Abstrakt
Osmotisk demyeliniseringssyndrom (ODS) opstår efter hurtig overkorrektion af alvorlig kronisk hyponatriæmi, normalt hos personer med en prædisponering som f.eks. kronisk alkoholisme, underernæring eller leversygdom. Det er sjældent, at patienterne kommer sig fuldstændigt. Vi rapporterer et tilfælde af ODS som følge af overkorrektion af alvorlig hyponatriæmi med patognomoniske kliniske og radiologiske tegn, der giver en fuldstændig neurologisk bedring. Der diskuteres et detaljeret hændelsesforløb, en gennemgang af litteraturen og optimale og aggressive behandlingsstrategier. Der er en vis uenighed i litteraturen om prognosen for disse patienter. Vores mål her er at vise, at med aggressiv behandling og langvarig pleje er det muligt at opnå helbredelse hos disse patienter.
1. Introduktion
Osmotisk demyeliniseringssyndrom (ODS) også kendt som central pontin myelinolyse (CPM) blev først beskrevet af Adams et al. i 1958 hos alkoholikere og underernærede, som derefter udviklede spastisk quadriplegi, pseudobulbar palsy og varierende grader af encephalopati eller koma fra akut, ikke-inflammatorisk demyelinisering af pons . ODS opstår primært ved for hurtig korrektion af alvorlig hyponatriæmi (serumnatrium <120 mEq/L), der har været til stede i mere end to til tre dage . Størstedelen af ODS-tilfældene opstår, når de oprindelige natriumkoncentrationer er ≤105 mEq/L . Sterns et al. viste, at korrektion med >12 mEq/L i 24 timer eller >18 mEq/L i 48 timer var forbundet med postterapeutiske neurologiske komplikationer, når den oprindelige natriumkoncentration var ≤105 mEq/L .
Flere faktorer synes at øge modtageligheden for ODS, herunder alkoholisme, underernæring, leversygdom og hypokaliæmi og varigheden af hyponatriæmi . Undersøgelser på dyr har vist, at der ikke opstår hjerneskade, når hyponatriæmi af <1 dags varighed korrigeres hurtigt. Samme behandling resulterer imidlertid i fatal demyelinisering, hvis hyponatriæmi har varet i >2 dage .
De kliniske manifestationer af ODS er typisk forsinket i 2-6 dage efter hurtig overkorrektion af alvorlig hyponatriæmi . Symptomerne, der ofte er irreversible eller delvist reversible, omfatter dysartri, dysfagi, paraparese eller quadriparese, bevægelsesforstyrrelser, forvirring, desorientering, obtundation og koma . Svært ramte patienter kan blive “låst inde”; de er vågne, men er ude af stand til at bevæge sig eller kommunikere.
Behandlingen omfatter ofte en fornyet sænkning af natriumkoncentrationen og aggressiv understøttende behandling, som regel på intensivafdelingen. Døden er almindelig, som regel sekundær til associerede komplikationer (respiratorafhængighed, lungebetændelse, venetrombose, lungeemboli og muskelsvind) med genopretning, ofte delvis, efter flere måneder.
2. Case Presentation
En 54-årig mand med kronisk alkoholisme præsenterede sig med ændret mental status. Han havde ingen anden sygehistorie bortset fra adskillige præsentationer på skadestuerne for alkoholforgiftning/tilbagetrækningssymptomer. Han var ikke på nogen form for medicin. Ved præsentationen var hans vitale tegn inden for normale grænser. Hans Glasgow Coma Scale (GCS) var 15. Han var opmærksom, vågen, men desorienteret i forhold til tiden. Den fysiske undersøgelse var ikke afslørende. CT-scanning af hjernen var negativ for nogen akut patologi. Laboratorieundersøgelse afslørede et serumalkoholniveau på <10 mg/dL, og urintoksikologi var negativ.
