Free Press

Men hr. Biden kan foretage ændringer på marginalerne. Han kan udvide ObamaCare ved at tilføje særlige tilmeldingsperioder, forbyde kortfristede sundhedsplaner, automatisere tilmeldingen for lavindkomstmodtagere i stater, der ikke har udvidet Medicaid, eller ved at gøre tilskuddene mere generøse. Republikanerne vil sandsynligvis fortsætte med at udfordre loven ved domstolene.

Modstand mod ObamaCare og et sundhedsvæsen med en enkelt betalersystem holdt republikanerne samlet, men uforberedte på at handle, da de kontrollerede Det Hvide Hus, Repræsentanternes Hus og Senatet i 2017. GOP ophævede den individuelle mandatbøde, sundhedsforsikringsskat, skat på medicinsk udstyr og Cadillac-skat, men Affordable Care Act forbliver stort set intakt. De konservative må nu bruge deres tid til at forberede sig, så de ikke bliver taget på sengen næste gang, de har magten. Overvej tre spørgsmål:

– Fortsætter de konservative med at kæmpe for en fuldstændig ophævelse af ObamaCare-udgifterne og -skatterne, eller accepterer de de nuværende udgifter som basislinje? Republikanerne har en historie med at sige, at de ønsker at ophæve ObamaCare, men bruge nogle af pengene på andre sundhedsplejeprioriteter og bruge resten på at balancere budgettet. Sens. Lindsey Graham og Bill Cassidy har foreslået at blokere lovens Medicaid-udgifter til delstaterne. Nogle republikanere har foreslået at omfordele ObamaCares subsidier til børser og Medicaid-finansiering til mere markedsvenlige refunderbare skattefradrag og højrisikopuljer.

Det er politisk set lettere at bruge pengene anderledes end at bruge dem mindre eller at forsøge at opveje nogle af udgifterne med besparelser andre steder i budgettet. Kongressens budgetkontor vil ikke score nok besparelser gennem forskellige initiativer vedrørende svig og spild til at finansiere de betydelige dækningstilskud, som mange republikanere ønsker at tilbyde vælgere, der er vant til ObamaCare. De konservative har derfor foreslået politikker som reform af retssager, besparelser på receptpligtig medicin, præmiestøtte i Medicare og Medicaid-besparelser gennem bloktilskud med langsommere vækstrater og fleksibilitet i delstaterne.

En stor og kontroversiel indtægtskilde ville være en reform af skattelovens udelukkelse af arbejdsgiverstøttede forsikringer. Mens præsident Obama forsøgte at indføre en punktafgift på 40 % på dyre arbejdsgiversygesikringsordninger – Cadillac-skatten – har nogle konservative foreslået at omdanne udelukkelsen til et fast fradrag. Fortalere hævder, at disse ændringer vil modvirke ineffektive udgifter til sundhedspleje og gøre lovgivningen mere retfærdig over for folk, der ikke får en forsikring gennem arbejdsgiverne. Fagforeninger ønsker at bevare udelukkelsen, fordi de tager æren for at forhandle generøse arbejdsgiverordninger. Nogle konservative er bekymrede for at destabilisere en søjle i det private sundhedssystem.

– Kæmper de konservative for ambitiøse mål eller forhandler de for gradvise gevinster? Republikanerne kunne skitsere, hvordan man kan revidere sundhedssystemet ud fra principper om patientens autonomi. De kunne tilbyde politikker til at udvide sundhedsopsparingskonti, skabe overførbar dækning for at tilskynde til faglig og geografisk mobilitet, tillade forsikringskonkurrence og -køb mellem stater, give universel, overkommelig katastrofedækning til overkommelige priser og reducere omfanget af offentlige programmer til fordel for privat dækning. Det er usandsynligt, at disse politikker vil blive vedtaget under hr. Biden, men GOP kan tilbyde vælgerne en kontrasterende vision.

De konservative kunne i stedet forsøge at finde fælles fodslag med hr. De kunne skrive politikker for at afskrække enkeltpersoner fra at droppe privat dækning til fordel for skatteyderstøttet dækning, udvide brugen af “værdibaserede” indkøb i offentlige programmer for at reducere omkostningerne og forbedre sundhedsresultaterne, reducere byrden af farmaceutiske forsknings- og udviklingsomkostninger, der betales af amerikanske patienter, udvide brugen af telesundhed, afslutte overraskelsesfakturering, fremme pris- og kvalitetsgennemskuelighed og gøre det lettere for patienterne at få adgang til og beskytte deres sundhedsdata.

Republikanerne kunne sigte mod at bevare det eksisterende private sundhedssystem ved at gøre fælles sag med demokrater, der er interesseret i at beskytte ObamaCare og modsætte sig Medicare for All og andre statsstyrede planer. En sådan alliance, der er født ud af hensigtsmæssighed, ville nyde stærk støtte fra lobbyister.

– Er de konservative mere interesseret i omkostningsbesparelser eller dækning? Obama markedsførte sin plan som en bøjning af omkostningskurven nedad, idet han vidste, at amerikanerne var mere interesseret i overkommelige priser, men gjorde derefter dækning til sit egentlige mål. Resultatet af denne lokkemad blev Medicaid-udvidelse og ACA-planer med høje selvrisikoeniveauer og spinkle netværk. Ignoreringen af det politiske krav om at reducere omkostningerne forårsagede den deraf følgende modreaktion og den langvarige kamp for at ophæve ObamaCare. De fleste amerikanere kunne lide deres læger og dækning, men følte, at de betalte for meget. Obama havde mere succes med at flytte omkostningerne over på skatteyderne end med at reducere omkostningerne.

Demokraterne angreb Republikanerne med succes på sundhedsområdet i 2018 og 2020 og vendte ObamaCare til et politisk positivt aspekt ved at fremhæve beskyttelsen af personer med allerede eksisterende lidelser. De vil gentage denne politiske playbook, indtil den holder op med at virke. Republikanerne, herunder præsident Trump, lovede gentagne gange, at de ville yde beskyttelse uden at tilbyde detaljer. Medierne vil måle republikanske planer i forhold til eksisterende dækningsniveauer.

Republikanerne må lære at vinde valg på sundhedsområdet og ikke blot undgå at tabe. De kan begynde med at finde ud af, hvad de støtter, og ikke kun hvad de er imod.

Jindal var guvernør i Louisiana, 2008-16, og kandidat til den republikanske præsidentkandidatur i 2016.