I modsætning til hvad mange tror, findes aforismen “først må du ikke skade” eller “primum nil nocere” faktisk ikke i den hippokratiske ed eller i det hippokratiske korpus (Hippokrates skrev på græsk, ikke latin). Faktisk menes sætningen at være opfundet af den engelske læge og forfatter Thomas Sydenham (1624-1689), ifølge en bog af Thomas Inman: Foundation for a New Theory and Practice of Medicine (1860). Sydenham blev berømt i slutningen af det 17. århundrede og var kendt som den engelske Hippokrates.
Dry Needling-terapeuter har ligesom alle andre sundhedsprofessionelle overtaget vores forgængeres etablerede diktum om at undgå ethvert indgreb, der sandsynligvis kan forårsage skade, men gør vi nok for at sikre, at vi opnår de højest mulige sikkerhedsstandarder?
Er det muligt at tilbyde vores patienter en invasiv terapeutisk løsning uden risiko for skade og give Dry Needling-terapeuterne sikkerhed? Sikkerheden på, at de aldrig vil blive bragt i en situation, der bringer deres ret til at udøve deres virksomhed i fare på grund af en uønsket hændelse efter en patientbehandling.
For at besvare spørgsmålet om, hvorvidt Dry Needling er farligt eller ej, må vi først spørge, hvad der gør en behandling farlig. Ingen behandling bør vel være farlig? Der er helt sikkert behandlingstilgange, der indebærer større risiko for skade, men en farlig behandling forudsætter dårlig uddannelse, forkert klinisk ræsonnement, utilstrækkelig viden, utilstrækkelig praksis og/eller patientvalg. Alle disse overvejelser falder tilbage på behandlerens ansvar og ikke på selve behandlingens iboende karakter.
Det er let at give terapeuten skylden, når det går galt
Det er imidlertid meget let at give behandlere skylden for bivirkninger efter en behandling; det er en indlysende reaktion at give den person, der har ydet behandlingen, skylden.
Denne tilgang med det lette mål er uretfærdig og forsimplet. Det er som at bebrejde skolebarnet, der ikke opfylder forældrenes og lærernes forventninger til deres sidste årsprøver, hvem er det egentlig, der har skylden?
Som enhver terapeutisk intervention, uanset om den undervises på bachelor- eller kandidatniveau, skal ethvert spørgsmål om risiko, sikkerhed og fare for skade starte med standarden af den indledende træning og uddannelse.
Over alt er den vigtigste faktor, der bestemmer værdien af et Dry Needling-kursus, en sikkerhedskultur i den undervisende organisation. Alt, hvad der præsenteres, skal have sikkerhed som den altoverskyggende overvejelse før gennemførelsen.
Uddannelse er hvor og hvordan vi lærer enhver færdighed, uanset om vi lærer en sport eller en ny behandlingsteknik, er processen den samme. Proces er nøgleordet her, enhver færdighed, der udføres perfekt, følger en proces eller et system, en defineret rækkefølge af begivenheder med et formål og mål, der er designet til at nå et bestemt mål.
I tilfælde af en terapeutisk intervention som Dry Needling er målet at løse et problem, problemet kan være smerte eller bevægelsesbegrænsning, og ofte en kombination af begge dele.
Dry Needling-uddannelse er som de fleste andre former for efteruddannelse. Den omfatter studiet af vigtig teoretisk viden samt udøvelse af manuelle needlingfærdigheder. Dette undervisningsformat er en ret standardiseret proces.
Strukturen af et Dry Needling-kursus skal indeholde visse komponenter, der gør det sikkert for de deltagere, der deltager i uddannelsen, og for de patienter eller klienter, der efterfølgende behandles.
Dry Needling-undervisere må ikke svigte deres kursister
Dry Needling-undervisere svigter deres kursister, når de ikke formår at mindske risikoen. Risiko er iboende i enhver behandlingsintervention; uanset om det er risikoen for en hudirritation efter påføring af sportstape eller faktisk en iatrogen pneumothorax efter en Dry Needling-behandling. Disse bivirkninger befinder sig i forskellige ender af skalaen, men har én ting til fælles, nemlig at man ikke formår at styre og begrænse risikoen.
Problemet med at undlade at begrænse risikoen, når det drejer sig om Dry Needling, er, at konsekvenserne er meget større end ved ikke-invasive teknikker.
Dry Needling er meget forskellig fra enhver anden kvalificeret terapeutisk intervention, der undervises i manuelle terapeuter, det er en invasiv teknik, der kræver en stærk forudgående forståelse af overflade og klinisk anatomi.
