Free Press

Affordable Care Act’s (ACA) fremtid er fortsat usikker, da lovens forfatningsmæssighed endnu en gang vil blive behandlet af den amerikanske højesteret i sagen California v. Texas1 (kendt som Texas v. U.S. i de lavere domstole). Den mundtlige forhandling er planlagt til tirsdag den 10. november 2020. Denne igangværende retssag udfordrer ACA’s bestemmelse om minimumsdækning (kendt som det individuelle mandat) og rejser spørgsmål om hele lovens overlevelse. Det individuelle mandat fastsætter, at de fleste mennesker skal opretholde et minimumsniveau af sygesikringsdækning; de, der ikke gør det, skal betale en økonomisk sanktion (kendt som “shared responsibility payment”) til IRS. Det individuelle mandat blev bekræftet som en forfatningsmæssig udøvelse af Kongressens beskatningsbeføjelser af et flertal på fem medlemmer af Højesteret i NFIB v. Sebelius i 2012.

I Tax Cuts and Jobs Act (TCJA) fra 2017 fastsatte Kongressen betalingen for det fælles ansvar til nul dollars fra den 1. januar 2019, hvilket førte til den nuværende retssag. I december 2019 bekræftede U.S. Court of Appeals for 5th Circuit rettens afgørelse om, at det individuelle mandat ikke længere er forfatningsmæssigt, fordi den tilhørende økonomiske sanktion ikke længere “producerer i det mindste nogle indtægter” for den føderale regering.2 Men i stedet for at afgøre, om resten af ACA skal annulleres, sendte 5th Circuit sagen tilbage til rettens domstol med henblik på yderligere analyse. Højesteret har imidlertid nu indvilliget i at behandle sagen.

AcA forbliver i kraft, mens retssagen verserer. Hvis hele eller det meste af loven i sidste ende bliver annulleret, vil det imidlertid få komplekse og vidtrækkende konsekvenser for landets sundhedssystem og berøre næsten alle på en eller anden måde. En lang række af ACA-bestemmelserne kan blive fjernet, herunder beskyttelse af personer med allerede eksisterende lidelser, tilskud til at gøre individuelle sundhedsforsikringer mere overkommelige, udvidet adgang til Medicaid, dækning af unge voksne op til 26 år under deres forældres forsikringer, dækning af forebyggende pleje uden patienters omkostningsdeling, lukning af doughnut hole under Medicare’s medicinydelse og en række skatteforhøjelser til finansiering af disse initiativer.

Denne issue brief besvarer centrale spørgsmål om retssagen, mens vi venter på en afgørelse fra Højesteret om ACA’s overlevelse.

1. Hvem anfægter ACA?

En gruppe på 20 stater, anført af Texas, sagsøgte den føderale regering i februar 2018 og søgte at få hele ACA annulleret (de “statslige sagsøgere”).3 Disse stater er repræsenteret af 18 republikanske statsadvokater og 2 republikanske guvernører. Efter demokratiske sejre ved midtvejsvalget i 2018 trak to af disse stater, Wisconsin og Maine, sig ud af sagen i begyndelsen af 2019, hvilket efterlader 18 stater, der udfordrer ACA i appel (figur 1).4

To enkeltpersoner sluttede sig til retssagen i første instans i april 2018 som sagsøgere, der udfordrer ACA.5 Disse sagsøgere er selvstændige bosiddende i Texas, som hævder, at det individuelle mandat kræver, at de køber en sundhedsforsikring, som de ellers ikke ville købe, selv om der ikke er nogen straf, hvis de undlader at købe dækning.

2. Hvad er forbundsregeringens holdning i sagen, og hvordan har den ændret sig over tid?

Igennem hele retssagen har forbundsregeringen ikke forsvaret forfatningsmæssigheden af ACA’s individuelle mandat. I stedet er forbundsregeringen enig med staten og de individuelle sagsøgere i, at det individuelle mandat ikke længere er forfatningsmæssigt i henhold til Kongressens beskatningsbeføjelse som følge af TCJA-bestemmelsen, der satte den finansielle sanktion til nul.6 Det er usædvanligt, at forbundsregeringen indtager en holdning, der ikke søger at opretholde en føderal lov.

