I motsats till vad många tror förekommer inte aforismen ”först gör ingen skada” eller ”primum nil nocere” i den hippokratiska eden eller den hippokratiska skriften (Hippokrates skrev på grekiska, inte på latin). Enligt en bok av Thomas Inman tros frasen ha myntats av den engelske läkaren och författaren Thomas Sydenham (1624-1689): Foundation for a New Theory and Practice of Medicine (1860). Sydenham blev berömd i slutet av 1600-talet och var känd som den engelske Hippokrates.
Torrnålningsterapeuter har liksom all hälso- och sjukvårdspersonal tagit till sig våra föregångares etablerade diktum och undviker alla ingrepp som sannolikt skulle kunna orsaka skada, men gör vi tillräckligt för att se till att vi uppnår högsta möjliga säkerhetsstandard?
Är det möjligt att erbjuda våra patienter en invasiv terapeutisk lösning utan risk för skada, och att ge säkerhet åt torrnålningsterapeuterna? Vissheten om att de aldrig kommer att hamna i en situation som äventyrar deras rätt att utöva yrket på grund av en negativ händelse efter en patientbehandling.
För att besvara frågan om Dry Needling är farligt eller inte måste vi först fråga oss vad som gör en behandling farlig. Ingen behandling borde väl vara farlig? Det finns säkert behandlingsmetoder som medför större risk för skada, men en farlig behandling innebär dålig utbildning, felaktigt kliniskt resonemang, otillräcklig kunskap, otillräcklig praktik och/eller patientval. Alla dessa överväganden faller tillbaka på terapeutens ansvar och inte på själva behandlingens inneboende natur.
Det är lätt att skylla på terapeuten när saker och ting går fel
Det är dock mycket lätt att skylla på behandlare för negativa reaktioner efter behandling; det är en självklar reaktion att skylla på den person som gav behandlingen.
Detta tillvägagångssätt som går ut på att ta lätt på mål är orättvist och förenklat. Det är som att skylla på skolbarnet som misslyckas med att uppfylla föräldrarnas och lärarnas förväntningar i sina slutprov, vem är det egentligen som bär skulden?
Som alla terapeutiska ingrepp, oavsett om de lärs ut på grundnivå eller på forskarnivå, måste varje fråga om risk, säkerhet och risk för skada börja med standarden på den inledande utbildningen och utbildningen.
Ovanför allt är den viktigaste faktorn som bestämmer värdet av en Dry Needling-kurs en säkerhetskultur inom den undervisande organisationen. Allt som presenteras måste ha säkerheten som det överordnade övervägandet innan det genomförs.
Utbildning är var och hur vi lär oss någon färdighet, oavsett om vi lär oss en sport eller en ny behandlingsteknik är processen densamma. Process är nyckelordet här, varje färdighet som utförs perfekt följer en process eller ett system, en definierad ordning av händelser med ett syfte och mål, utformad för att uppnå ett visst mål.
I fallet med ett terapeutiskt ingrepp som Dry Needling är målet att lösa ett problem, problemet kan vara smärta eller rörelseinskränkningar, och ofta en kombination av båda.
Try Needling-utbildning är som de flesta andra utbildningar för fortlöpande professionell utveckling. Den innefattar studier av viktig teoretisk kunskap samt övning av manuella needlingfärdigheter. Detta undervisningsformat är en ganska standardiserad process.
Strukturen på en Dry Needling-kurs måste innehålla vissa komponenter som gör den säker, för de deltagare som deltar i utbildningen och för de patienter eller klienter som därefter behandlas.
Dry Needling-utbildare får inte svika sina elever
Dry Needling-utbildare sviker sina elever när de misslyckas med att minska riskerna. Risker är inneboende i alla behandlingsåtgärder, oavsett om det är risken för hudirritation efter applicering av sporttejp eller faktiskt en iatrogen pneumothorax efter en Dry Needling-behandling. Dessa biverkningar befinner sig i olika ändar av skalan men har en sak gemensamt, nämligen ett misslyckande med att hantera och minska risken.
Problemet med att misslyckas med att minska risken när det gäller Dry Needling är att konsekvenserna är mycket större än vid icke-invasiva tekniker.
Dry Needling skiljer sig mycket från alla andra kvalificerade terapeutiska ingrepp som lärs ut till manuella terapeuter, det är en invasiv teknik som kräver en stark förkunskap om ytlig och klinisk anatomi.