Det er i modsætning til ikke-invasive behandlinger, hvor terapeuten har den luksus, at han/hun måske sikkert kan anvende sine manuelle færdigheder på et område, en region eller en gruppe af muskulære spændinger eller ledbegrænsninger. Dry Needling er ikke kun anderledes med hensyn til den præcision, hvormed den anvendes, men også med hensyn til den måde, behandlingen registreres på.
I stedet for at behandle underarmens ekstensoroverflade med bløde vævsteknikker, der har til formål at reducere muskelspændingen i håndleddet og fingrenes ekstensorer, skal en Dry Needling-terapeut vide præcis, hvilke muskler, og i hvilken muskel de indsatte nålen.
Dertil kommer, at de også skal kende placeringen af vigtige strukturer, der ligger i stien for needling-teknikken. Ved at kende disse oplysninger kan Dry Needling-terapeuten nu være i stand til nøjagtigt at registrere flere vigtige referencer om deres behandling, herunder navnet på den muskel, de behandlede, det sted i denne muskel, hvor nålen blev indført, nåledybden, nålens målestok og længde samt det terapeutiske resultat.
Disse vigtige oplysninger giver terapeuten tillid til, at deres behandling blev nøjagtigt registreret, og giver dem et referencepunkt i tilfælde af bivirkninger eller hændelser. Den anden vigtige fordel ved en så præcis notatskrivning er, at man derefter er i stand til at ændre sin behandling i forhold til patientens reaktion, baseret på en detaljeret forståelse af deres tidligere behandling.
Dry Needling er ikke bare endnu et efteruddannelseskursus
Terapeuter, der deltager i et Dry Needling-kursus for allerførste gang, bør være opmærksomme på, at tingene nu vil ændre sig. Så snart de har afsluttet deres uddannelse med succes, vil ikke blot deres anatomiske viden blive genopfrisket, men den vil fremover stå i centrum for deres kliniske ræsonnementer og patientbehandling som Dry Needling-terapeuter.
I disse dage er der så mange måder at genopfriske og gennemgå den anatomiske viden, der er nødvendig for sikker Dry Needling-praksis, uanset om vi ser videoer, læser bøger, downloader en app eller deltager i kurser. Det problem, vi har, er ikke tilgængeligheden eller adgangen til indholdet, selv om begge disse faktorer er vigtige, men det, der er vigtigt, er budbringeren. En lærers evne til først at forklare behovet for at lære den nødvendige viden eller problemet og derefter tilbyde en løsning baseret på sikre træningsmetoder med passende kontrolforanstaltninger kan ikke understreges nok.
Træningsprocessen skal være baseret på en sund argumentation snarere end på dogmer. Alle undervisere i Dry Needling bør respektere det faktum, at de underviser deres jævnaldrende, som er voksne elever, og som ikke længere går i skole. Voksne lærer på forskellige måder, men de lærer hurtigere og beholder mere information, når læreren er i stand til at forklare en grund bag hver instruktion eller krævet færdighedserhvervelse.
Ræsonnementet bag den måde, vi gør tingene på på et givet kursus, skal være gennemsigtigt og åbent for kontrol af de terapeuter, der deltager i et kursus, og akkrediterende organer.
Systemer og processer er vigtige fundamenter for enhver færdighed. Hvis underviserne ikke underviser i de trin, der udgør systemerne og processerne, og endnu vigtigere i ræsonnementet bag dem, sker der fejl, og systemet bryder sammen, fordi der ikke er nogen proces. Uheldige hændelser opstår som regel, når en terapeut er forvirret af stress, de er sent på den, de har for travlt, de er trætte og selvfølgelig dårlig kommunikation. Risikoen for at blive påvirket af disse variabler er stærkt forøget, når den indledende uddannelse er dårligt leveret. Risikoen minimeres, hvis en terapeut uddannes ved hjælp af systemer og processer, der er bygget på en sikkerhedskultur.
Disse sikkerhedssystemer og -processer skaber en række trampoliner, der er designet til at fange dig, hvis du falder, jo flere fejl du begår, jo flere metaforiske trampoliner har du brug for for at redde dig fra at ramme jorden. Denne strategi anvendes i næsten alle former for uddannelse, ikke kun inden for sundheds- og lægeuddannelser, men også i luftfartsindustrien, de væbnede styrker og byggebranchen. Trampolinerne er indbygget i redundanser, der reducerer risikoen. Kun ved at spørge, hvad nu hvis, kan vi vide, hvilke redundanser der skal bygges og hvordan.
Et Dry Needling-kursus, der bekymrer sig om sikkerhedsstandarderne for dem, der investerer deres tid og penge i deres uddannelse, er et kursus, der har stillet disse spørgsmål til sig selv og derefter bygget en sikker undervisningsproces, der beskytter den lærende.