I modsætning til sagsøgere argumenterede forbundsregeringen i første instans, at kun ACA’s beskyttelse af personer med allerede eksisterende betingelser, herunder garanteret udstedelse og community rating, skulle slås ned sammen med det individuelle mandat. Den føderale regering indtog den holdning, at disse bestemmelser ikke kan fungere effektivt uden det individuelle mandat, men at resten af ACA bør have lov til at overleve.

Nærmere bestemt ændrede den føderale regering sin holdning, mens sagen var under appel i 5th Circuit (figur 2). For det første foretog forbundsregeringen det, som 5th Circuit kaldte en “betydelig ændring i retssagspositionen “7 ved at beslutte at støtte rettens afgørelse om, at det individuelle mandat er uadskilleligt fra hele ACA.8 Denne ændring kom efter, at forbundsregeringen havde appelleret og anmodet 5th Circuit om at revidere rettens afgørelse. Dernæst fremførte den føderale regering nye argumenter om omfanget af den erstatning, som retten burde give, og hævdede, at den føderale regering kun burde pålægges at håndhæve de ACA-bestemmelser, der skader sagsøgerne. For eksempel identificerede forbundsregeringen “adskillige straffelove, der anvendes til at retsforfølge personer, der svigter vores sundhedssystem”, som er en del af ACA, og som den mener bør overleve.9 Forbundsregeringen argumenterede også for første gang i 5th Circuit, at et forbud mod håndhævelse af ACA kun bør gælde i de klagende stater.10

Forbundsregeringen beder Højesteret om at forbyde den at håndhæve kun de ACA-bestemmelser, der findes at skade de enkelte klagere. Selv om forbundsregeringen hævder, at hele ACA bør erklæres ugyldig (fordi det individuelle mandat ikke længere er forfatningsmæssigt og ikke kan adskilles fra resten af loven), ønsker forbundsregeringen ikke, at Domstolen nødvendigvis skal forhindre den i stadig at håndhæve dele af loven. I stedet søger den føderale regering et mere begrænset retsmiddel: den hævder, at “retshjælpen kun bør omfatte håndhævelsen af de ACA-bestemmelser, der skader de enkelte sagsøgere. “11 Den føderale regering har ikke klart identificeret, hvilke specifikke ACA-bestemmelser der falder ind under denne kategori, og den anmoder Højesteret om at sende sagen tilbage til de lavere retsinstanser for at afgøre dette spørgsmål.12

3. Hvem forsvarer ACA?

Der var 17 andre stater, anført af Californien, som af retten i første instans fik tilladelse til at intervenere i sagen og forsvare ACA (de “statslige intervenerende sagsøgere”). Efterfølgende tillod 5th Circuit fire stater mere at intervenere i sagen under appelsagen, hvilket bragte det samlede antal stater, der forsvarede ACA i sagen, op på 21.13 Desuden indgav seks stater et amicus brief i Højesteret til støtte for ACA (figur 1).

5th Circuit tillod også det amerikanske Repræsentanternes Hus at intervenere i sagen for at forsvare ACA under appelsagen.14 5th Circuit tog dog ikke stilling til, om Repræsentanternes Hus har søgsmålsret til at forfølge appellen.15 De statslige intervenienters og/eller Repræsentanternes Hus’ søgsmålsret er særlig vigtig i denne sag, da den føderale regering ikke forsvarer ACA (figur 3). I Højesteret bestrider parterne ikke Californiens evne til at forfølge en appel, og retten har ikke bedt om briefing om Californiens evne til at forfølge en appel (Californien og House indgav begge cert- andragender, der rejser de samme spørgsmål, og retten accepterede Californiens andragende).