Hans komplette metaboliske panel afslørede en serumnatriumkoncentration på 102 mEq/L, kalium 2.4 mEq/L, klorid 54 mEq/L, bicarbonat 38 mEq/L, blodurinstofnitrogen 8 mg/dL, kreatinin 0,62 mg/dL, magnesium 2,2 mg/dL, fosfor 2,3 mg/dL, albumin 3,6 g/dL, alkalisk fosfatase 116 U/L, aspartataminotransferase 117 U/L, alaninaminotransferase 122 U/L og bilirubin 0,9 mg/dL. Hans plasma osmolalitet var 212 mOsm/kg.
På skadestuen fik han to 1 liters boluser af 0,9 % saltvand intravenøst. Hans serumkalium blev genopfyldt med kaliumklorid 40 mEq intravenøst og 80 mEq oralt. Han blev derefter sat i intravenøs 0,9 % saltvandsinfusion med en hastighed på 100 mL/time. Serumnatriumkoncentrationerne og andre elektrolytter blev overvåget regelmæssigt (tabel 1). Hans serumnatriumkoncentration var 106 mEq/L efter 8 timer, men steg til 112 mEq/L efter 16 timer, hvorefter infusionshastigheden af 0,9 % saltvand blev nedsat til 60 ml/time. Patienten var forblevet ved baseline, og regelmæssig kost blev påbegyndt. Efter 24 timer var hans serumnatriumkoncentration nået op på 118 mEq/L. Der blev gjort forsøg på at sænke natriumkoncentrationen igen ved at starte 5 % dextrose i vand intravenøst med 200 mL/time. Natriumkoncentrationen svingede i intervallet 114-119 mEq/L i løbet af de næste 48 timer. Serumnatriumkoncentrationerne steg gradvist med 3-4 mEq/L pr. dag til 123-128 mEq/L fra dag 4-7, før der blev konstateret normale værdier på dag 12.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I de første 6 dage efter præsentationen forblev patienten vågen, opmærksom, orienteret mod person og sted. Derefter blev han imidlertid somnolent og ikke samarbejdsvillig ved fysisk undersøgelse, oplevede urininkontinens og udviklede i sidste ende ændringer i tale, øget tonus i de øvre ekstremiteter og paraplegi på 13. dagen af præsentationen. I løbet af denne periode kunne han heller ikke foretage en synkevurdering, hvilket krævede anlæggelse af nasogastrisk sonde (NGT). CT af hjernen uden kontrast blev gentaget, hvilket ikke viste nogen akut patologi. MRI af hjernen kunne ikke udføres i første omgang på grund af tekniske årsager. I løbet af de følgende dage mistede han evnen til at udtale ord, kunne kun svare ved at nikke og var i begyndelsen ikke i stand til at løfte sine øvre ekstremiteter, før han mistede evnen i de nedre ekstremiteter. MRI af hjernen, der blev udført i den tredje uge efter præsentationen, afslørede ændringer, der var patognomoniske for central pontin myelinolyse med undtagelse af periferien af pons, hvilket bekræftede den kliniske mistanke .
I løbet af de efterfølgende uger til måneder blev der fortsat aggressiv fysioterapi, taleterapi og ernæringsstøtte på den generelle neurologiske afdeling. En måned efter symptomdebut begyndte han gradvist at vise tegn på forbedring og var i begyndelsen kun i stand til at danne enkelte ord, derefter sætninger og derefter sætninger. Efter halvanden måned viste han en markant forbedring af tetraparese, bortset fra dysfagi, som han var afhængig af NGT-ernæring for. Modificeret bariumsugning afslørede tavs aspiration med væsker uden refleksiv reaktion på aspirationsbegivenheder, hvilket krævede anlæggelse af perkutan endoskopisk gastrisk (PEG) sonde 2 måneder efter præsentationen. Han fejlede gentagne synkevurderinger, og PEG-slangen forblev på plads i en periode på 80 dage, indtil han endelig var i stand til at tolerere oral pureret kost.
3. Diskussion
ODS er en sjælden neurologisk tilstand, der blev beskrevet af Adams et al. i 1950’erne. ODS ses oftest efter hurtig overkorrektion af serumnatrium hos patienter med svær kronisk hyponatriæmi (serumnatrium <120 mEq/L). Størstedelen af ODS-tilfældene forekommer med initiale serumnatriumkoncentrationer på <105 mEq/L. Alkoholisme, underernæring, leversygdom, hypoxi og hypokaliæmi prædisponerer disse patienter til at udvikle ODS. Hos vores patient var kronisk alkoholisme og underernæring sandsynligvis medvirkende faktorer.