Gambling med sikkerhed virker aldrig
En sikkerhedskultur starter med den allerførste interaktion mellem kursist og underviser, dette opbygger tillid og tryghed, som vokser med praksis og erfaring.
Sammenligning mellem Dry Needling-kurser er ikke let for udøvere, der ønsker at studere Dry Needling. Meget ofte er beslutningen om at begynde at uddanne sig hos en uddannelsesudbyder baseret på kursets pris og antallet af optjente efteruddannelsespoint eller -timer.
Mens disse uden tvivl er vigtige overvejelser, er vi som uddannelsesudbydere nødt til at uddanne vores demografi om, hvilke faktorer der er værd at tage lige så meget, hvis ikke mere hensyn til, når vi vælger en uddannelsesudbyder inden for Dry Needling.
En af disse andre faktorer er den måde, hvorpå der undervises i højrisikomæssige muskelnålebehandlingsteknikker. Efter at have præsenteret over 400 Dry Needling-kurser i de sidste 5 år og hjulpet over 4.500 behandlere med at nå deres mål om at blive Dry Needling-terapeuter; er den vigtigste tilbagemelding denne: “
Alle højrisikomuskler bør undervises med et forhold på 1:1 mellem elev og underviser. Denne undervisningsstrategi har en række fordele, herunder læring fra andre i klassen, gentagen observation af teknikken, opbygning af en muskelhukommelse og opbygning af et bibliotek af visuelle og proprioceptive signaler.
Nødvendig viden versus MUST know viden
Hvert kursus, uanset om det handler om Dry Needling, træningsordination, Pilates eller et kursus, du har taget i skolen, indeholder Nødvendig viden og MUST know viden.
Dry Needling-studerende bør fokusere på MUST know-oplysningerne, især når det drejer sig om muskler, der har vigtige forsigtighedspunkter som f.eks. pleurae, arterier, nerver og maveindhold.
Ingen forvirrer en ny studerende til en disciplin mere end farven grå. Grå er en trussel mod sikkerhed og overholdelse.
Akupunktør er en beskyttet titel i henhold til den nationale lov (1), men loven forhindrer ikke brugen af eller akupunkturbegreber eller -praksis. Kun praktiserende læger, der er registreret hos Chinese Medicine Board of Australia, må bruge titlen. Der er potentielt alvorlige økonomiske sanktioner for at “holde sig væk” og vildlede patienter.
Don’t muddy the waters
Loven beskytter med rette akupunktører, som man kunne forvente, men desværre har den også tilladt brugen af akupunkturtermer, nomenklatur og endda brugen af akupunkturvalg at snige sig ind i sproget i Dry Needling-kurser. Loven er ikke gået langt nok for at beskytte selve akupunkturen.
Denne situation skaber forvirring og bidrager ikke til at etablere Dry Needling som en særskilt behandlingsintervention, der adskiller sig fra akupunktur. Den har også trivialiseret de rige og komplekse principper for behandling og diagnose, som akupunktører bruger år på at udvikle og forstå.
Som kommende Dry Needling-terapeuter bør de søge kurser, der bruger sproget om myofasciel smerte og videnskabelig forskning til at beskrive deres kursusindhold, snarere end den traditionelle kinesiske lægevidenskabs sprog.
Termer som lokale trækningsresponser, hyperirritable knuder, lærte bånd, henvisningsmønstre, pistoning og den integrerede hypotese om triggerpunktsdannelse er alle vigtige termer og definitioner, der er i overensstemmelse med en moderne forståelse af Dry Needling.
Du kan spørge, hvorfor man ikke bruger disse termer i betragtning af de rigelige beviser for overlapning af triggerpunkts placering og akupunkturpunkter i litteraturen. Svaret på det er endnu en gang sikkerhed og compliance.
Hvis en terapeut deltager i et kursus og bliver undervist i at nåle triggerpunkter i adductor pollicis, men også bliver undervist i, at nåling af dette “punkt” kan kaldes LI 4 eller He Gu, hvad skal terapeuten så skrive i sine noter for at registrere sin behandling?
Hvis de skriver, at de behandlede LI 4, eller endnu værre, at de noterer, at de gjorde dette for at behandle en hovedpine i et forsøg på en kvasi-akupunkturdiagnose og -behandling, bør der rejses spørgsmål om overholdelse og sikkerhed.
Den mudrede vanding fortsætter selv inden for de professionelle retningslinjer for manuel terapeuters Dry Needling-behandling. Disse rådgivende publikationer undlader at skelne mellem to helt adskilte discipliner, og det resulterende budskab bliver uigennemsigtigt og truer sikkerheden.
