Free Press

Overblik

Myoklonisk epilepsi hos spædbørn er en sjælden selvbegrænsende idiopatisk generaliseret epilepsi, der typisk opstår mellem 6 måneder og 2 års alderen. Den er karakteriseret ved forekomsten af myokloniske anfald som den eneste type anfald (bortset fra simple feberkramper), der forekommer hos normale spædbørn, enten spontant eller induceret af uventede akustiske eller taktile stimuli (refleksvariant). Det langsigtede resultat er normalt gunstigt med forsvinden af anfaldene og normal kognitiv funktion. Rapporter om langvarig udvikling viser imidlertid, at ca. 20 % af patienterne får andre anfaldstyper, hovedsagelig i ungdomsårene, og at ca. 39 % har hovedsagelig let til alvorlig kognitiv svækkelse. Refleksvarianten af dette syndrom har en bedre prognose, idet næsten alle patienter bliver anfaldsfri inden for uger eller måneder efter debut, selv uden behandling. Syndromet bør adskilles fra andre epileptiske og ikke-epileptiske tilstande, der præsenteres med myokloniske ryk. Forfatteren præsenterer kliniske og EEG-manifestationer, epidemiologi, patofysiologi, differentialdiagnose og behandling af denne ret godartede tidligt indsættende idiopatiske myokloniske epilepsi med tidligt indsættende idiopatisk myoklonisk epilepsi.

Nøglepunkter

	– Myoklonisk epilepsi i spædbarnsalderen (tidligere kaldet “benign myoklonisk epilepsi i spædbarnsalderen”) omfatter 2 former: 1 med overvejende spontane anfald og 1 med overvejende refleksanfald fremkaldt af uventet akustisk og taktil stimulering. Spontane og refleksanfald kan forekomme hos det samme spædbarn.
	– Myoklonisk epilepsi i spædbarnsalderen er en tidlig form af muligvis genetisk idiopatisk generaliseret epilepsi.
	– Anfaldene er selvbegrænsende, lægemiddelresponsive og kan remittere uden behandling.
	– På trods af fuldstændig remission af anfald er det kognitive resultat på lang sigt unormalt hos ca. 30 % af patienterne, normalt i området let nedsat funktionsevne og sjældent alvorligt. Faktorerne for dette ugunstige resultat er fortsat ukendte.
	– Refleksvarianten er virkelig godartet, med tidlig ophør af anfald og normal neurokognitiv udvikling.

Historisk note og terminologi

Dravet og Bureau beskrev i 1981 “benign myoklonisk epilepsi i spædbarnsalderen” hos 7 normale børn med debut af myokloniske anfald i de første 3 leveår (Dravet og Bureau 1981). Syndromet blev defineret som omfattende udelukkende myokloniske anfald, bortset fra sjældne simple feberkramper, med god prognose med hensyn til respons på terapi og kognitive funktioner. Før dette blev tidlig benign myoklonisk epilepsi rapporteret hos 3 spædbørn i en undersøgelse af tidligt indsættende epilepsier (Dalla Bernardina et al 1978), men uden kendt opfølgning. I 1977 gav Jeavons navnet ”myoklonisk epilepsi i barndommen” til en lignende type syndrom, der begynder i 3-årsalderen (Jeavons 1977). Der er til dato blevet rapporteret ca. 200 tilfælde. Der er blevet sat spørgsmålstegn ved syndromets godartethed, hvilket har ført til en ændring af dets navn til ”myoklonisk epilepsi i barndommen” (Engel 2006; Zuberi og O’Regan 2006). “Idiopatisk myoklonisk epilepsi hos spædbørn” er blevet foreslået (Dravet og Vigevano 2008). ILAE’s kommission for klassifikation og terminologi foreslog oprindeligt at erstatte “idiopatisk” med “genetisk” (Berg et al 2010), men har for nylig anbefalet, at enten idiopatisk eller genetisk kan anvendes (Scheffer et al 2017).

Ricci og medarbejdere beskrev 6 normale spædbørn med refleksive myokloniske ryk fremkaldt af uventede (startle) auditive eller taktile stimuli (Ricci et al 1995). Anfaldsdebut var før 2-års alderen med hurtig remission efter 3 til 12 måneder. De foreslog, at dette udgør en ny “reflex myoklonisk epilepsi i barndommen”, som er et aldersafhængigt idiopatisk generaliseret epilepsi-syndrom med en tilsyneladende god prognose (Ricci et al. 1995). Til dato er omkring 80 tilfælde blevet beskrevet af andre forfattere (Verrotti et al 2013b). Det er omdiskuteret, om denne refleksform er en variant af myoklonisk epilepsi i barndommen eller et selvstændigt stimulusfølsomt syndrom.