4. Hvad besluttede den 5. kreds?

Den 5. kreds afsagde en 2:1-afgørelse, hvori den fandt det individuelle mandat forfatningsstridigt og sendte sagen tilbage til retssagen med henblik på yderligere analyse af, om resten af ACA kan overleve. Der er tre hovedspørgsmål i sagen: (A) om parterne har status til at påberåbe sig domstolens kompetence, (B) om ACA’s individuelle mandat, som ændret ved TCJA, er forfatningsmæssigt, og (C) hvis mandatet er forfatningsstridigt, om det kan adskilles fra resten af ACA, eller om andre bestemmelser i ACA på den anden side også skal erklæres ugyldige. Figur 4 illustrerer de juridiske spørgsmål og de potentielle udfald i sagen.

(A) Parterne har søgsmålsret til at føre sagen.

Den 5. kreds besluttede, at sagen udgjorde en levende kontrovers, som den skulle afgøre, på trods af den usædvanlige tilpasning af parternes holdninger. Selv om den føderale regering er “næsten fuldstændig enig i sagens realiteter” med sagsøgerne, har den også tilkendegivet, at den vil fortsætte med at håndhæve ACA, medmindre eller indtil en domstol udsteder en endelig kendelse, der ophæver loven16 . De indblandede sagsøgte i staten har ret til at appellere, fordi de vil blive skadet af tabet af føderale ACA-finansiering, såsom finansiering af Medicaid-udvidelsen og Medicaid Community First Choice-ordningen for ledsagende pleje, hvis rettens afgørelse stadfæstes17 .

Den 5. kreds besluttede, at både de individuelle og statslige sagsøgere har søgsmålsret til at udfordre ACA i retten. Standing sikrer, at føderale domstole afgør faktiske sager eller kontroverser, som det kræves i den amerikanske forfatning. Standing er afgørende for, at retten har kompetence til at afgøre en sag, og kan derfor ikke frafaldes. For at fastslå, at en part har søgsmålsret, skal vedkommende lide en skade, der er konkret og aktuel eller overhængende, som kan spores rimeligt til den anfægtede adfærd, og som sandsynligvis vil blive afhjulpet ved en positiv domstolsafgørelse. 5th Circuit var enig med retten i, at de individuelle sagsøgere har søgsmålskompetence, fordi de har brugt penge, som de ellers ikke ville have brugt til at købe en sygeforsikring uden det individuelle mandat.18 5th Circuit besluttede også, at de statslige sagsøgere har søgsmålskompetence, fordi de påføres omkostninger som følge af det individuelle mandat, fordi de skal kontrollere, hvilke statsansatte der har en minimumsdækning.19

Den dissens nåede til den modsatte konklusion og fandt, at hverken de individuelle eller de statslige sagsøgere har søgsmålskompetence til at anlægge sagen. Ifølge den dissens er enhver skade, som de individuelle sagsøgere måtte have lidt, “helt og holdent selvforskyldt”, fordi der “absolut intet” vil ske dem, hvis de ikke køber en forsikring for at opfylde det individuelle mandat, nu hvor straffen er fastsat til nul.20 Den dissens konkluderede også, at de statslige sagsøgere mangler søgsmålskompetence, fordi de ikke har fremlagt beviser, der viser, at “i det mindste nogle statslige ansatte har tilmeldt sig en arbejdsgiverstøttet sundhedsforsikring”, eller at “nogen har tilmeldt sig deres Medicaid-programmer udelukkende på grund af det uhåndhævelige dækningskrav. “21

(B) Det individuelle mandat er forfatningsstridigt, efter at TCJA satte den økonomiske sanktion til nul.

Den 5. kreds besluttede, at det individuelle mandat, som ændret ved TCJA, er forfatningsstridigt. Retten var enig med de statslige og individuelle sagsøgere og den føderale regerings påstand om, at kravet om at skabe nogle indtægter er “afgørende” for Højesterets tidligere afgørelse i NFIB, at det individuelle mandat kunne reddes som en gyldig udøvelse af Kongressens beføjelser til at beskatte22 . Uden denne funktion er mandatet en befaling om at købe sygeforsikring, hvilket, som Højesteret fastslog i NFIB, er en forfatningsstridig udøvelse af Kongressens beføjelse til at regulere den mellemstatslige handel.