Det skiljer sig från icke-invasiva behandlingar, där terapeuten har lyxen att kanske på ett säkert sätt tillämpa sina manuella färdigheter på ett område, en region eller en grupp av muskulära spänningar eller ledbegränsningar. Dry Needling skiljer sig inte bara åt när det gäller precisionen med vilken den tillämpas, utan också när det gäller det sätt på vilket behandlingen registreras.
Istället för att behandla underarmens utsträckta yta med mjukvävnadstekniker som syftar till att minska muskelspänningen i handledens och fingrarnas utsträckta muskler måste en terapeut som utför Dry Needling veta exakt vilka muskler, och i vilken muskel han eller hon förde in nålen.
Det är dessutom nödvändigt att han eller hon känner till var viktiga strukturer ligger som ligger i vägen för nålningstekniken. Genom att känna till denna information kan Dry Needling-terapeuten nu noggrant registrera flera viktiga referenser om sin behandling, bland annat namnet på den muskel de behandlade, platsen i den muskeln där nålen fördes in, nåldjupet, nålens storlek och längd samt det terapeutiska resultatet.
Denna viktiga information ger terapeuten förtroende för att behandlingen registrerades korrekt och ger dem en referenspunkt i händelse av biverkningar eller händelser. Den andra viktiga fördelen med en sådan exakt anteckning är att man sedan kan modifiera sin behandling beroende på patientens reaktion, baserat på en detaljerad förståelse av deras tidigare behandling.
Dry Needling är inte bara ännu en kurs på forskarnivå
Terapeuter som deltar i en Dry Needling-kurs för allra första gången bör vara medvetna om att saker och ting nu kommer att förändras, så snart de framgångsrikt avslutat sin utbildning kommer inte bara deras anatomiska kunskaper att fräschas upp, utan de kommer att stå i centrum för deras kliniska resonemang och patienthantering från och med nu som Dry Needling-terapeuter.
Här i dag finns det så många sätt att uppdatera och se över den anatomiska kunskap som krävs för säker Dry Needling-utövning, oavsett om vi tittar på videor, läser böcker, laddar ner en app eller deltar i kurser. Problemet som vi har är inte tillgängligheten eller tillgången till innehållet, även om båda dessa faktorer är viktiga, det viktiga är budbäraren. En lärares förmåga att först förklara behovet av att lära sig den nödvändiga kunskapen, eller problemet, och sedan erbjuda en lösning som bygger på säkra träningsmetoder med adekvata kontroller kan inte nog betonas.
Träningsprocessen måste bygga på sunda resonemang snarare än på dogmer. Alla utbildare inom Dry Needling bör respektera det faktum att de undervisar sina kamrater som är vuxna inlärare och inte går i skolan längre. Vuxna lär sig på olika sätt, men de lär sig snabbare och behåller mer information när läraren kan förklara skälet bakom varje instruktion eller varje krävda färdighet.
Redogörelsen bakom det sätt på vilket vi gör saker och ting på en viss kurs måste vara transparent och öppen för granskning av de terapeuter som deltar i kursen och av ackrediteringsorganen.
System och processer är viktiga grunder för alla färdigheter. Om utbildare inte lär ut de steg som utgör systemen och processerna, och ännu viktigare resonemanget bakom dem, sker misstag, systemet går sönder, eftersom det inte finns någon process. Olyckliga händelser inträffar vanligtvis när en terapeut är förvirrad av stress, de är försenade, de är för upptagna, de är trötta och naturligtvis dålig kommunikation. Risken för att drabbas av dessa variabler ökar kraftigt när den inledande utbildningen är dåligt genomförd. Risken minimeras om en terapeut utbildas med hjälp av system och processer som bygger på en säkerhetskultur.
Dessa säkerhetssystem och processer skapar en rad trampoliner som är utformade för att fånga upp dig om du faller, ju fler misstag du gör, desto fler metaforiska trampoliner behöver du för att rädda dig från att slå i marken. Denna strategi används i nästan alla typer av utbildning, inte bara inom hälso- och sjukvårdsutbildningen utan även inom flygindustrin, de väpnade styrkorna och byggbranschen. Trampolinerna är byggda i redundanser som minskar risken. Endast genom att ställa sig frågan vad som händer om kan vi veta vilka redundanser som ska byggas och hur.
En Dry Needling-kurs som bryr sig om säkerhetsnormerna för dem som investerar sin tid och sina pengar i sin utbildning är en kurs som har ställt dessa frågor till sig själv och sedan byggt upp en säker undervisningsprocess som skyddar eleven.