I I ILAE’s forslag er myoklonisk epilepsi i barndommen, herunder refleksvarianten, klassificeret blandt neonatale/infantile epileptiske syndromer (Berg et al 2010). Følgende er en fuldstændig beskrivelse fra ILAE’s epilepsimanual (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 2014):

Overview. Dette epilepsi-syndrom er ualmindeligt. Myokloniske anfald er den eneste anfaldstype, der ses ved debut. Der kan også forekomme sjældne feberkrampeanfald. Myokloniske anfald kan blive aktiveret af fobisk stimulering hos en femtedel af patienterne, mens andre kan have myokloniske anfald, der udløses af pludselig støj eller berøring. Der kan være kognitive, adfærdsmæssige og motoriske vanskeligheder. Anfaldene er selvbegrænsende og ophører inden for 6 måneder til 5 år efter debut. Generaliserede krampeanfald kan sjældent ses i teenageårene.

Note. Selvbegrænsende henviser til anfald, der har en høj sandsynlighed for at gå spontant tilbage i en forudsigelig alder.

Klinisk kontekst. Dette syndrom er karakteriseret ved, at myokloniske anfald indtræder mellem 6 måneder og 2 år, og i nogle tilfælde er der rapporteret om tidligere (4 måneder) eller senere (2 til 4 år) indtræden. Myokloniske anfald kan hos nogle patienter fremkaldes af fotstimulering eller hos andre patienter af pludselig støj eller berøring. Der kan ses sjældne febrile anfald hos ca. 10 % af patienterne. Anfaldene aftager inden for 6 måneder til 5 år efter debut, men generaliserede kramper kan ses i teenageårene hos 10-20 % af patienterne. Patienter med lysfølsomhed kan have anfald, der er vanskeligere at kontrollere. Mænd har dobbelt så stor sandsynlighed for at blive ramt som kvinder. Antecedent og fødselshistorie er ualmindelig. Hovedstørrelse og neurologisk undersøgelse er normale. Der rapporteres om kognitive, motoriske og adfærdsmæssige vanskeligheder, især hvis anfaldene ikke er kontrollerede.

Mandatlige anfald. Der ses myokloniske anfald. Disse er hovedsageligt i hovedet (forårsager nikken), øjenæblerne (som ruller opad), de øvre ekstremiteter (forårsager, at armene slynger sig op og ud) og membranen (resulterer i vokalisering). Sjældent er de nedre lemmer påvirket, hvilket forårsager fald. Rykninger kan være enkeltstående eller kan forekomme i en serie og kan variere i sværhedsgrad. Reaktionssevnen er bevaret; den kan dog være nedsat, hvis der er klynger af ryk i en serie. Rykninger kan forekomme i alle tilstande (vågenhed, døsighed, langsom søvn og ved opvågnen).

Patienterne kan have:

	– Simple feberkramper (ses hos 10%, sjældent)
	– Generaliserede krampeanfald (ses hos 10% til 20% af patienterne i teenageårene, sjældent)
	– Tidligt indsættende fraværsanfald er blevet rapporteret hos op til 20% af patienter med myoklonisk epilepsi i spædbarnsalderen.
	– Udvikling til juvenil myoklonisk epilepsi kan forekomme.
	– Udvikling til lægemiddelresistent epilepsi er blevet rapporteret i case reports.
	– Der er rapporteret om udvikling til myoklonisk-astatisk epilepsi i caserapporter.

Udelukkende. Andre anfaldstyper er ekskluderende.

EEG Baggrund. Baggrunds-EEG er normal.

Interiktal EEG. Det interiktal EEG er normalt.

Aktivering. Søvn kan aktivere EEG’et, og generaliserede spike-and-wave og polyspike-and-wave kan forekomme, med eller uden ledsagende myokloniske ryk klinisk set. En femtedel af patienterne har lysfølsomhed, med myokloniske ryk fremskyndet af fysisk stimulering. Hos 10 % af patienterne kan myokloniske ryk aktiveres af pludselig støj eller berøring i enten vågen tilstand eller i søvn.

Iktal EEG. Myokloniske ryk er forbundet med generaliserede spike-and-wave- eller polyspike-and-wave-udladninger.

Billeddannelse. Neuroimaging er normal.

Genetik. Arvemønsteret er ukendt, men er sandsynligvis genetisk.

Familiehistorie med anfald/epilepsi. En familiehistorie med feberkramper eller epilepsi ses hos en tredjedel af patienterne.

Differentialdiagnose.

	– Dravet syndrom: Myokloniske anfald er hyppige, men forekommer typisk i det andet leveår og er forudgået af en periode med modtagelighed for feberkramper.
	– Hypognogiske ryk
	– Hyperekplexi
	– Godartet myoklonus i den tidlige barndom eller godartede spasmer i barndommen