Hvis man sammenligner de krav, vi er forpligtet til at opfylde med hensyn til at opretholde vores førstehjælpscertifikat, med kravene til genopfriskning for Dry Needling-terapeuter, er det tydeligt at se, at der er en sprække i systemet.
Sandsynligheden for at skulle udføre HLR på en af dine patienter er meget lille, men den evne og viden, der er nødvendig for at redde deres liv, kan ikke tages for givet. Vi bør være klar til at yde førstehjælp som sundhedspersonale eller medlemmer af offentligheden, og derfor er forpligtelsen til at holde sig ajour vigtig og berettiget.
Sandsynligheden for, at en Dry Needling-terapeut skader en patient, rapporteres at være ret lille. I en undersøgelse af Brady et al (2013) deltog 39 fysioterapeuter, og der blev rapporteret 1463 (19,18 %) milde bivirkninger i 7629 behandlinger med dry needling af triggerpunkter. Der blev ikke rapporteret nogen væsentlige bivirkninger, hvilket giver en anslået øvre risikorate for væsentlige bivirkninger på mindre end eller lig med (≤) 0,04 %. (2)
Pneumothorax efter usikker Dry Needling er en mere almindelig uønsket hændelse, end man tror
En alvorlig uønsket hændelse i forbindelse med Dry Needling-behandling omfatter en iatrogen traumatisk pneumothorax. På overfladen virker disse tal ganske betryggende. Problemet er, at resultaterne, som med al forskning, skal tages i sammenhæng.
I undersøgelsen (2) blev 183 fysioterapeuter inviteret til at deltage. Af disse meldte 51 sig frivilligt til at deltage, og 39 deltog faktisk.
Det andet spørgsmål er et spørgsmål, som vil påvirke al forskning i risikoen for bivirkninger som følge af dry needling-behandling. Mange alvorlige bivirkninger, herunder pneumothorax, bliver ikke rapporteret og mangler i alle litteraturgennemgange.
Pneumothorax som følge af Dry Needling forekommer, men det kan helt undgås sammen med alle de andre alvorlige bivirkninger med den rigtige uddannelse fra det rigtige kursus.
Så for at besvare det oprindelige spørgsmål; er Dry Needling farligt, bestemt IKKE!
Ingen, hvis den indledende træning er i orden med hensyn til sikkerhed, proces, checks og balancer. Der er intet nyt i denne tilgang, den har stået sin prøve.
Hvilke egenskaber skal du kigge efter i et Dry Needling-kursus?
Lad os se på, hvad der kendetegner en pålidelig uddannelsesudbyder, der underviser i sikre Dry Needling-teknikker…
- Viser de en sikkerhedskultur i den måde, de strukturerer og præsenterer deres kurser på?
- Hvilke systemer og processer er der indbygget for at garantere deltagernes og deres patienters/klienters sikkerhed?
- Er udbyderen en person, der har gennemført et Dry Needling-kursus, ligesom du skal til at deltage i, eller en person, der har undervisningserfaring og en Dry Needling-certificering?
- Hvordan undervises der i dry needling til højrisikomuskulære triggerpunkter?
- Hvilke muskler er dækket på introduktionskurset? Er der en gradvist stigende grad af udfordring og en langsom introduktion af udfordrende muskler, når man bevæger sig fra introduktions- til avanceret niveau i uddannelsen?
- Hvilke støttemekanismer er der til rådighed for at hjælpe udøvere før og efter deres Dry Needling-kursus?
- Hvilke akkrediterende organer har anbefalet et Dry Needling-kursus?
- Og vi husker at have aflagt den hippokratiske ed eller ej, er irrelevant. Det, der er relevant, er, at vi skal spørge os selv, om det, jeg har lært, eller det, jeg gerne vil lære, er baseret på det højeste sikkerhedsniveau med henblik på at håndtere & mindske risikoen?
Kun ved at stille dette spørgsmål kan vi undgå skade og potentiale for uønskede hændelser.
1. Brug af en beskyttet titel, f.eks. “akupunktør”, i henhold til den nationale lov. http://www.chinesemedicineboard.gov.au/Codes-Guidelines/Position-statements/using-a-protected-title.aspx
2. Uønskede hændelser efter triggerpoint dry needling: en prospektiv undersøgelse blandt autoriserede fysioterapeuter. Brady S, McEvoy J, Dommerholt J, Doody C. J Man Manip Ther. 2014 Aug; 22(3): 134-40. doi: 10.1179/2042618613Y.0000000044.
Af – Dr. Wayne W Mahmoud
(Osteopat & Akupunktør)
M.App Sci (Akupunktur)
Certified Myofascial Trigger Point Therapist (USA)
Direktør – CPD Health Courses