Spel med säkerheten fungerar aldrig
En säkerhetskultur börjar med det allra första samspelet mellan elev och utbildare, detta bygger förtroende och tillit som växer med övning och erfarenhet.
Det är inte lätt att jämföra kurser i Dry Needling för utövare som vill studera Dry Needling. Mycket ofta baseras beslutet att börja utbilda sig hos en utbildningsleverantör på kursens pris och antalet fortbildningspoäng eller timmar som erhålls.
Men även om detta utan tvekan är viktiga överväganden måste vi som utbildningsleverantörer utbilda vår demografi om vilka faktorer som är värda att ta lika stor, om inte större hänsyn till när man väljer utbildningsleverantör för Dry Needling.
En av dessa andra faktorer är det sätt på vilket högrisktekniker för muskelnålning lärs ut. Efter att ha presenterat över 400 kurser i Dry Needling under de senaste fem åren och hjälpt över 4 500 utövare att nå sitt mål att bli Dry Needling-terapeuter, är den viktigaste feedbacken denna: ”
Alla högriskmuskler bör undervisas i förhållandet 1:1 mellan elev och föreläsare. Denna undervisningsstrategi har ett antal fördelar, bland annat att man lär sig av andra i klassen, upprepar observationer av tekniken, bygger upp ett muskelminne och fyller ett bibliotek av visuella och proprioceptiva signaler.
Nödvändig kunskap kontra nödvändig kunskap
Alla kurser, oavsett om de handlar om Dry Needling, träningsrecept, Pilates eller en kurs som du gick i skolan, har information som är nödvändig att känna till och information som är nödvändig att känna till.
Dry Needling-studerande bör fokusera på MUST know-informationen, särskilt när det gäller muskler som har viktiga försiktighetspunkter som pleurae, artärer, nerver och bukinnehåll.
Inget förvirrar en ny studerande till en disciplin mer än färgen grå. Grått är ett hot mot säkerheten och efterlevnaden.
Ackupunktör är en skyddad titel enligt den nationella lagen (1), men lagen hindrar inte användningen av akupunkturtermer eller akupunkturmetoder. Endast utövare som är registrerade hos Chinese Medicine Board of Australia får använda titeln. Det finns potentiellt allvarliga ekonomiska påföljder för att ”hålla sig undan” och vilseleda patienter.
Don’t muddy the waters
Lagen skyddar med rätta akupunktörer, som man kan förvänta sig, men tyvärr har den också tillåtit användningen av akupunkturtermer, nomenklatur och till och med användningen av val av akupunkturpunkt att smyga sig in i språket i kurser i Dry Needling. Lagen har inte gått tillräckligt långt för att skydda själva akupunkturen.
Denna situation skapar förvirring och gör ingenting för att etablera Dry Needling som en separat behandlingsmetod, skild från akupunktur. Den har också trivialiserat de rika och komplexa principer för behandling och diagnostik som akupunktörer tar åratal på sig för att utveckla och förstå.
Villiga Dry Needling-terapeuter bör leta efter kurser som använder språket för myofascial smärta och vetenskaplig forskning för att beskriva kursinnehållet, snarare än den traditionella kinesiska medicinen.
Termer som lokala ryckreaktioner, hyperirritabla knölar, inlärda band, hänvisningsmönster, pistonering och den integrerade hypotesen om triggerpunktsbildning är alla viktiga termer och definitioner som är förenliga med en samtida förståelse av Dry Needling.
Du kanske frågar dig varför du inte använder dessa termer med tanke på de rikliga bevisen för överlappning av triggerpunkternas lokalisering och akupunkturpunkter i litteraturen. Svaret på det är återigen säkerhet och följsamhet.
Om en terapeut deltar i en kurs och får lära sig att nålsätta triggerpunkter i adductor pollicis men också får lära sig att nålning av denna ”punkt” kan kallas LI 4 eller He Gu, vad ska terapeuten då skriva i sina anteckningar för att registrera sin behandling?
Om de skriver att de behandlade LI 4, eller ännu värre om de antecknar att de gjorde detta för att behandla huvudvärk i ett försök till en kvasi-akupunkturdiagnos och -behandling, bör man ta upp frågor om följsamhet och säkerhet.
Det är fortfarande svårt att veta vad som gäller, till och med inom ramen för de yrkesmässiga riktlinjerna för manuell terapis behandling med Dry Needling. Dessa rådgivande publikationer misslyckas med att skilja mellan två helt skilda discipliner och det resulterande budskapet blir ogenomskinligt och hotar säkerheten.
