Abstract
Subduraalihygrooma on aivo-selkäydinnesteen kerääntyminen subduraaliseen tilaan, joka voi esiintyä sekundaarisesti trauman ja leikkauksen tai iatrogeenisten syiden, kuten lumbaalisen punktion, seurauksena. Lumbaalipunktiota käytetään yleisesti B-soluista akuuttia lymfaattista leukemiaa (B-ALL) sairastavien potilaiden intratekaaliseen kemoterapiaan, vaikka subduraalinen hygrooma on hyvin harvinainen komplikaatio. Esittelemme tapauksen, jossa B-ALL-potilaalla todettiin kuolemaan johtanut, refraktorinen subduraalihygrooma.
1. Johdanto
Subduraalihygrooma on harvinainen komplikaatio lannepunktion jälkeen. Subduraalinen hygrooma on aivo-selkäydinnesteen (CSF) kertyminen subduraalitilaan, joka voi johtua useista syistä. Subduraalihygromia esiintyy kaikissa ikäryhmissä. Subduraalihygrooma vaikuttaa kriittisissä ikäryhmissä alle 5-vuotiaiden ja yli 60-vuotiaiden ikäryhmissä, kun duraalitila on riittävän suuri nesteen kertymiselle . Demografia vaihtelee taustalla olevan etiologian mukaan: se voi johtua traumasta ja iatrogeenisista syistä, jotka liittyvät spontaaniin kallonsisäiseen hypotensioon tai idiopaattiseen. Potilaiden kliiniset oireet vaihtelevat oireettomista oireisiin, joihin liittyy päänsärkyä, psyykkisen tilan muutoksia, pahoinvointia ja oksentelua, fokaalisia neurologisia puutteita ja kouristuksia . Subduraalisten hygroomien patogeneesiä ei täysin tunneta. Yleisin selitys on araknoidaalikerroksen repeämä, joka muodostaa palloventtiilin aukon, joka mahdollistaa aivoselkäydinnesteen yksisuuntaisen kulun subduraalitilaan. On ehdotettu, että subduraalihygromat edustavat näkyviä subduraalisia effuusioita, joissa duraalinen rajasolukerros on irronnut ja neste on kerääntynyt . Intratekaalinen solunsalpaajahoito (IT) annetaan tekemällä lannepisto, ja sitä käytetään laajalti hematologisissa ja systeemisissä pahanlaatuisissa kasvaimissa joko ennaltaehkäisevissä tai terapeuttisissa tarkoituksissa. Esittelemme tapauksen, jossa molemminpuolinen subduraalinen hygrooma oli harvinainen komplikaatio intratekaalisen metotreksaatin antamisesta.
2. Tapauksen esittely
69-vuotias mies, jonka aikaisemmassa sairaushistoriassa oli äskettäin diagnosoitu Philadelphia-positiivinen B-soluinen akuutti lymfaattinen leukemia (B-ALL), sepelvaltimotauti, diabetes mellitus ja verenpainetauti, otettiin sairaalaan vakavan pahoinvoinnin ja oksentelun, yleistyneen heikkouden ja yhden päivän kestäneen päänsäryn vuoksi. Potilas oli kotiutunut sairaalasta kolme päivää aiemmin saatuaan induktiohoidon uuden B-ALL-diagnoosin vuoksi dasatinibilla, vinkristiinillä, deksametasonilla ja profylaktisella intratekaalisella metotreksaatilla. Potilas suoritti neljä sykliä 40 mg:n deksametasonia päivittäin (10 mg laskimoon 6 tunnin välein) kahden päivän ajan jokaisessa viikkosyklissä. B-ALL-diagnoosi oli tehty kuukautta ennen tätä sairaalahoitoa, kun potilaalla oli ollut vaikea pansytopenia. Perifeerisen veren virtaussytometriassa, joka lähetettiin alkuperäisen esittelyn yhteydessä, todettiin CD10, CD79a, CD34 ja terminaalinen deoksinukleotidyylitransferaasi (TdT) positiivisena ja myeloperoksidaasi (MPO), CD117 ja CD33 negatiivisena. Luuydinbiopsianäytteen fluoresenssi in situ -hybridisaatio osoitti BCR-ABL-translokaation ja RUNX1T1/8q:n, RUNX1/21q:n, MYC/8q:n ja kromosomin 5 voittoa. Nämä löydökset vastasivat B-ALL-diagnoosia. Hänen ikänsä ja liitännäissairauksiensa vuoksi hänen hoitonsa koostui dasatinibista, jota annettiin 140 milligrammaa (mg) suun kautta päivittäin, sekä kahdesta syklistä vinkristiiniä, neljästä syklistä deksametasonia, jota annettiin 40 mg päivässä, ja kolmesta syklistä profylaktista intratekaalista metotreksaattia. Muita vinkristiinijaksoja ei annettu sytopenian vuoksi. Intratekaalisen metotreksaatin antamisen aikana otetut CSF-sytologiset näytteet olivat negatiivisia ALL:n esiintymisen suhteen. Potilas sai täydellisen