Den dissens konkluderede, at det individuelle mandat fortsat er forfatningsmæssigt, fordi TCJA-ændringen er “en lov, der ikke gør noget. “23 Den dissens argumenterede, at TCJA ikke ændrede teksten til dækningskravet og derfor ikke ændrede det individuelle mandat til en obligatorisk befaling om at købe en forsikring. Kongressen “ændrede snarere parametrene” for valget om at købe forsikring fra at betale en skattebøde til “ingen konsekvenser overhovedet”.24

(C) Procesrettens analyse af, hvorvidt det individuelle mandat kan adskilles fra resten af ACA, var ufuldstændig.

Den 5. kreds sendte sagen tilbage til procesretten med henblik på en yderligere analyse af, hvilke ACA-bestemmelser der skal overleve uden det individuelle mandat. Procesretten fokuserede fejlagtigt på Kongressens hensigt i 2010, da den vedtog ACA, og burde i stedet have overvejet Kongressens hensigt, da den vedtog TCJA og fastsatte betalingen for fælles ansvar til nul i 2017.25 I den forbindelse burde procesretten “anvende en finere tandet kam . . og foretage en mere grundig undersøgelse af, hvilke bestemmelser i ACA Kongressen havde til hensigt at være ufravigelige fra det individuelle mandat. . anvende sit bedste skøn for at afgøre, hvordan ACA bedst kan opdeles i konstituerende grupper, segmenter eller bestemmelser, der skal analyseres. “26

Den 5. kreds pålagde også rettens domstol at overveje forbundsregeringens nye argument om, at en kendelse, der forbyder håndhævelse af ACA, kun bør omfatte bestemmelser, der skader sagsøgerne og kun gælder i de klagende stater. Procesretten kan overveje, om den føderale regering har fremsat dette argument rettidigt, og om Højesterets præcedens støtter en begrænsning af retsmidlet på denne måde.27

Den dissens kritiserede flertallets undladelse af at sende sagen tilbage til procesretten i stedet for at løse spørgsmålet om adskillelighed. Adskillelighed er et retsspørgsmål, som 5th Circuit kunne have løst uden at sende sagen tilbage til retten i første instans. Den dissens var enig med flertallet i, at analysen af adskillelighed bør se på kongressens hensigt, da den vedtog TCJA i 2017. Den dissens konkluderede imidlertid, at det forhold, at kongressen ændrede skattestraffen til nul, mens resten af ACA blev opretholdt, indikerer, at kongressen havde til hensigt, at alle de andre bestemmelser skulle forblive i kraft28

5. Hvad sker der ved Højesteret?

Højesteret har indvilliget i at gennemgå fire juridiske spørgsmål i sagen. For det første vil Domstolen overveje, om Texas og de enkelte sagsøgere har søgsmålskompetence til at anlægge retssagen for at anfægte det individuelle mandat. Hvis det er tilfældet, vil Domstolen afgøre, om TCJA gjorde det individuelle mandat forfatningsstridigt. Hvis mandatet er forfatningsstridigt, vil Domstolen afgøre, om resten af ACA kan overleve. Endelig vil Domstolen, hvis hele ACA erklæres ugyldig, afgøre, om hele loven skal være uigennemførlig i hele landet, eller om den kun skal være uigennemførlig i det omfang, bestemmelserne skader de enkelte sagsøgere.