Om man jämför de krav som vi är skyldiga att uppfylla när det gäller att upprätthålla vårt certifikat för första hjälpen med de krav på repetition som gäller för Dry Needling-terapeuter är det tydligt att se att det finns en spricka i systemet.
Sannolikheten för att behöva utföra hjärt- och lungräddning på en av dina patienter är mycket liten, men förmågan och kunskapen som krävs för att rädda deras liv kan inte tas för given. Vi bör vara beredda att tillämpa första hjälpen som hälso- och sjukvårdspersonal eller medlemmar av allmänheten, och därför är skyldigheten att hålla sig uppdaterad viktig och motiverad.
Sannolikheten för att en Dry Needling-terapeut ska skada en patient rapporteras vara ganska liten. I en studie av Brady et al (2013) deltog 39 fysioterapeuter och 1463 (19,18 %) milda biverkningar rapporterades vid 7629 behandlingar med torr nålning av triggerpunkter. Inga signifikanta biverkningar rapporterades vilket ger en uppskattad övre risknivå för signifikanta biverkningar på mindre än eller lika med (≤) 0,04 %. (2)
Pneumothorax efter osäker Dry Needling är en vanligare biverkning än du tror
En allvarlig biverkning relaterad till Dry Needling-behandling inkluderar en iatrogen traumatisk pneumothorax. Vid en första anblick verkar dessa siffror ganska betryggande. Problemet är att, som med all forskning, måste resultaten tas i sitt sammanhang.
I studien (2) bjöds 183 fysioterapeuter in att delta. Av dessa anmälde sig 51 frivilligt till deltagande och 39 deltog faktiskt.
Den andra frågan är en fråga som kommer att påverka all forskning om riskerna för biverkningar till följd av behandling med torra nålar. Många allvarliga biverkningar, däribland pneumothorax, rapporteras inte och saknas i alla litteraturöversikter.
Pneumothorax till följd av Dry Needling förekommer, men det kan helt undvikas tillsammans med alla andra allvarliga biverkningar med rätt utbildning från rätt kurs.
Så, för att besvara den ursprungliga frågan; Är Dry Needling farligt, absolut INTE!
Inte om den inledande utbildningen är helt korrekt när det gäller säkerhet, process, kontroller och balanser. Det finns inget nytt i detta tillvägagångssätt, det har stått sig i alla tider.
Vilka egenskaper bör du leta efter i en Dry Needling-kurs?
Låt oss titta på vad som kännetecknar en pålitlig utbildningsleverantör som lär ut säkra Dry Needling-tekniker…
- Uppvisar de en säkerhetskultur i hur de strukturerar och presenterar sina kurser?
- Vilka system och processer är inbyggda för att garantera deltagarnas och deras patienters/klienters säkerhet?
- Är utbildningsanordnaren någon som har genomfört en Dry Needling-kurs precis som du är på väg att gå, eller någon som har erfarenhet av att undervisa och har en Dry Needling-certifiering?
- Hur lärs dry needling till högriskmuskulaturens triggerpunkter ut?
- Vilka muskler behandlas i introduktionskursen? Finns det en gradvis ökande grad av utmaning och en långsam introduktion av utmanande muskler när man går från introduktions- till avancerad utbildningsnivå?
- Vilka stödmekanismer finns på plats för att hjälpa utövare före och efter deras Dry Needling-kurs?
- Vilka ackrediteringsorgan har rekommenderat en Dry Needling-kurs?
- Om vi minns att vi avlade den hippokratiska eden eller inte, är irrelevant. Det som är relevant är att vi måste fråga oss själva, är det jag har lärt mig eller det jag skulle vilja lära mig baserat på högsta säkerhetsnivå för att hantera & minska risken?
Endast genom att ställa den här frågan kan vi undvika skada och risken för negativa händelser.
1. Användning av en skyddad titel, till exempel ”akupunktör”, enligt den nationella lagen. http://www.chinesemedicineboard.gov.au/Codes-Guidelines/Position-statements/using-a-protected-title.aspx
2. Biverkningar efter torr nålning av triggerpunkter: en prospektiv undersökning av legitimerade sjukgymnaster. Brady S, McEvoy J, Dommerholt J, Doody C. J Man Manip Ther. 2014 Aug; 22(3): 134-40. doi: 10.1179/2042618613Y.0000000044.
Vid – Dr Wayne W Mahmoud
(Osteopat & Akupunktör)
M.App Sci (Akupunktur)
Certifierad myofasciell triggerpunktsterapeut (USA)
Direktör – CPD Health Courses