hematologisen ja molekulaarisen remission ensimmäisen hoitojakson jälkeen. Hänen oli määrä saada seuraava intratekaalinen metotreksaattikuuri sisäänottopäivänä, mutta hänet otettiin sairaalaan edellä mainittujen valitusten vuoksi. Muutaman edellisen viikon aikana hän oli valittanut yleistynyttä heikkoutta käsivarsissa ja jaloissa sekä kävelyn epävakautta ja tasapainohäiriöitä. Hän ilmoitti myös ajoittaisesta vasemmanpuoleisesta päänsärystä. Fyysisessä tutkimuksessa hän oli kuumeeton ja hänellä oli 4/5 voimaa kaikissa raajoissa, mutta hänellä ei ollut aivohermopuutoksia. Laboratoriotutkimus osoitti, että valkosolujen määrä oli 3 300 k/cmm, hemoglobiini 7,3 g/dl ja verihiutaleiden määrä 92 000 sekä hypokalemia. Häntä hoidettiin aluksi tukihoitona suonensisäisellä nesteytyksellä ja antiemeettisillä lääkkeillä. Myöhemmässä aivojen magneettikuvauksessa (MRI) havaittiin suuria kahdenvälisiä akselin ulkopuolisia nestekertymiä, jotka näyttivät olevan subduraalisia ja jotka viittaavat subduraalisiin hygromiin. Siihen liittyi myös massavaikutus, johon liittyi sulfaalinen tyhjeneminen ja noin 3 mm:n siirtymä keskiviivan oikealle puolelle (kuva 1). Potilas kiisti kaikki viimeaikaiset kaatumiset tai traumat. Viimeisin lumbaalipunktio oli tehty kuusi päivää ennen nykyistä esittelyä. Lumbaalipunktio tehtiin aseptisin varotoimin optimoitua tekniikkaa noudattaen nestevuodon välttämiseksi. Neurokirurgi suoritti sen jälkeen burr hole -leikkauksen, jossa subduraalinen neste poistettiin, ja sen jälkeen tehty pään tietokonetomografia osoitti, että subduraaliset nestekertymät olivat parantuneet (kuva 2). Postoperatiivisesti potilaan neurologinen tila vaihteli. Aivojen tietokonetomografia uusittiin leikkauksen jälkeisenä neljäntenä päivänä, koska potilaan puhe oli alkanut epäselvästi ja hänen uneliaisuutensa oli lisääntynyt, mutta se ei ollut muuttunut verrattuna äskettäiseen aivojen magneettikuvaukseen. Neurokirurgi asetti epiduraalisen verilaastarin, koska epäiltiin matalapaineista aivo-selkäydinnestevuotoa. Häntä ohjeistettiin myös asettamaan sänky Trendelenburgin asentoon siedettävällä tavalla. Aivojen uusintakuvaus paljasti, että molemminpuolinen nestekertymä oli lisääntynyt (kuva 3). Potilaan mentaatio ja motoriikka paranivat, ja myöhemmässä pään TT:ssä todettiin, että nestekertymä oli lievästi parantunut. Potilas kotiutettiin, ja hän tuli viikon kuluessa onkologian klinikalle, jossa hänen mielentilansa muuttui, sekavuus, levottomuus, alaraajojen heikkous ja tasapainohäiriöt pahenivat. Pään uusintatutkimuksessa todettiin toistuvia suurentuneita nestekertymiä (kuva 4). Neurokirurgia teki hänelle molemmin puolin porareikiä, joihin asennettiin subduraaliset tyhjennysporttijärjestelmät. Nestekertymät hävisivät ja uusiutuivat sairaalassa. Uusintakuvauksissa näkyi edelleen pysyviä massavaikutuksia, ja hänen neurologinen tilansa heikkeni edelleen. Potilaan omaiset päättivät, että hänet tulisi kotiuttaa saattohoitoon, ja hän kuoli sittemmin muutamaa päivää myöhemmin.
(a)
(b)
(a)
(b)
Akuutti lymfoblastileukemia aiheuttaa 20 % aikuisten leukemiatapauksista, ja sen ennuste on huomattavasti huonompi kuin lapsilla, sillä viiden vuoden kokonaiselossaololuvut ovat 30-40 % . Yli 55-60-vuotiailla aikuisilla selviytymistodennäköisyys laskee 20 prosenttiin kolmen vuoden kuluttua . Tavanomaisella intensiivisellä induktiosolunsalpaajahoidolla kuitenkin noin 85-90 % aikuispotilaista saavuttaa täydellisen remissiotuloksen. Akuuttia lymfoblastileukemiaa (ALL) sairastavilla potilailla on huomattava riski sairastua leptomeningeaaliseen sairauteen. Jos keskushermoston (CNS) ennaltaehkäisyä ei toteuteta, jopa 50-75 prosentille potilaista voi kehittyä CNS-sairaus, minkä vuoksi intratekaalinen (IT) metotreksaatti, johon on liitetty tai johon ei ole liitetty sytarabiinia lumbaaripunktion tai Ommaya-säiliön kautta, on vakiintunut osa induktiohoitoa .