Hyponatriæmi er defineret ved det relative overskud af vand i forhold til serumnatriumkoncentrationen. Hypotonisk hyponatriæmi påvirker hjernen ved at forårsage indtrængen af vand i hjernen, hvilket resulterer i cerebralt ødem . Men hjernens cellulære tilpasning genopretter hjernevolumenet ved i første omgang at forårsage tab af elektrolytter inden for få timer (“hurtig tilpasning”) og derefter i sidste ende normalisere hjernevolumenet gennem tab af organiske osmolytter over flere dage (“langsom tilpasning”) . I tilfælde af kronisk hyponatriæmi fører en hurtig korrektion af serumnatriumet til øget ekstracellulær tonicitet, væskeforskydning til det ekstracellulære rum og dehydrering af hjernecellerne på grund af den korte tilpasningstid . Da oligodendrocyten er mere modtagelig for denne type skade, fører det til degeneration og ødelæggelse af myelinet .
De kliniske manifestationer af ODS er typisk forsinket i 2-6 dage efter insulten . Som hos vores patient kan de første symptomer vise sig med nedsat bevidsthedsniveau, dysartri eller mutisme, og yderligere symptomer indtræder i løbet af de efterfølgende 1-2 uger, herunder quadriparese, nedsat følesans og koordineringsbesvær. I sin alvorligste form kan myelinolyse føre til koma, “locked-in”-syndrom og død.
MRI er ofte den foretrukne billeddannelse. Hos vores patient afslørede T2-vægtet MRI klassiske hyperintense eller områder med demyelinisering af pons, der er i overensstemmelse med ODS. Desværre kunne vi i første omgang ikke udføre MRI før tredje uge efter symptomdebut på grund af tekniske årsager. Vores mistanke var dog fortsat stor, og vi fortsatte med aggressive understøttende foranstaltninger i lyset af symptomerne. Forsinket billeddannelse er at foretrække for at bekræfte diagnosen, da konventionel billeddannelse (MRI og CT) halter efter de kliniske manifestationer i de første to uger .
Vores patients unikke præsentation gør dette tilfælde bemærkelsesværdigt med hensyn til detaljeret timing af begivenhederne. Efter de første patognomoniske symptomer, der blev beskrevet, viste han gradvist forbedring og i sidste ende en bemærkelsesværdig, fuldstændig helbredelse af tetraparese efter halvanden måned. På trods af markante forbedringer i motorik og tale var der fortsat dysfagi i næsten fire og en halv måned, og han var fortsat afhængig af NGT-ernæring og senere PEG-sondeernæring. Der blev dog foretaget gentagne synkevurderinger med jævne mellemrum på trods af flere mislykkede forsøg. Som Louis G et al. påviste i en kohorte af 36 patienter med ODS, der blev behandlet på intensivafdelingen, krævede 32 af patienterne mekanisk ventilation, 69 % overlevede, og 56 % af de overlevende havde kun minimale neurologiske følgevirkninger. Desuden var den indledende sværhedsgrad af sygdommen ikke en forudsigelse af den langsigtede prognose . Singh et al. foretog en grundig litteratursøgning ved hjælp af flere databaser for at identificere alle case serier af ODS-patienter offentliggjort fra 1959 til januar 2013. Der blev identificeret 2602 artikler omfattende 541 patienter med ODS, hvoraf 51,9 % havde gunstig helbredelse og død hos 24,8 % .
Derfor opfordrer vi uanset den indledende sværhedsgrad af symptomerne til aggressiv tidlig behandling, herunder daglig fysioterapi, taleterapi og optimal ernæringsstøtte, herunder tidlig anbringelse af PEG-sonde, i modsætning til at søge tidlige komfortforanstaltninger. De inkrementelle forbedringer i mentalisering og funktionsevne tager måneder, før de kan mærkes. Vi foreslår kraftigt, at lignende patienters behov skal plejes aggressivt, da fuldstændig helbredelse er mulig.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.