Sagen vil blive behandlet ved Højesteret den 10. november 2020. Domstolen har afsat en time og tyve minutter til mundtlig argumentation, med 40 minutter til hver side. Californien vil argumentere i 30 minutter af den tid, der er afsat til de parter, der forsvarer ACA, mens de resterende 10 minutter vil blive argumenteret af Parlamentet. Den tid, der er afsat til de parter, der anfægter ACA, vil blive ligeligt fordelt mellem den føderale regering og Texas, med 20 minutter til hver. Retten afviste Ohio og Montanas anmodning om at deltage i den mundtlige forhandling som amici curiae til støtte for ingen af de to parter. Afgørelsen kan komme så sent som ved udgangen af valgperioden i juni 2021.

Udsigt fremadrettet

Hvis Højesteret finder, at det individuelle mandat er forfatningsstridigt og kun annullerer denne bestemmelse, vil det praktiske resultat være stort set det samme, som ACA eksisterer i dag, nemlig uden et mandat, der kan håndhæves. Hvis Højesteret indtager den holdning, som den føderale regering indtog under retssagen, og ugyldiggør det individuelle mandat samt beskyttelsen af personer med allerede eksisterende lidelser, vil den føderale finansiering af præmietilskud og Medicaid-udvidelsen blive opretholdt, og det vil være op til staterne at beslutte, om de vil genindføre forsikringsbeskyttelsen. Højesteret kunne også beslutte, at Texas og de enkelte sagsøgere ikke har ret til at anlægge retssagen, hvilket ville gøre det muligt for ACA, som den eksisterer i dag, at forblive i kraft.

De mest vidtrækkende konsekvenser, der påvirker næsten alle amerikanere på en eller anden måde, vil opstå, hvis Højesteret i sidste ende beslutter, at hele eller det meste af ACA skal omstødes, som den føderale regering nu hævder. Antallet af ikke-ældre personer, der ikke er forsikret, faldt med 18,6 millioner fra 2010 til 2018, da ACA trådte i kraft. ACA foretog betydelige ændringer på det individuelle forsikringsmarked, herunder krav om beskyttelse af personer med allerede eksisterende lidelser, oprettelse af forsikringsmarkedspladser og godkendelse af præmietilskud til personer med lave og beskedne indkomster. ACA har også foretaget andre gennemgribende ændringer i hele sundhedssystemet, herunder udvidelse af Medicaid-berettigelsen for voksne med lav indkomst, krav om dækning af forebyggende ydelser i private forsikringer, Medicare og Medicaid-udvidelse uden patienters omkostningsdeling, udfasning af Medicare-dækningshullet for receptpligtig medicin, reduktion af væksten i Medicare-betalinger til sundhedsudbydere og -forsikringsselskaber, etablering af nye nationale initiativer til fremme af folkesundhed, kvalitet i sundhedsvæsenet og reformer af leveringssystemet samt tilladelse til en række skatteforhøjelser for at finansiere disse ændringer. Alle disse bestemmelser kan blive omstødt, hvis hele eller størstedelen af ACA bliver underkendt af domstolene, og det ville være enormt kompliceret at adskille disse bestemmelser fra det overordnede sundhedssystem.

For nu er ACA fortsat i kraft. Retssagens oprindelige afgørelse om, at hele ACA skulle erklæres ugyldig, blev aldrig gennemført og blev tilsidesat af den 5. kreds. Derudover har Trump-administrationen tilkendegivet, at den har til hensigt at fortsætte med at håndhæve ACA, mens appelsagen verserer. Selv om Højesterets afgørelse i sagen kan komme så sent som i juni 2021, vil Højesterets beslutning om at behandle sagen nu, uden at vente på, at de lavere domstole har afsluttet deres behandling, minimere den tid, som ACA’s fremtid forbliver usikker.29 Hvis Højesteret ikke havde accepteret at behandle sagen nu, ville retssagen sandsynligvis være fortsat i flere år endnu, mens retssagsinstansen traf en ny afgørelse om adskillelighed, og denne afgørelse derefter blev gennemgået af 5th Circuit, inden den kom tilbage til Højesteret. Alligevel er den eneste sikkerhed for ACA i en overskuelig fremtid, 10 år efter at den blev vedtaget, at der fortsat er usikkerhed om dens endelige overlevelse.