem k tomu, že u našeho pacienta nebyla prokázána žádná předchozí strukturální nebo traumatická etiologie sníženého tlaku mozkomíšního moku, bylo podání IT chemoterapie u tohoto pacienta s největší pravděpodobností příčinným mechanismem vzniku hygromu. Ve studii DASISION byla při léčbě inhibitory tyrozinkinázy (TKI) běžně hlášena myelosuprese. Je známo, že dasatinib způsobuje závažné a fatální krvácení v důsledku poruchy funkce krevních destiček a výskyt závažného krvácení byl hlášen u několika pacientů, většinou v souvislosti s těžkou trombocytopenií .
Patel a kol. uvádějí zvýšené riziko krvácení do CNS v souvislosti s léčbou inhibitorem tyrozinkinázy (TKI) v důsledku jeho vlivu na funkci krevních destiček . Ačkoli hygromy a krvácení jsou odlišné klinické jednotky, jemné prohemoragické změny mohou zvýhodňovat kontinuální meningeální únik mozkomíšního moku.
Počáteční léčba subdurálních hygromů zahrnuje konzervativní opatření, včetně klidu na lůžku v kombinaci s doplňováním tekutin, analgetiky a dokonce i kofeinem. Epidurální krevní náplast (EBP) je indikována, pokud je konzervativní léčba neúčinná, jako u našeho pacienta . Další možnosti léčby zahrnují zvýšení transfuzních parametrů trombocytů nad 50 000-75 000 na μl, kontinuální epidurální infuzi fyziologického roztoku nebo epidurální injekci dextranu nebo fibrinového lepidla. I při optimální léčbě se však velikost subdurálního hygromu může zvětšovat . Subdurální hygromy se mohou vázat na membránu a mohou vytvářet masivní efekt na mozkové hemisféry vyžadující chirurgickou dekompresi, jako u našeho pacienta (obr. 1). Lumbální punkce za účelem intratekální terapie u těchto pacientů s masovým efektem na mozku může vést k fatální mozkové herniaci.
V tomto sdělení popisujeme vzácnou, ale potenciálně fatální komplikaci IT chemoterapie, na kterou by onkologové měli být upozorněni. Bohužel se zdá, že náš pacient byl v kompletní hematologické a molekulární remisi a jeho smrt byla iatrogenní, tedy komplikací léčby. Je třeba poznamenat, že IT chemoterapie není bez rizika. Intratekální chemoterapie by měla být odložena, pokud se objeví jakékoli neurologické příznaky nebo pokud se během lumbální punkce objeví jakýkoli znepokojivý nález, například nízký otevírací tlak nebo traumatický poklep, k němuž může dojít, protože spinální jehla je vysunuta mimo zkolabovaný subarachnoidální prostor. Bolest hlavy po lumbální punkci je potenciálním varovným příznakem, který byl hlášen několika pacienty před diagnózou hygromu, a pokud se vyskytne, měl by být pacient neprodleně vyšetřen se zvážením zobrazovacích vyšetření k vyloučení hygromu nebo krvácení.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nemají žádný konflikt zájmů, který by museli zveřejnit.
.