Cardiovascular Reflexes
Den første evaluering af normal autonom kontrol af det kardiovaskulære system er den posturale respons på blodtryk og pulsfrekvens. Patienten skal ligge på ryggen i mindst 2 minutter, før blodtryk og pulsfrekvens registreres. Blodtrykket skal registreres med 2 minutters intervaller efter at have stået op i 8 til 10 minutter, eller indtil der opstår symptomer. Patienterne skal observeres omhyggeligt under denne øvelse for at undgå hypotension med synkope til følge. Der skal være assistance til rådighed for at forhindre, at patienten kommer til skade ved at falde. Hvis der opstår synkope, skal patienten straks anbringes i en stilling med hovedet nedad og benene hævet for at genoprette den cerebrale perfusion.
Forandringer i hjertefrekvensen kan registreres ved hjælp af en kontinuerlig rytmestrimmel på et konventionelt elektrokardiogram, der er taget i 30 sekunder før og 60 sekunder efter at patienten har stået op. Hos normale personer er den refleksive acceleration af hjertefrekvensen maksimal ca. 15 sekunder efter at de har stået op og aftager til en næsten supin frekvens ca. 30 sekunder efter at de har stået op. Hvis hjertefrekvensen ikke stiger ved udvikling af symptomatisk ortostatisk hypotension, er det tegn på autonom dysfunktion.
Valsalva-manøvren er en almindeligt anvendt metode til vurdering af normal eller forstyrret autonom kontrol af blodtryk og hjertefrekvens. Testen kræver, at man opretholder en tvungen udånding mod modstand i mindst 7 og optimalt i 15 sekunder. Den fysiologiske reaktion på Valsalva-manøvren er blevet inddelt i fire faser. I den første fase stiger blodtrykket en smule på grund af det øgede intrathorakale tryk. Efterhånden som den tvungne udånding fortsættes, falder det gennemsnitlige arterielle tryk og pulstrykket. I den anden fase begynder hjertefrekvensen at stige. Tredje fase begynder med ophør af den tvungne ekspiration og består af et yderligere fald i blodtrykket som følge af et pludseligt fald i det intrathorakale tryk, og stigningen i hjertefrekvensen fortsætter eller kan accelerere endnu mere. Fjerde fase er forbundet med øget hjertemængde, “overshoot”-hypertension og endelig en refleksbradykardi. Ved autonom dysfunktion falder blodtrykket gradvist, så længe det er muligt at opretholde den tvungne udånding, og hjertefrekvensen ikke stiger. I den fjerde fase er der ingen “overshoot” af blodtrykket, men kun en gradvis genoprettelse af blodtrykket før Valsalva, og der forekommer ingen refleksbradykardi.
Vandringer i blodtryk og pulsfrekvens under Valsalva-manøvren sker i løbet af få sekunder og kan kun registreres nøjagtigt med et intraarterielt registreringsapparat. Ved at gentage manøvren flere gange efter 3- til 5-minutters hvileintervaller er det dog normalt muligt at dokumentere forekomsten af blodtryksoverskridelsen i fase 4 med et konventionelt sphygmomanometer. På samme måde giver en kontinuerlig elektrokardiogramrytmstrimmel under flere Valsalva-manøvrer, afbrudt af hvileintervaller, mulighed for at observere og måle ændringer i hjertefrekvensen, som ikke ville kunne registreres ved radial palpation eller apikal auskultation. Der kan opnås lige så pålidelige resultater med patienten i siddende eller liggende stilling.
En subtil, men vigtig indikation af autonom dysfunktion er fraværet af respirationsassocieret sinusarytmi. Der optages en kontinuerlig konventionel elektrokardiogramrytmstrimmel, mens patienten instrueres til at trække vejret langsomt og dybt med en hastighed på 6 vejrtrækninger pr. minut. Pulsen stiger normalt med inspirationen og falder med udåndingen, og ved en respirationsfrekvens på 6 pr. minut er forskellen mellem den hurtigste og langsomste puls normalt mere end 15 slag pr. minut. Forskelle på 10 slag pr. minut eller mindre observeres ved autonom dysfunktion.
Der kan udføres yderligere test af kardiovaskulær respons ved sengeafsnittet for at vurdere autonom integritet. Induktion af mental stress i form af et mentalt aritmetisk problem giver ofte en lille (mindre end 10 mm Hg) stigning i det systoliske blodtryk. På samme måde medfører nedsænkning af en ekstremitet (fod eller hånd) i isvand i 1-3 minutter en stigning i det systoliske blodtryk i den ikke-nedsænkede ekstremitet. Problemet med begge disse test er, at normale personer måske ikke reagerer med et øget systolisk tryk, så manglende reaktion er ikke nødvendigvis ensbetydende med en autonom dysfunktion. Endelig kan det autonome systems integritet vurderes ved hjælp af et hånddynamometer, som er et apparat, der måler kraften i håndgrebet. Testen kræver, at patienten skal opretholde 30 % af den maksimale håndgrebskraft i 3 til 4 minutter. Manøvren medfører en stigning i det systoliske blodtryk hos normale personer.