Lumbaalipunktion (LP) kautta tapahtuvan subduraalihygroman mekanismia ei ole vakiintuneesti selvitetty, mutta sen oletetaan sisältävän lannerangan kautta tapahtuvan CSF-vuodon, johon liittyy CSF:n paineen aleneminen, mikä johtaa aivojen siirtymiseen alaspäin CSF:n kerääntyessä aivojen kuperien sisäisiin duraalikerroksiin . Kahdenväliset subduraalihygromat profylaktisen IT-metotreksaatin jälkeen ovat hyvin harvinainen komplikaatio, josta on raportoitu kirjallisuudessa vain satunnaisesti . Tutkimuksessa, joka koski potilaita, joilla oli subduraalihygromia hematopoieettisen kantasolusiirron jälkeen, todettiin, että potilailla oli suurentunut riski saada subduraalihygromia, jos heille oli annettu lannepuudutus, joko IT-sytostaattihoidon kanssa tai ilman sitä . Oireisen subduraalihygroman riski LP:n jälkeen on arviolta vain 1-2 % . Koska potilaallamme ei ollut näyttöä aivoverenkierron paineen alenemisen aiemmasta rakenteellisesta tai traumaattisesta etiologiasta, sytostaattihoidon IT-hoito oli todennäköisesti hygroman muodostumisen syynä. DASISION-tutkimuksessa myelosuppressiota raportoitiin yleisesti tyrosiinikinaasin estäjähoidon (TKI) yhteydessä. Dasatinibin tiedetään aiheuttavan vakavia ja kuolemaan johtavia verenvuotoja verihiutaleiden toimintahäiriön vuoksi, ja vakavan verenvuodon esiintyvyyttä on raportoitu muutamilla potilailla, useimmiten liittyen vaikeaan trombosytopeniaan .
Patel ym. raportoivat lisääntyneestä keskushermostoperäisen verenvuodon riskistä tyrosiinikinaasi-inhibiittorihoidon (TKI-hoito) yhteydessä sen verihiutaleiden toimintaan kohdistuvan vaikutuksen vuoksi . Vaikka hygromat ja verenvuodot ovat erilaisia kliinisiä kokonaisuuksia, hienovaraiset prohemorragiset muutokset voivat suosia jatkuvaa aivokalvoverenvuotoa.
Subduraalihygrooman alkuhoitoon kuuluu konservatiivisia toimenpiteitä, kuten vuodelepoa yhdistettynä nestelisäykseen, kipulääkkeisiin ja jopa kofeiiniin. Epiduraalinen verilaastari (EBP) on tarkoitettu, jos konservatiivinen hoito on tehotonta, kuten potilaallamme . Muita hoitovaihtoehtoja ovat verihiutaleiden verensiirtoparametrien nostaminen yli 50 000-75 000 μl, jatkuva epiduraalinen suolaliuosinfuusio tai dekstraanin tai fibriiniliiman epiduraalinen injektio. Vaikka hoito olisi optimaalista, subduraalihygroman koko voi kuitenkin kasvaa . Subduraalihygromat voivat muuttua kalvosidonnaisiksi ja aiheuttaa massavaikutuksen aivopuoliskoihin, mikä edellyttää kirurgista dekompressiota, kuten potilaallamme (kuva 1). Lumbaalipunktio intratekaalista hoitoa varten näillä potilailla, joilla on aivojen massavaikutus, voi johtaa kuolemaan johtavaan aivotyrään.
Tässä raportissa kuvaamme harvinaisen, mutta mahdollisesti kuolemaan johtavan IT-sytostaattihoidon komplikaation, josta syöpälääkäreiden tulisi olla tietoisia. Valitettavasti potilaallamme näytti olevan täydellinen hematologinen ja molekulaarinen remissio, ja hänen kuolemansa oli iatrogeeninen, hoidon aiheuttama komplikaatio. On huomattava, että IT-sytostaattihoito ei ole riskitöntä. Intratekaalista solunsalpaajahoitoa on lykättävä, jos ilmenee neurologisia oireita tai jos lumbaalipunktion aikana havaitaan huolestuttavia löydöksiä, kuten matalia avautumispaineita tai traumaattinen napautus, joka voi tapahtua, koska selkäydinneula on edennyt luhistuneen subaraknoidaalitilan ulkopuolelle. Päänsärky lumbaalipunktion jälkeen on mahdollinen varoitusmerkki, josta vain harvat potilaat ovat raportoineet ennen hygroman diagnoosia, ja jos näin tapahtuu, potilas on arvioitava viipymättä ja harkittava kuvantamista hygroman tai verenvuodon poissulkemiseksi.
Erityisintressien ristiriidat
Tekijät ilmoittavat, että heillä ei ole eturistiriitoja, joita he voisivat julkistaa.